換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請材料

PAGE換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請材料阜新市XXX大藥房年月日關于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請阜新市食品藥品監(jiān)督管理局：藥房《藥品經(jīng)營許可證》有效期于年月日屆滿，第一次GSP認證時間年月日。我藥房需要繼續(xù)經(jīng)營，現(xiàn)按照有關規(guī)定提交換證材料，申請換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》。藥房（公章）年月日藥房換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》材料目錄序號材料名稱頁數(shù)1《藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表》1-42《藥品經(jīng)營許可證》正、副本復印件；5-63《GSP認證證書》復印件74《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件85企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人的身份證、學歷證書、職稱證書、個人簡歷復印件6從業(yè)人員花名冊復印件7經(jīng)營場所平面示意圖、地理位置圖8法定代表人（企業(yè)負責人）自我保證聲明9質(zhì)量負責人在崗自我承諾書10簽訂藥品委托配送供貨協(xié)議或供銷合同復印件受理編號：藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表申請企業(yè)（蓋章）：辦公電話：傳真電話：郵政編碼：聯(lián)系人：填表說明1、受理編號由市局填寫；2、內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改；3、此表以及其他申報材料1式2份，應統(tǒng)一使用A4紙打印或復印，標明目錄、頁碼并裝訂成冊.企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)類型□非法人企業(yè)□法人企業(yè)□非法人分支機構許可證號碼企業(yè)性質(zhì)□個體工商戶□有限責任公司□其他：GSP證書編號經(jīng)營范圍□中藥飲片□中成藥□化學藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品倉庫地址法定代表人技術職稱學歷企業(yè)負責人技術職稱學歷質(zhì)量負責人技術職稱學歷倉儲及營業(yè)情況（㎡）倉儲總面積(㎡)常溫庫(㎡)陰涼庫(㎡)冷藏柜（L）營業(yè)場所(㎡)人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收人員總數(shù)藥學技術人員數(shù)主任、副主任（中）藥師執(zhí)業(yè)（中）藥師主管(中)藥師(中)藥師從業(yè)藥師藥士其它10312設施設備情況經(jīng)營場所設施設備計算機（臺）□房屋吊頂□地面平整□玻璃門窗□其他：□空調(diào)臺□溫濕度計臺□冷藏柜臺□加濕器臺□排氣扇臺□便民柜臺組□墊板㎡□避光窗簾㎡□待驗區(qū)□滅火器臺□粘鼠板（夾）個配備總量1臺軟件名稱實現(xiàn)計算機管理的環(huán)節(jié)：購進記錄□入庫驗收□銷售記錄□出庫復核□其他：換證部門審批意見窗口初審意見年月日審核意見年月日分管局長審批意見年月日核定許可登記事項內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍□中成藥□化學藥制劑□抗生素□生化藥品□生物制品□中藥飲片許可證編號許可證流水號許可證有效期自：年月日至年月日GSP認證證書復印件《營業(yè)執(zhí)照》副本復印件企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人的身份證、學歷證書、職稱證書、個人簡歷復印件藥品零售企業(yè)從業(yè)人員花名冊姓名性別年齡家庭住址職務（崗位）學歷專業(yè)職稱或資格體檢情況從事崗位年限備注

說明：1、請在職務（崗位）或在備注中說明如下崗位的人員任職情況：企業(yè)負責人、質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構負責人或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理員、采購員、驗收員、養(yǎng)護員、保管員、處方審核人員。2、職稱或資格里填寫依法取得的藥學職稱（如主管藥師、中藥師）或執(zhí)業(yè)資格（如執(zhí)業(yè)藥師、從業(yè)藥師）或職業(yè)資格證書。3、體檢情況注明合格或不合格或未體檢。4、本表填寫應真實、完整。

北 東經(jīng)營場所平面示意圖北 東經(jīng)營場所地理位置圖企業(yè)負責人自我保證聲明王二小作為藥房的企業(yè)負責人，無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請《藥品經(jīng)營許可證》。將嚴格按《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，承擔提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的責任及所引起的一切后果。企業(yè)負責人簽名：年月日質(zhì)量負責人在崗自我承諾書張二小作為藥房的質(zhì)量負責人，無《藥品管理法》第76條、83條規(guī)定的情形。嚴格按《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動，保證能夠在職在崗，履行自己的崗位職責，不在其它單位兼職。如與事實不符，承擔提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得《藥品經(jīng)營許可證》的責任及引起的一切后果。特此承諾。