IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則課件

IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則血液病/惡性腫瘤患者IFI的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第三次修訂）貴州省人民醫(yī)院郭鵬翔2010年7月貴陽IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則第一章節(jié)IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診IFI2臨床診斷IFI與擬診IFIIFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則相關(guān)組織存在損害，在針吸或活檢取得的組織中檢獲菌絲或球形體；或通常無菌而臨檢或放檢支持存在感染部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本，培養(yǎng)呈陽性從非粘膜組織用針吸或活檢取標(biāo)本，通過組織或分子化學(xué)檢獲酵母菌細(xì)胞和或假菌絲；或通常無菌而臨檢或放檢支持存在感染部位，無菌術(shù)下取得標(biāo)本，培養(yǎng)呈陽性肺組織標(biāo)本染色、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體。血液真菌培養(yǎng)呈霉菌（不包括曲霉菌屬和除馬爾尼非青霉的其他青霉屬）、念珠菌或其他酵母菌陽性，同時(shí)臨床癥狀及體征符合相關(guān)致病菌的感染。霉菌肺孢子菌酵母菌真菌血癥深部組織真菌感染IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則第一章節(jié)IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)1確診IFI2臨床診斷IFI與擬診IFIIFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則附錄1:

宿主因素：（1）中性粒細(xì)胞減少；（2）體溫>38℃或<36℃，且存在下列任何1種易感因素：

a、之前60d內(nèi)出現(xiàn)過長期中性粒細(xì)胞減少（10d以上）；b.之前30d內(nèi)，曾使用過或正在使用強(qiáng)效免疫抑制劑；c.侵襲性真菌感染病史；d.患者同時(shí)患有艾滋?。籩.存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；f.長期使用類固醇激素（3周以上）。

至少符合1項(xiàng)宿主因素（詳見附錄1），1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（見附錄3），且可能感染部位符合1項(xiàng)主要（或2項(xiàng)次要）臨床標(biāo)準(zhǔn)（見附錄2）。

IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則附錄2:臨床標(biāo)準(zhǔn)：適合于以下各種情況的次要標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)發(fā)熱超過96h，合理的廣譜抗生素治療無效。

1、下呼吸道感染；

2、鼻及鼻竇感染；

3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：主要標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）局灶性神經(jīng)癥狀和體征（包括局灶性癲癇，偏癱和腦神經(jīng)麻痹等）；（2）精神改變；（3）腦膜刺激征象；（4）腦脊液生化學(xué)檢查和細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則附錄3

微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：（1）痰液或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)呈真菌（包括曲霉菌屬、鐮刀霉屬、接合菌和放線菌屬等）或新生隱球菌陽性；（2）鼻竇抽取液直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，或培養(yǎng)呈真菌陽性；（3）痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)曲霉菌或隱球菌；（4）支氣管肺泡灌洗液、腦脊液或2份以上的血液樣品呈曲霉菌抗原陽性；（5）血液呈隱球菌抗原陽性；（6）無菌體液中，經(jīng)直接鏡檢或細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌；（7）未留置尿管的情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)均呈酵母菌陽性；（8）未留置尿管的情況下，尿檢見念珠菌管型；（9）血培養(yǎng)呈酵母菌陽性；（10）肺部異常，與下呼吸道感染的相關(guān)標(biāo)本中（血液、痰液和支氣管肺泡灌洗液等）無法培養(yǎng)出任何致病細(xì)菌。

IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則預(yù)防治療搶先治療確診治療針對IFI高危患者，預(yù)先應(yīng)用抗真菌藥物以預(yù)防IFI的發(fā)生針對免疫缺陷、長期應(yīng)用激素治療后出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效者，或起初有效但3～7天后再出現(xiàn)發(fā)熱者，在積極尋找病因的同時(shí)應(yīng)予以經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療針對臨床診斷IFI患者的抗真菌治療臨床診斷：持續(xù)粒缺或發(fā)熱+影像學(xué)改變或癥狀+微生物學(xué)陽性結(jié)果針對確診IFI患者的抗真菌治療組織活檢證據(jù)或臨床支持的通常無菌的感染部位標(biāo)本培養(yǎng)陽性經(jīng)驗(yàn)治療第二章節(jié)治療原則IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則在經(jīng)驗(yàn)性治療中一般選擇抗菌譜較廣的抗真菌藥物。米卡芬凈所擁有的理想的廣譜抗菌活性和安全性使其成為更為合適的經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。近年來血液惡性腫瘤及造血干細(xì)胞移植患者的IFI中，曲霉菌和非白色念株菌感染的發(fā)生率明顯上升，而白色念珠菌感染則有所下降，氟康唑不適合作為經(jīng)驗(yàn)治療的可選藥物，而應(yīng)選擇藥物價(jià)值/效能以及藥物安全性選擇藥物。

推薦治療藥物：米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑。

IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則治療延遲與死亡率密切相關(guān)群組研究230例患者1157例患者21.Gareyetal.ClinInfectDis2006;43:25–312.MorrellMetal.AAC2005;49:3640-3645IFI越早治療，預(yù)后越好IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則治療有效率（%）米卡芬凈用于IFI早期治療，成功率更高ChinJInternMed.2008,28(9):801-2.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則抗IFI治療要療程長，療程足對于真菌血癥患者，一般治療大約2～3周，對于臨床診斷/確診IFI的患者常需3～6個(gè)月

——《血液病/惡性腫瘤患者IFI診治指南》（修訂版）侵襲性肺曲霉病的抗真菌療程至少為6～12周；對免疫缺陷患者，應(yīng)持續(xù)治療直至病灶消散

——《曲霉病的治療：IDSA臨床實(shí)用指南》推薦無轉(zhuǎn)移病灶念珠菌血癥的治療療程是初次血培養(yǎng)陰性，相關(guān)癥狀、體征消失后（粒缺患者須在中性粒細(xì)胞恢復(fù)后）繼續(xù)治療２周（A-Ⅲ）

——《念珠菌病的治療：IDSA臨床實(shí)用指南》IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則EOT：治療結(jié)束EOS：

研究結(jié)束EOS12周2–4周EOT第一天治療治療后基線一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、非劣效性、III期臨床研究，n=531米卡芬凈足療程治療IFI治療成功率與L-AmB相當(dāng)總體治療成功年率KuseER,etal.Lancet2007;369:1519–27IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則二級預(yù)防（SAP）抗真菌二級預(yù)防（SecondaryAnti-fungalProphylaxis,SAP）是指對既往有IFI的血液系統(tǒng)疾病患者，需要接受進(jìn)一步的免疫抑制治療如再次化療或HSCT時(shí)，給予抗真菌藥物預(yù)防真菌感染復(fù)發(fā)。1.中華內(nèi)科雜志.2009,48(10):853-856.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則國內(nèi)研究顯示有IFI病史的IFI發(fā)病率為71.4%1，國外研究顯示其發(fā)病率為29%2北京大學(xué)血研所的研究顯示：SAP后IFI的發(fā)病率為19%3二級預(yù)防（SAP）可顯著降低IFI復(fù)發(fā)率1.中國實(shí)用內(nèi)科雜志.2007,27:1610-1612.2.BiolBloodMarrowTransplant.2004Jul;10(7):494-503.3.中華內(nèi)科雜志.2009,48(10):853-856.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則有預(yù)防適應(yīng)證安全性好性價(jià)比好抗菌譜廣、療效肯定SAP藥物間相互作用少，使用方便SAP選擇抗真菌藥物時(shí)需考慮的因素22.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則.第一部分，抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，P3.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則棘白菌素類安全性高參數(shù)L-AmB三唑類棘白菌素類氟康唑伏立康唑伊曲康唑安全性一般不良反應(yīng)較多常見發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、低鉀血癥等較少多最常見皮疹、視覺障礙多常見水腫、頭痛、面部潮紅很少肝毒性較常見常見常見常見少見腎毒性常見較少見較少見少見1.FDA藥品處方信息（）16.InternalMedicineofChina,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈預(yù)防治療每日費(fèi)用明顯低于卡泊芬凈藥品單價(jià)預(yù)防用量/d預(yù)防費(fèi)用/d科賽斯70mg/2578元50mg/1997元70mg/第一天50mg/以后1997元米開民50mg/660元50mg/d660元IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈不僅能夠廣譜覆蓋多種念珠菌和曲霉菌，并且對卡氏肺孢子菌具有較強(qiáng)的活性23

米卡芬凈氟康唑伊曲康唑

白念0.01-0.250.25-≥64≤0.03-4光滑念0.01-0.58-≥641.0->8克柔念0.12-0.2516-≥640.5->8熱帶念0.03-21.0-≥640.12->8都柏林念0.03-0.50.5-≥640.06->8黃曲霉

0.010.06-4煙曲霉≤0.010.12-2黑曲霉<0.010.25-8土曲霉<0.010.12-0.523.AntimicrobialAgentsandChemotherapy2000,44:2259-62.24.Espinel-IngroffA.RevIberoamMicol.2003;20(4):121-36.米卡芬凈與氟康唑?qū)εR床常見真菌的抗菌活性比較(MIC90：μg/mL)24IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈用于HSCT后粒缺患者的IFI預(yù)防效果顯著優(yōu)于氟康唑治療有效率(%)P=0.0325.ClinicalInfectiousDiseases2004;39:1407–16.隨機(jī)、雙盲、多中心、對照的III期臨床研究共入選882例接受HSCT后粒缺期的成人和兒科患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則逐步分析結(jié)果散點(diǎn)圖米卡芬凈與氟康唑預(yù)防IFI的成本-效果比較第四象限中散點(diǎn)密度高，這種現(xiàn)象表示米卡芬凈的平均費(fèi)用低而平均效果好，提示米卡芬凈預(yù)防治療占有明顯優(yōu)勢。26.ClinicalTherapeutics.2008,30(5):964-973.米卡芬凈為主，IV象限氟康唑?yàn)橹?，II象限療效費(fèi)用IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈適用于抗真菌二級預(yù)防在多國具有IFI預(yù)防適應(yīng)證不良反應(yīng)少，肝腎毒性低，安全性好廣譜覆蓋念珠菌和曲霉，抗真菌活性最高預(yù)防治療費(fèi)用低，性價(jià)比高藥物間相互作用少，與化療藥、免疫抑制劑可安全合用50mg/支，使用靈活，方便預(yù)防用藥IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則第三章節(jié)選擇療效確切的抗真菌藥物抗菌譜廣抗菌活性高治療成功率高IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則國內(nèi)常用抗真菌藥物類別藥品商品名批準(zhǔn)年度藥物劑型多烯類兩性霉素B（AmB）兩性霉素B脂質(zhì)體（L-AmB）安必素

2001IV三唑類氟康唑（FCZ）大扶康1993IV,PO伊曲康唑（ITZ）斯皮仁諾2003IV伏立康唑（VCZ）威凡2005IV,PO棘白菌素類米卡芬凈（MFG）米開民2007IV卡泊芬凈（CFG）科賽斯2004IVIFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則

1,6葡聚糖

1,3PPL雙分子層chitin

?

多烯類-AmB

-L-AMB

?

唑類-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑

麥角固醇甘露糖蛋白*Investigational真菌β-1,3葡聚糖合成酶

?

棘白菌素類-米卡芬凈

-卡泊芬凈

DNA合成

-氟胞嘧啶

各種抗真菌藥物的靶向位點(diǎn)IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則常用抗真菌藥物抗菌譜比較

兩性霉素B氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈白念熱帶念近平滑念克柔念光滑念新型隱球菌棘白菌素類多烯類念珠菌唑類曲霉接合菌屬鐮刀菌屬

卡氏肺孢子菌真菌IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈能夠廣譜覆蓋多種念珠菌、曲霉菌及肺孢子菌

MFG

CFGAmBFCZ

ITZVCZ

白念0.01-0.250.12-1.00.25-1.00.25-≥64≤0.03-40.01-0.5光滑念

0.01-0.50.25-1.00.25-28-≥641.0->80.01-4克柔念

0.12-0.250.5-20.5-216-≥640.5->80.25-1.0熱帶念

0.03-20.12-1.00.12-21.0-≥640.12->80.12-4都柏林念0.03-0.50.50.12-1.00.5-≥640.06->80.03-0.12黃曲霉

0.010.12-0.51.0-40.06-40.06-1.0煙曲霉≤0.010.12-0.51.0-20.12-20.12-0.5黑曲霉<0.010.50.5-1.00.25-80.12-2土曲霉<0.010.50.5-80.12-0.51.0研究共檢測了各抗真菌藥物對全球10,637株念珠菌、1,415株曲霉菌的體外抗菌活性[MIC90值(μg/ml)

][1]1.Espinel-IngroffA.RevIberoamMicol.2003;20(4):121-36.2.DenningDW.Echinocandinantifungaldrugs.Lancet.2003;362(9390):1142-1151.米卡芬凈具有強(qiáng)效抗真菌活性，對臨床常見真菌分離株的MIC值顯著低于其他抗真菌藥物[2]，尤其土曲霉對兩性霉素B天然耐藥，而米卡芬凈對其有極高的活性IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈及常用抗真菌藥物對念珠菌血癥的治療Lancet2007;369:1519NEJM2006;347:2020CID2007;45:883KullbergECCMID2004NEJM2007:356(24):2472CID2003;36:1221藥物治療有效率12周死亡率米卡芬凈100vs.兩性霉素B脂質(zhì)體3mg/kg89.6%vs.89.5%40%vs.40%米卡芬凈100-150vs.卡泊芬凈70/5076%-71%vs.72%全部30%卡泊芬凈70/50vs.兩性霉素B0.6-0.7mg/kg73%-62%34%-30%伏立康唑200bidvs.兩性霉素B氟康唑40066%vs.71%36%vs.42%氟康唑800vs.氟康唑+兩性霉素B0.7mg/kg57%vs.69%IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則2009版IDSA念珠菌病治療指南推薦：

米卡芬凈可作為念珠菌血癥初始治療、念珠菌病確診治療、經(jīng)驗(yàn)性治療和HSCT伴粒缺患者的預(yù)防治療等IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈及常用抗真菌藥物對曲霉病的治療臨床試驗(yàn)有效率Herbrecht2002N=277侵襲性曲霉病治療（有效）伏立康唑+OLAT53%vs兩性霉素B+OLAT32%(P<0.0001)Maertens2004N=83侵襲性曲霉病的補(bǔ)救治療（有效）卡泊芬凈45%(治療超過7天時(shí)達(dá)56%)KohnoS.2001N=70曲霉病一線治療米卡芬凈侵襲性肺曲霉病60%；慢性壞死性肺曲霉病67%；肺曲霉腫塊55%Denning2006N=225單藥聯(lián)合侵襲性曲霉病一線治療或補(bǔ)救治療（有效）米卡芬凈一線：50%；補(bǔ)救：41%一線：29.4%；補(bǔ)救：34.5%OLAT:其他獲準(zhǔn)抗真菌治療CID2004:39:1563NEJM2002;347:408ScandJInfectDis.2004;36(5):372-9.JInfect2006;53:337IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則2009版IDSA指南推薦：

米卡芬凈為侵襲性肺曲霉病的替代治療臨床應(yīng)用中，伏立康唑肝毒性明顯，視覺障礙多見，卡泊芬凈價(jià)格昂貴，因此米卡芬凈可作為伏立康唑的最佳替代選擇用于肺曲霉病的治療IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則小結(jié)米卡芬凈廣譜覆蓋常見念珠菌、曲霉和卡氏肺孢子菌米卡芬凈抗真菌活性明顯高于其他抗真菌藥物米卡芬凈治療念珠菌血癥、肺曲霉病療效確切，為多個(gè)指南推薦用藥IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則要選擇安全性高的抗真菌藥物IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則重視三類特殊人群肝功能不全患者腎功能不全患者使用免疫抑制劑者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則ICU：原發(fā)肝病、多器官功能衰竭、藥物性肝損害血液科：伴有基礎(chǔ)肝臟疾病的血液病患者，藥物性肝損害移植科：基礎(chǔ)肝病、肝臟移植后、其他器官移植后并發(fā)的肝功能不全患者、藥物性肝損害呼吸科：伴有原發(fā)肝病、重度肺感染所致的肝損害、抗生素肝損害肝功能不全的患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則肝功能不全患者選擇抗真菌藥物時(shí)需要考慮的問題避免肝毒性已有肝功能不全，應(yīng)避免選用肝毒性明顯的藥物避免使用經(jīng)肝CYP450酶系代謝藥物肝功能不全時(shí)CYP450酶系活性和數(shù)量下降，藥物代謝速率和程度減低，需監(jiān)測血藥濃度或調(diào)整用量避免藥物間相互作用盡量選擇藥物間相互作用少的抗IFI藥物，以減少藥物性肝損害IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則常用抗真菌藥物代謝FDA藥品處方信息（）12.中華內(nèi)科雜志.2007,46(7):607-610.

抗真菌藥代謝途徑兩性霉素B及脂質(zhì)體代謝不明確1，經(jīng)腎緩慢排出12三唑類氟康唑肝臟代謝清除少，80%以上經(jīng)尿以原形排出1伊曲康唑經(jīng)肝臟CYP3A4代謝1伏立康唑經(jīng)肝臟CYP2C19N-氧化代謝1棘白菌素卡泊芬凈肝臟水解及N-乙?；癁橹?米卡芬凈肝臟代謝為主1IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則常用抗真菌藥物對肝功能的影響肝功能AmB三唑類棘白菌素類氟康唑1,伊曲康唑1伏立康唑米卡芬凈1卡泊芬凈1肝功能異常發(fā)生率31%(L-AmB)13肝細(xì)胞壞死、急性肝功能衰竭亦有發(fā)生1常見常見最常見1(34%)14少見（6%以下）少見(10%以下)處理定期隨訪1如出現(xiàn)應(yīng)停藥如出現(xiàn)應(yīng)停藥多因此停藥(51%)1,14監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能因嚴(yán)重肝損害死亡未見1有個(gè)例報(bào)告有個(gè)例報(bào)告有個(gè)例報(bào)告1未見未見1.FDA藥品處方信息（）

13.ClinTher.2007Sep;29(9):1980-6.14.BiolBloodMarrowTransplant.2010Jan;16(1):46-52.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則常用抗真菌藥物在肝功能不全患者中的應(yīng)用肝功能不全AmB三唑類棘白菌素類氟康唑伊曲康唑伏立康唑米卡芬凈卡泊芬凈輕度避免使用1無需調(diào)整劑量需監(jiān)測肝功能1證據(jù)有限應(yīng)用時(shí)需仔細(xì)監(jiān)測1維持劑量減半1無需調(diào)整劑量無需調(diào)整劑量中度無需調(diào)整劑量9,*（AUC降低22%）1需調(diào)整劑量9（AUC增加76%）1重度無研究證據(jù)研究申請中無研究證據(jù)1.FDA藥品處方信息（）9.Pharmacology2006;78:161-177.*2009版《熱病》肝功能分級均采用Child-Pugh分級法：輕度（A級）5-6分，中度（B級）7-9分，重度（C級）≥10分IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈在肝功能不全患者和健康人體內(nèi)藥代動力學(xué)無明顯變化肝功能不全患者（8例）健康人（8例）(ug·h/mL)(mL·h/kg)(mL/kg)(h)(ug/mL)參數(shù)平均值P=0.03*P=0.2P=0.4P=0.8P=0.0715.JClinPharmacol2005;45:1145-1152.*校正體重差異后，差異無顯著性。肝功能分級均采用Child-Pugh分級法：輕度（A級）5-6分；中度（B級）7-9分；重度（C級）≥10分IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈可安全用于輕至中度肝功能不全患者米卡芬凈在肝臟代謝量少，肝毒性最小，適用于肝功能不全患者肝P450并非米卡芬凈在體內(nèi)的主要代謝途徑，輕至中度肝功能不全時(shí)其血藥濃度無明顯變化，無需調(diào)整劑量米卡芬凈藥物間相互作用少，與有肝毒性的藥物（如環(huán)孢霉素、他克莫司）合用時(shí)不會進(jìn)一步加重肝損害IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則ICU：腎病、多器官功能衰竭、高血壓腎病、糖尿病腎病、藥物腎損害血液科：伴有原發(fā)腎臟疾病的血液病患者，藥物腎損害移植科：各種腎臟疾病、腎移植后、其他器官移植后并發(fā)的腎功能不全患者、藥物腎損害呼吸科：伴發(fā)腎病、藥物腎損害、老年腎功能減退、伴高血壓或糖尿病腎功能不全腎功能不全的患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則伴腎功能不全的患者選擇抗真菌藥物時(shí)需要考慮的因素避免腎毒性已有腎功能不全，應(yīng)避免選用腎毒性藥物，以減少進(jìn)一步的腎損害腎排泄量少，無蓄積盡量選擇經(jīng)腎臟排泄量少，在各種程度腎功能不全時(shí)無藥物體內(nèi)蓄積，無需調(diào)整劑量的抗IFI藥物藥物間相互作用少盡量選擇藥物間相互作用少的抗IFI藥物，避免增加合用藥物的腎毒性IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則抗真菌藥物清除途徑抗真菌藥物清除途徑腎臟清除糞便清除兩性霉素B原形16×三唑類氟康唑80%原形，11%產(chǎn)物√伊曲康唑產(chǎn)物產(chǎn)物、3-18%原形伏立康唑80%產(chǎn)物，5%原形×棘白菌素卡泊芬凈9%原形，41%產(chǎn)物1735%產(chǎn)物17米卡芬凈11%產(chǎn)物71%產(chǎn)物1.FDA藥品處方信息（）16.InternalMedicineofChina,Oct.2006,Vol.1,No.1:45-47.17.DrugMetabDispos.

2000;28:1274–1278.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則常用抗真菌藥物對腎功能的影響

及在腎功能不全患者中的應(yīng)用腎功能L-AmB1氟康唑1伊曲康唑1伏立康唑1棘白菌素1,2，3腎毒性嚴(yán)重腎毒性偶見老年患者有急性腎衰FDA說明書無相關(guān)描述可見重癥患者急性腎衰與腎毒性藥物合用可能導(dǎo)致腎功能不全出現(xiàn)腎功能不全時(shí)應(yīng)監(jiān)測腎毒性很小腎功能不全時(shí)用量無研究數(shù)據(jù)根據(jù)Ccr↓調(diào)整劑量Ccr<30mL/min慎用Ccr<50mL/min慎用（注射改為口服）無需調(diào)整劑量1.

FDA藥品處方信息（）18.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Mar.2002,p.739–745.9.Pharmacology2006;78:161–177IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則抗真菌藥物在血液透析患者中的應(yīng)用血液透析L-AmB三唑類棘白菌素類氟康唑伊曲康唑伏立康唑米卡芬凈卡泊芬凈血漿蛋白結(jié)合率高低11%-12%高99.8%低58%高>99%高80-96%是否可通過透析膜否是否是否否對血藥濃度的影響無降低(血透3h，血漿濃度降低約50%)無降低(加速清除,透析4h無需調(diào)整劑量)無無FDA藥品處方信息（）ThePharmaceuticalSocietyofJapan.2007,127(5):897-901.*2009版《熱病》血液透析對米卡芬凈的藥代動力學(xué)無影響，血液透析患者中使用米卡芬凈時(shí)無需調(diào)整劑量。2腹膜透析患者優(yōu)先選擇米卡芬凈*IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈在腎功能不全患者藥代動力學(xué)與健康人相似腎功能不全患者（9例）健康人（9例）(ug·h/mL)(mL·h/kg)(mL/kg)(h)(ug/mL)平均值P=0.7P=0.2P=0.4P=0.7P=0.615.JClinPharmacol2005;45:1145-1152.

Ccr<30mL/minIFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則根據(jù)血肌酐濃度、年齡、性別、體表面積計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）米卡芬凈對腎功能的影響明顯小于L-AmBp<0.001肌酐清除率變化（mL/min

/1.73m2)米卡芬凈組eGFR峰值變化顯著小于L-AmB組，P＜0.000119.KuseER,etal.Lancet2007;369:1519–27.IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則米卡芬凈可安全用于腎功能不全患者米卡芬凈在腎臟排泄量極少，腎毒性小，適用于腎功能不全患者米卡芬凈用于各種程度腎功能不全患者血藥濃度無明顯變化，均無需調(diào)整劑量米卡芬凈血漿蛋白結(jié)合率高，不會通過透析膜，用于血液透析患者無需補(bǔ)充劑量IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則血液科：重型再障、多發(fā)性骨髓瘤、骨髓增生異常綜合癥等患者移植科：接受實(shí)體器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后發(fā)生GVHD或?qū)嶓w器官移植后發(fā)生排斥反應(yīng)者ICU：接受器官（或骨髓）移植者、骨髓移植后發(fā)生GVHD或?qū)嶓w器官移植后發(fā)生排斥反應(yīng)者，風(fēng)濕類疾?。ㄈ鏢LE、關(guān)節(jié)炎）呼吸科：有移植病史的呼吸系統(tǒng)感染者使用免疫抑制劑的患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則使用免疫抑制劑者選擇抗IFI藥物時(shí)需要考慮的問題減少對肝CYP450酶系代謝的影響免疫抑制劑（如環(huán)孢霉素A、他克莫司）主要經(jīng)此酶系代謝三唑類對此酶有抑制作用，與免疫抑制劑合用時(shí)可增加其血藥濃度避免藥物間相互作用三唑類與免疫抑制劑合用時(shí)需要監(jiān)測血藥濃度或調(diào)整劑量部分抗IFI藥物與免疫抑制劑合用時(shí)會增加肝腎毒性選擇安全性高的抗IFI藥物免疫抑制劑不良反應(yīng)多，肝腎毒性明顯部分抗IFI藥物不良反應(yīng)多，有明顯肝腎毒性1.環(huán)孢霉素A、他克莫司FDA藥品處方信息（）IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則唑類與免疫抑制劑合用存在劑量調(diào)整的顧慮免疫抑制劑氟康唑伊曲康唑伏立康唑環(huán)孢霉素A減少氟康唑用量監(jiān)測環(huán)孢血藥濃度1,2減少環(huán)孢用量增加環(huán)孢血藥濃度1,3環(huán)孢首劑減半增加環(huán)孢的AUC和腎毒性1,4他克莫司減