房顫教學(xué)課件

房顫心房顫動(dòng)

————最常見的心律失常之一河北大學(xué)附屬醫(yī)院趙興洲房顫心房顫動(dòng)的流行病學(xué)發(fā)病率◆正常人群的0.4-1.0%◆65歲以上人口的2-5%◆80歲以上人口的8.8%估計(jì)中國(guó)房顫人群約1000萬(wàn)0246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性年齡[歲]TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1994房顫房顫的流行病學(xué)“公認(rèn)的五大病因”：2006年國(guó)際指南高血壓??；冠心?。惶悄虿?；瓣膜病心力衰竭房顫二、發(fā)病機(jī)制發(fā)放沖動(dòng)的心房局部病灶：

肺靜脈內(nèi)（90%以上） 其他部位 上腔靜脈， 界嵴， 冠狀靜脈竇， 右心房后游離壁，

Marshall韌帶靜脈。Marshall韌帶房顫二、發(fā)病機(jī)制發(fā)生房顫的條件：

心房（如同藍(lán)子）擴(kuò)大， 能同時(shí)容納３個(gè)以上的折返環(huán)。

折返環(huán)（如同蘋果）小， 正常的心房能容納３個(gè)以上的小折返環(huán)。房顫二、發(fā)病機(jī)制－折返環(huán)的大小折返環(huán)（波長(zhǎng)）的大?。?/p>

波長(zhǎng)=不應(yīng)期

傳導(dǎo)速度。長(zhǎng)期房顫 心房電重構(gòu)（不應(yīng)期縮短）。

折返環(huán)（蘋果）變小，心房（藍(lán)子）能容納多個(gè)微折返環(huán)。

房顫二、發(fā)病機(jī)制－心房的大小

心房越大，易發(fā)生房顫。哺類動(dòng)物中： 體積大者，心房大，房顫發(fā)生率高。房顫房顫的機(jī)制觸發(fā)：肺靜脈異位興奮灶的觸發(fā)維持：多子波學(xué)說(shuō)或多發(fā)微折返房顫房顫的心電圖1、房顫波：f2、心室律絕對(duì)不齊房顫房顫房顫房顫不是良性心律失常1、病死率高;Framingham研究為長(zhǎng)達(dá)26年的心血管病流行病學(xué)研究，表明：房顫組病死率高于竇律組2倍；2、致殘率高：腦卒中發(fā)生率是正常人的4-18倍；3、損害心功能：心房收縮占左室充盈的15%-35%；4、引起一定比例的猝死：一項(xiàng)ICD放電相關(guān)研究表明，約18%室顫是由于房顫介導(dǎo)而發(fā)生；可能由于：心功能下降、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、以及房顫引起的長(zhǎng)短間歇所致；房顫老年房顫發(fā)生相關(guān)因素相關(guān)性分析老年房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：增齡（P<0.0001)：是首位器質(zhì)性心臟病心功能不全瓣膜病，尤其是二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全CAD及HT不是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素??？房顫老年房顫發(fā)生相關(guān)因素本研究提示：增齡引起的老化或退形性改變是老年房顫發(fā)生的重要因素之一心房老化

結(jié)構(gòu)重構(gòu)

電重構(gòu)

房顫房顫以前房顫的3P分類陣發(fā)性房顫（paroxysmalAF)持續(xù)性房顫（persistentAF)永久性房顫（permanentAF)房顫房顫房顫的治療—策略一、

復(fù)律并維持竇律二、控制心室率+抗凝房顫房顫的治療-復(fù)律（1）

轉(zhuǎn)為竇律是最理想的治療結(jié)果 但復(fù)律前需考慮：有無(wú)指征：1、2、3、成功率是否能維持竇性心律藥物的不良反應(yīng)有無(wú)可能存在病竇房顫房顫-復(fù)律目前國(guó)內(nèi)常用藥物：普羅帕酮胺碘酮其次索他洛爾依布利特房顫房顫復(fù)律-藥物（6）1、普羅帕酮:靜脈：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要時(shí)重復(fù)1-2次頓服：對(duì)于癥狀不明顯者：450mg/次（體重<70kg)600mg/次(體重>70kg)房顫房顫復(fù)律-藥物（7）2、胺碘酮靜脈：3-5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.2,tid×7d;0.2,bid×7d維持量：0.1-0.2/d.房顫房顫復(fù)律-藥物（10）3、依布利特靜脈：1-2mg靜脈緩?fù)瞥晒β剩盒陆l(fā)生房顫約70%主要不良反應(yīng) 尖端扭轉(zhuǎn)VT：2-4%房顫房顫房顫伴預(yù)激，緊急電復(fù)律?。。∷幬镏委熃砂Y：洋地黃、異搏定藥物治療可以選擇：胺碘酮、心律平、普魯卡因酰胺房顫房顫復(fù)律（21）維持竇律如何選藥:下列情況可選胺碘酮：心衰合并房顫高血壓合并明顯左室肥厚冠心病老年人房顫房顫的治療-控制室率（1）控制室率主要用于以下情況：初發(fā)或陣發(fā)房顫心室率很快保持竇律失敗的持續(xù)性房顫無(wú)癥狀的老年患者無(wú)轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥者心室率控制的范圍：安靜時(shí)：60-80bpm活動(dòng)時(shí)：90-115bpm房顫控制心室率的藥物應(yīng)用β-受體阻滯劑：是房顫時(shí)控制心室率的一線藥物

◆冠心病、心衰病人

◆交感神經(jīng)源性房顫鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑（口服或靜脈）

◆COPD、肺心病病人首選

◆高血壓合并房顫

◆急癥情況下靜脈注射地爾硫唑：安全、作用快、效果較好房顫控制心室率的藥物應(yīng)用洋地黃制劑

▼心衰合并房顫可首選▼可控制靜息時(shí)心室率但對(duì)控制運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率效果不好

房顫房顫的治療策略之爭(zhēng)著名的AFFIRM研究顯示：

復(fù)律并維持竇律與控制心室率+抗凝，在死亡率方面是無(wú)明顯差異的！房顫比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（1）：目前臨床試驗(yàn)的結(jié)果并未顯示房顫轉(zhuǎn)律的效果優(yōu)于控制心室率為什么會(huì)出現(xiàn)此結(jié)果？轉(zhuǎn)律藥物的副作用明顯多于控制心室率的藥物藥物的不良反應(yīng)抵消了維持竇律的有益效果房顫比較復(fù)律及控制心室率（7）

—復(fù)律優(yōu)于控制心室率？結(jié)論（2）竇性心律的維持是決定存活率的一個(gè)重要因素或者是預(yù)后良好的標(biāo)志今后的方向：尋找安全、有效的方法來(lái)轉(zhuǎn)律及維持竇性心律房顫房顫的抗栓治療（1）抗栓治療的重要性非瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房顫

每年發(fā)生腦卒中率比無(wú)瓣膜病及房顫高17倍房顫高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狹窄，人工瓣中危因素：≥75歲、高血壓、心衰、LVEF≤35%、糖尿病低危因素：女性、65~74歲、冠心病無(wú)危險(xiǎn)因素：ASA81-325mg

1個(gè)中危因素：ASA81-325mg或華法林1個(gè)高危或>1個(gè)中危因素:華法林房顫的抗栓治療（06指南）房顫近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中TIAStroke卒中危險(xiǎn)分層

——CHADS2計(jì)分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險(xiǎn)因素記分JAMA.2001:2864房顫CHA2DS2VASC積分非瓣膜性AF卒中與血栓栓塞的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素（2分）臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素（1分）卒中/TIA/全身栓塞史年齡≥75歲HF/中重度LV功能障礙（EF≤0.4）高血壓糖尿病女性年齡65-74歲血管疾病房顫CHA2DS2VASC積分危險(xiǎn)因素積分CHF/LV功能障礙(C)1高血壓（H）1年齡≥75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年齡65-74（A）1性別（女性）（Sc）1總積分9房顫AF抗栓治療原則危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者OAC:口服抗凝藥房顫ACC/AHA/ESC制定的房顫抗凝治療的指南對(duì)抗凝藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)－效益比例除非有禁忌癥，對(duì)有腦卒中高危因素的患者，應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物，并調(diào)整劑量，使INR在2到3之間不建議阿司匹林與華法林聯(lián)合應(yīng)用，因其抗凝作用并不優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用華法林，而出血的危險(xiǎn)卻明顯增加房顫房顫抗凝治療的建議（ACC/AHA/ESC）臨床背景：風(fēng)濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day房顫HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！須警惕，并定期復(fù)查房顫復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素房顫心臟起搏治療房顫植入型心房除顫器（IAD）適應(yīng)癥 反復(fù)發(fā)作、藥物治療無(wú)效而癥狀明顯的房顫缺點(diǎn) 價(jià)格昂貴 疼痛

目前情況：逐漸棄用房顫房顫的外科手術(shù)治療左房隔離術(shù)(Williams,1980年)走廊術(shù)(Guiraudor,1985年)心房迷宮手術(shù)（Cox,1989年）I-III型心房隔離術(shù)（1996年）單純左房術(shù)（1997年）放射手術(shù)（radialapproach,1999年）外科手術(shù)治療房顫的目標(biāo)是：

1）消除房顫；2）保持竇房結(jié)功能；

3）保持房室傳導(dǎo)功能；4）恢復(fù)心房收縮功能房顫心房顫動(dòng)的導(dǎo)管射頻消融治療房顫

FromBraunward’sHeartDisease7thEdition2005現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的適應(yīng)證無(wú)器質(zhì)性心臟病或藥物治療無(wú)效或不愿接受藥物治療的陣發(fā)性房顫患者

慢性房顫、伴有器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫可以考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融治療房顫建議分類等級(jí)消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲IB藥物治療無(wú)效、癥狀明顯陣發(fā)AFIIaA藥物治療無(wú)效、癥狀明顯持續(xù)AFIIaB合并HF，藥物不能控制癥狀I(lǐng)IbB無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性AF，心室率控制無(wú)效時(shí)可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融IIbB有癥狀的長(zhǎng)程持續(xù)AF，若AA