醫(yī)院培訓(xùn)課件：《肺癌現(xiàn)代診治》

肺癌現(xiàn)代診治

讀指南，看變化，做治療

呼吸內(nèi)科主治醫(yī)師，主要研究方向：肺癌的分子生物學(xué)、早期診斷與綜合治療；慢性氣道炎癥及系統(tǒng)性肺疾病的研究與診治。擅長肺癌早期診斷、化療及綜合治療和分子靶向治療。是中國腫瘤協(xié)作組（CSCO）會員。擔(dān)任陜西省老年醫(yī)學(xué)會青年委員兼秘書，西安市老年醫(yī)學(xué)會委員，陜西省老年醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制中心專家委員會秘書。參加國家自然基金、教育部新世紀(jì)人才支持計劃等多項國家級科研項目。主持及參與在研省部級科研項目3項。在《MEDONCOL》《JCT》《中華醫(yī)學(xué)雜志》《中華結(jié)核和呼吸雜志》《國際呼吸雜志》《西安交通大學(xué)學(xué)報》等國內(nèi)外雜志發(fā)表論文15余篇。擔(dān)任英國醫(yī)學(xué)會雜志《LUNG》亞洲區(qū)同行評閱人。個人簡介內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)NCCN及NCCN指南由美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織，宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者現(xiàn)任所長AndrewC．vonEschenbach是NCI第12任所長，領(lǐng)導(dǎo)麾下4000多名科學(xué)家，支配每年接近50億美元科研基金NCCN成員中國成為重要成員-NCCN中文網(wǎng)站NCCN的3D方案NCI認(rèn)為必須加強基礎(chǔ)研究，以利癌癥的早期發(fā)現(xiàn)(discovery)；以此為基礎(chǔ)，將實驗室的研究結(jié)果盡快用于臨床，促進(jìn)各種治療措施的發(fā)展(development)；加強癌癥防治的科普宣傳，以利于健康資訊的發(fā)布(delivery)，這就是所謂的3D方案，Dr.AndrewC．vonEschenbachNCCN指南適合中國的指南文件內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)肺癌治療相關(guān)概念基線評估初始治療輔助治療一線治療二線治療三線治療維持治療最佳支持治療和姑息治療基線評估病理學(xué)評估原則基線評估的結(jié)論明確腫瘤類型明確體力狀態(tài)明確腫瘤分期明確治療方向

四個明確！基線評估的用途：治療前的總體狀況判斷治療前評估方向及方法治療前評估治療前評估方法評估結(jié)局：能手術(shù)或否；升級PET/CT應(yīng)用IA期MRI檢查使用范圍PET/CT或ECT掃描的判定早期肺癌主要評估淋巴結(jié)受累、晚期主要評估與胸壁、大氣道、心臟、縱隔的關(guān)系初始治療初始治療指在能夠進(jìn)行手術(shù)的患者中進(jìn)行的第一次治療初始治療應(yīng)用范圍同手術(shù)適應(yīng)癥（I期至IIIA）初始治療完成銜接的是輔助治療IA期，R0切除患者直接進(jìn)行隨診和觀察IB患者有高危因素者初始治療后行化療II期III期患者初始治療后行化療+放療高危因素是：低分化（包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤）侵犯脈管、楔形切除、臟層胸膜侵犯、T>4cm、Nx輔助治療術(shù)前輔助術(shù)后輔助包括放療、化療、靶向相對于初始治療而言術(shù)前輔助2周期為宜，術(shù)后輔助需為全程無論術(shù)前還是術(shù)后劑量給足一線治療一線治療是針對復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行一線治療主要方案為化療一線治療特征：使用PS作為治療分期一線治療必須使用一線藥物和一線方案一線治療4-6周期，多者無益一線治療中不涉及放療一線治療的個體化選擇NCCN指南中文版肺癌診療規(guī)范腺癌EGFR突變的發(fā)生率在西方國家為10%，亞洲人群達(dá)到50%，在不吸煙、女性以及非粘液性腫瘤中發(fā)生率更高中國的薈萃分析中鱗癌EGFR基因突變率為10%，日本研究中顯示有突變的鱗癌EGFR-TKI治療緩解率30%，疾病控制率70%，中位PFS為3個月，這些數(shù)據(jù)支持鱗癌EGFR突變檢測IV期肺癌在開始治療前，建議先獲取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長因子受體(EGFR)是否突變的檢測，根據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

——《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011年版)》一線治療中需注意的問題聯(lián)合化療中的幾個問題中文版和英文版在吉非替尼應(yīng)用上的不同看法對鱗癌靶向治療的問題化療期間出現(xiàn)的EGFR突變陽性與化療聯(lián)合問題一線治療的延續(xù)是二線治療和維持治療英文版與中文版對靶向治療及維持治療的推薦力度不同對于非選擇性應(yīng)用EGFR-TKI有爭議全身（化療）治療小結(jié)指南推薦藥物維持治療維持治療持續(xù)換藥在一線治療4-6周期未出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，至少使用一個一線治療藥物在一線治療4-6周期未出現(xiàn)疾病進(jìn)展時，使用一個一線治療未用過的藥物NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.NCCN指南推薦與傳統(tǒng)化療聯(lián)合的生物制劑應(yīng)持續(xù)使用直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)不可耐受的毒性，用藥方案應(yīng)該使用其獲得批準(zhǔn)時采用的設(shè)計方案。沒有隨機數(shù)據(jù)支持4-6周期傳統(tǒng)細(xì)胞毒化療后用于繼續(xù)維持治療貝伐單抗(1類證據(jù))西妥昔單抗(1類證據(jù))力比泰?用于非鱗癌(2B類證據(jù))注意：隨訪也是選擇之一NCCNGuidelinesVersion3.2011Non-SmallCellLungCancer:NSCL-F2/3.內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)ECOG1594研究確立含鉑三代化療藥物地位成為標(biāo)準(zhǔn)治療的地位SchillerJH,et.al.,NEJMJanuary2002亞組分析根據(jù)腫瘤類型腺癌847例大細(xì)胞癌153例鱗癌473例PCVSGC12.6mvs10.9m10.4mvs6.7m

9.4mvs10.8m

HRHR0.84Cl0.71-0.98HR0.68Cl0.48-0.97HR1.22Cl0.99-1.50結(jié)論:第一個NSCLC試驗鉑類二聯(lián)在不同組織類型具不同的生存.JMDB研究確立培美曲塞含鉑在腺癌中的優(yōu)勢ScagliottiG.JTO,2007,2(8)Supplement4Aug,s306ScagliottiG.JCO,2008,26(21):3543-3551IPASS

(Iressa

Pan

ASia

Study)Gefitinib

(250mg/day)Carboplatin(AUC5or6)/paclitaxel

(200mg/m2)

3weekly#1:1randomisation

*Neversmokers,<100cigarettesinlifetime;lightex-smokers,stopped

15yearsagoandsmoked10packyears;#limitedtoamaximumof6cycles

Carboplatin/paclitaxelwasofferedtogefitinibpatientsuponprogression

PS,performancestatus;EGFR,epidermalgrowthfactorreceptorPatientsChemona?veAge≥18yearsAdenocarcinomahistologyNeverorlightex-smokers*Lifeexpectancy

≥12weeksPS0-2MeasurablestageIIIB/IVdiseasePrimaryProgression-freesurvival(non-inferiority)SecondaryObjectiveresponserateOverallsurvivalQualityoflifeDisease-relatedsymptomsSafetyandtolerabilityExploratory

BiomarkersEGFRmutationEGFR-gene-copynumberEGFRproteinexpression

EndpointsMoketalESMOLBA2,2008Gefitinib,HR=0.19,

95%CI0.13,0.26,p<0.0001

No.eventsM+=97(73.5%)

No.eventsM-=88(96.7%)Carboplatin/paclitaxel,HR=0.78,

95%CI0.57,1.06,p=0.1103

No.eventsM+=111(86.0%)

No.eventsM-=70(82.4%)04812162024Timefromrandomisation(months)0.00.20.40.60.81.0Probability

ofPFSGefitinibEGFRM+(n=132)

GefitinibEGFRM-(n=91)

Carboplatin/paclitaxelEGFRM+(n=129)Carboplatin/paclitaxelEGFRM-(n=85)Hazardratio<1impliesalowerriskofprogressionintheM+groupthanintheM-group

M+,mutationpositive;M-,mutationnegativePFSbymutationstatus化療和TKI的聯(lián)合未有額外獲益臨床研究入組人數(shù)研究分組PFS/TTP(月)mOS(月)INTACT11093順鉑+健擇?+吉非替尼500mg/d順鉑+健擇?+吉非替尼250mg/d順鉑+健擇?+安慰劑5.55.86.09.99.910.9INTACT21097卡鉑+紫杉醇+吉非替尼500mg/d卡鉑+紫杉醇+吉非替尼250mg/d卡鉑+紫杉醇+安慰劑4.65.35.08.79.89.9TRIBUTE1059組1:卡鉑+紫杉醇+厄洛替尼150mg/d組2:卡鉑+紫杉醇+安慰劑6周后組1用厄洛替尼，組2用安慰劑維持治療5.14.910.610.5TALENT1172順鉑+健擇?+厄洛替尼150mg/d順鉑+健擇?+安慰劑66.210.811GiacconeG,etal.JClinOncol2004;22(5):777–84.

HerbstRS,etal.JClinOncol2004;22(5):785–94.HerbstRS,etal.JClinOncol2005;23(25):5892–9.ParkJO,etal.JClinOncol2007;25(12):1545–52.

內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)NCCN指南中文版NCCN指南英文版NCCN指南英文版在聯(lián)合化療中發(fā)現(xiàn)EGFR突變在GALGB30406研究對比了厄羅替尼單藥和厄羅替尼聯(lián)合CP方案（紫杉醇+卡鉑）治療Ⅲ-Ⅳ期NSCLC結(jié)果是厄羅替尼單藥與聯(lián)合治療效果相同但副作用更低指南推薦-直接換用厄羅替尼維持治療FDA已經(jīng)批準(zhǔn)厄羅替尼的維持治療TKI與化療有無應(yīng)用順序？JannePA,etal.JClinOncol2010;28(supl15):7503.

進(jìn)展后繼續(xù)使用EGFR-TKI是否可行三線治療中EGFR-TKI應(yīng)用，存在問題：突變檢測是否需要，應(yīng)用的患者標(biāo)準(zhǔn)是什么？吉非替尼使用于未用過TKI的患者內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)放射治療原則放療的地位：可手術(shù)切除患者的輔助治療，不可切除患者的主要治療方法，無法治愈患者的姑息方法分為根治性放療和姑息放療根治性放療的劑量為60-70Gy,最大不超過74Gy輔助放療的劑量常用45-60Gy根治性的放療，療效與劑量成正比肺切除患者，全肺平均劑量小于或等于8.5Gy解決胸部腫瘤呼吸活動影響方法（AAPM76指南）放射治療原則光子射線質(zhì)子射線立體定向體部放療（SBRT）：I期不能手術(shù)患者的標(biāo)準(zhǔn)治療優(yōu)于3DCRT；特點：大劑量可達(dá)100Gy,多分割（1-5分割）采用短期大劑量對目標(biāo)病灶進(jìn)行精準(zhǔn)照射預(yù)防性腦照射（PCI）：OS未定，需權(quán)衡利弊放療原則放療的適應(yīng)癥R0切除，PN2(+)患者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放化療（序貫）R1/R2切除，PN2(+)術(shù)后進(jìn)行同步放化療，推薦早期進(jìn)行Ⅱ/Ⅲ期非手術(shù)患者同步放化療（推薦IMRT/3DCRT）根治放療或同步放化療者推薦進(jìn)行適形計劃廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期患者可對原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行姑息治療內(nèi)容NCCN及NCCN指南指南中肺癌治療相關(guān)概念改變指南的重要研究結(jié)果不同版本指南差異放射治療外科治療特殊類型治療癌癥幸存者照護(hù)外科手術(shù)治療原則手術(shù)切除是局部治療，但處于優(yōu)先地位NSCLC患者解剖學(xué)肺切除術(shù)為首選亞肺葉切除（肺段切除和楔形切除）應(yīng)達(dá)到肺實質(zhì)切緣≥2cm,或者≥結(jié)節(jié)VATS手術(shù)是可接受的合理選擇解剖性切除（袖狀切除）優(yōu)于全肺切除對所有N1和N2淋巴結(jié)標(biāo)定，至少包括3組N2淋巴結(jié)IIIA（N2）患者應(yīng)進(jìn)行規(guī)范同側(cè)淋巴結(jié)清掃外科手術(shù)治療原則病理分期II期以上患者術(shù)后轉(zhuǎn)內(nèi)科治療IB患者可考慮轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療IIIA患者應(yīng)進(jìn)行放療評估完全切除條件：切緣、系統(tǒng)