2025年醫(yī)療保險報銷自愿放棄協(xié)議書

2025年醫(yī)療保險報銷自愿放棄協(xié)議書甲方（投保人）：____乙方（保險公司）：____鑒于甲方作為投保人，自愿參加由乙方提供的醫(yī)療保險計劃，為明確雙方的權(quán)利與義務(wù)，特訂立本協(xié)議書。一、協(xié)議背景1.甲方作為投保人，自愿投保乙方提供的醫(yī)療保險產(chǎn)品，并同意按照保險條款及乙方相關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。2.甲方充分了解乙方醫(yī)療保險的報銷范圍、報銷比例、報銷程序等相關(guān)規(guī)定，自愿放棄以下醫(yī)療保險報銷項目：（1）甲方在保險期間內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療費用，但未按照乙方規(guī)定的報銷程序和要求提供的醫(yī)療費用。（2）甲方在保險期間內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療費用，但未在規(guī)定的時間內(nèi)向乙方提出報銷申請的。（3）甲方在保險期間內(nèi)發(fā)生的與醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療費用，但未在乙方規(guī)定的報銷材料齊全、符合要求的情況下，未能在規(guī)定時間內(nèi)提交報銷材料的。二、協(xié)議內(nèi)容1.甲方自愿放棄的醫(yī)療保險報銷項目，乙方不再承擔(dān)報銷責(zé)任。2.甲方承諾，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，將按照乙方規(guī)定的報銷程序和要求，及時向乙方提出報銷申請，并提交相關(guān)材料。3.甲方承諾，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，將按照乙方規(guī)定的報銷比例，承擔(dān)相應(yīng)的自負(fù)部分。4.甲方同意，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，乙方按照保險條款及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報銷，甲方不得以任何理由要求乙方增加報銷金額。5.甲方承諾，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，將遵守國家法律法規(guī)及乙方的相關(guān)規(guī)定，不得進(jìn)行虛假報銷、冒名報銷等行為。三、協(xié)議效力1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為一年。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。3.本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字（或蓋章）后，具有法律效力，對甲乙雙方具有約束力。4.本協(xié)議的修改、補(bǔ)充必須采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽字（或蓋章）確認(rèn)。四、其他約定1.甲方同意，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，乙方有權(quán)對甲方的報銷申請進(jìn)行調(diào)查核實，甲方應(yīng)予以配合。2.甲方同意，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，乙方有權(quán)根據(jù)國家法律法規(guī)及保險條款的相關(guān)規(guī)定，對報銷金額進(jìn)行調(diào)整。3.甲方同意，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方提供與報銷相關(guān)的各類證明材料。4.甲方同意，在保險期間內(nèi)，如發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，乙方有權(quán)對甲方提交的報銷材料進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)不符合要求，乙方有權(quán)要求甲方重新提交或拒絕報銷。五、爭議解決1.本協(xié)議在履行過程中，如發(fā)生糾紛，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、附則1.本協(xié)議未盡事宜，按照乙方醫(yī)療保險條款及國家法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.本協(xié)議的簽訂，不代表甲方對乙方醫(yī)療保險產(chǎn)品的完全認(rèn)可，甲方有權(quán)在保險期間內(nèi)對乙方醫(yī)療保險產(chǎn)品進(jìn)行評價。3.本協(xié)議的簽訂，不代表甲方對乙方醫(yī)療保險產(chǎn)品的承諾，甲方有權(quán)在保險期間內(nèi)解除保險合同。甲方（簽字/蓋章）：____乙方（簽字/蓋章）：____簽訂日期：