肺移植術(shù)后并發(fā)癥、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)

四川大學(xué)華西胸外協(xié)會(huì)肺移植術(shù)后并發(fā)癥、急性排斥反應(yīng)、慢性排斥反應(yīng)主講人：楊值制作人：楊值日期：2018年10月26日1目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥2目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥31概述4肺移植術(shù)后醫(yī)療的核心是防治并發(fā)癥。肺移植術(shù)后并發(fā)癥大致可分為感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥和早期呼吸衰竭三類。術(shù)后并發(fā)癥是影響患者生存的最直接因素。在2007年之前的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中，給人印象最深的并發(fā)癥是手術(shù)技術(shù)問題，嚴(yán)重感染和急性排斥。2007年之后最突出的是感染和急性排斥。在這些問題之中，既有肺移植本身發(fā)展過程中共性的問題，也有國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因新開展肺移植技術(shù)而所特有的問題。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥52早期呼吸衰竭6術(shù)后早期呼吸衰竭在上個(gè)世紀(jì)曾是最常見的死亡原因。植體肺保存不良和長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加，可引起肺水腫；因手術(shù)操作不細(xì)致而導(dǎo)致的淋巴管破壞，這些因素均可導(dǎo)致術(shù)后呼吸衰竭。因此提高術(shù)者手術(shù)技巧，避免淋巴管損傷，術(shù)后密切觀察病情變化，合理應(yīng)用免疫抑制劑和抗菌素，對(duì)肺移植的成功具有重要意義。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥73非感染性并發(fā)癥8急性排斥反應(yīng)啟動(dòng)機(jī)制在移植后一段時(shí)間才被激活,常發(fā)生于術(shù)后幾天至幾周。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、體溫升高、低氧血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,乏力,運(yùn)動(dòng)耐量下降,聽診有喘鳴或吸氣爆裂音,X線可見肺門陰影增大,或肺內(nèi)出現(xiàn)大片云霧狀陰影。經(jīng)典處理方法是前3天經(jīng)靜脈給予甲強(qiáng)龍(20mg/kg),隨后調(diào)整到維持劑量。并用淋巴細(xì)胞單抗(如ATGAM、OKT3)治療復(fù)發(fā)和頑固性排斥。同時(shí)，近期研究表明，吸入環(huán)孢素可以延長(zhǎng)患者生存期。圖為發(fā)生了急性排斥反應(yīng)的肺組織切片3非感染性并發(fā)癥9慢性排斥反應(yīng)發(fā)生于移植后幾個(gè)月至幾年,但啟動(dòng)機(jī)制可在移植即刻激活。多表現(xiàn)為細(xì)支氣管閉塞綜合癥。慢性排斥反應(yīng)是成人肺移植的主要死亡原因。發(fā)病機(jī)理尚不清楚,可能與移植后早期炎癥反應(yīng)等有關(guān)。目前尚缺乏有效的預(yù)防手段,治療措施是再次肺移植,同時(shí)，采用小劑量的阿奇霉素治療有一定的改善作用。3非感染性并發(fā)癥10氣道吻合口并發(fā)癥這是肺移植后吻合口并發(fā)癥中最常見的亞型,氣管/支氣管吻合口裂開可引發(fā)漏氣、出血、壞死、感染等癥狀,患者多因呼吸衰竭或腐蝕血管大出血死亡。吻合口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素涉及缺血時(shí)間過長(zhǎng)、供肺保存技術(shù)的好壞、術(shù)中休克或低血壓導(dǎo)致的支氣管血液供應(yīng)不足、排斥反應(yīng)或感染、吻合口供血不足和應(yīng)用激素等原因。近年來肺移植生存率已有穩(wěn)定提高,但支氣管吻合口并發(fā)癥的情況在過去十多年來卻沒有明顯的變化。吻合口狹窄或軟化的發(fā)生率為5%～14%,危險(xiǎn)因素包括:①缺血?dú)獾罁p傷;②吻合口套疊;③支氣管內(nèi)膜感染。吻合口狹窄或軟化的臨床表現(xiàn)為呼吸功能減低、痰多和喘鳴,纖維支氣管鏡可準(zhǔn)確診斷。局部氣囊擴(kuò)張、氣道內(nèi)支架、局部放療、甚至行局部切除吻合或再移植等均是可采用的有效治療措施。圖為肺移植后支氣管痿，氣管鏡可見吻合口周圍大量黃白色壞死物附著并瘺口形成，氣體隨呼吸進(jìn)出瘺口3非感染性并發(fā)癥11血管吻合口并發(fā)癥此類并發(fā)癥包括肺動(dòng)脈狹窄和肺靜脈/左心房袖血栓形成,前者表現(xiàn)氣短、肺動(dòng)脈高壓、右心室功能不全和通氣/血流比異常,需要肺動(dòng)脈造影進(jìn)行確診;后者大的血栓可阻塞肺靜脈流出道,導(dǎo)致嚴(yán)重的頑固性肺水腫,小的血栓可引發(fā)體循環(huán)栓塞或腦血管意外,最終因移植肺衰竭、多器官衰竭、或系統(tǒng)抗凝后出血死亡,目前對(duì)血管吻合口的并發(fā)癥缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療指南。肺損傷最為常見的是肺的缺血再灌注損傷,而這也是肺移植面對(duì)的極為重要的固有危險(xiǎn)因素。在不同灌注的時(shí)間，會(huì)有不同的炎癥細(xì)胞導(dǎo)致組織損傷,早期由供肺的肺泡巨噬細(xì)胞介導(dǎo),灌注2h后由受體的白細(xì)胞介導(dǎo)。對(duì)發(fā)生肺缺血再灌注損傷的患者應(yīng)給予保護(hù)性呼吸機(jī)支持、肌松,積極利尿和一氧化氮吸入等,在緊急性情況下可用ECMO。3非感染性并發(fā)癥12自體肺過度膨脹見于單肺移植后受體保留側(cè)的肺發(fā)生過度膨脹,通常分為急性自體肺過度膨脹(acutenativelunghyperinflation,ANLH)和慢性自體肺過度膨脹(chronicnativelunghyperinflation,CNLH)兩類。ANLH的影像學(xué)表現(xiàn)為縱膈移位和同側(cè)膈肌變平,增加了術(shù)后早期死亡和晚期肺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。移植術(shù)后早期拔管或停機(jī)有助于ANLH的防范。如果ANLH伴有嚴(yán)重的氣體交換不足、血液動(dòng)力學(xué)異常,可對(duì)移植肺采用較高的呼吸頻率并給予PEEP,以提高氧合度。CNLH臨床表現(xiàn)為在COPD患者單肺移植術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年緩慢加重的進(jìn)行性呼吸困難,移植肺受壓。肺容積縮減手術(shù)對(duì)改善癥狀有一定幫助,但是處理的關(guān)鍵還在于慢性排斥、吻合口狹窄、感染等。纖維支氣管鏡活檢和高清胸部CT或許能夠分辨一些可能存在的病因。3非感染性并發(fā)癥13膈神經(jīng)麻痹可造成患者仰臥位呼吸困難,甚至需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣治療時(shí)間或進(jìn)行氣管切開。胃癱、胃食管反流這是由于手術(shù)過程中，迷走神經(jīng)受到了損傷。肺癌移植患者的肺癌發(fā)病率為1.2～4.1%，高出普通人群20-25倍。同時(shí)，受免疫抑制劑的影響,腫瘤的生物學(xué)行為更加具有侵襲性。其他主要有上呼吸道阻塞、出血、心律失常、呼吸心跳驟停和氣胸等。目錄Contents1432概述早期呼吸衰竭非感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥144感染性并發(fā)癥15感染對(duì)肺移植的轉(zhuǎn)歸具有重要影響，是術(shù)后并發(fā)癥和死亡的主要原因之一?；疾C(jī)制為：患者從生存環(huán)境中直接吸入各種各樣的微生物，且再置入肺缺乏有效神經(jīng)支配，使得移植肺原本固有的“清道夫”機(jī)