外科學重點筆記-顱腦損傷課件

第二十章顱腦損傷Craniocerebraltrauma1ppt課件第一節(jié)頭皮損傷分類：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷頭皮血腫：皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫頭皮撕脫：頭皮沿帽狀腱膜下層、或連同骨膜撕脫。頭皮出血特點：出血量大，易發(fā)生休克

2ppt課件治療：（1）頭皮血腫多數(shù)自行吸收，局部可加壓包扎。少數(shù)穿刺抽吸（慎）+加壓包扎。（2）頭皮裂傷清創(chuàng)。注意檢查骨折、異物，有無開放清創(chuàng)時間可延長至傷后24h。（3）頭皮撕脫傷皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮等處理3ppt課件第二節(jié)顱骨骨折SkullFracture額骨頂骨蝶骨顳骨顴骨枕骨4ppt課件顱骨解剖額骨頂骨蝶骨顳骨枕骨5ppt課件概述summarySkullfracture分類按骨折部位：1)顱蓋骨骨折

2)顱底骨折

按骨折形態(tài)：1)線性骨折

2)凹陷性骨折

按骨折與外界相通與否：

1)開放性骨折

2)閉合性骨折6ppt課件一.線性骨折linearfracture顱蓋骨線性骨折

﹡骨折本身不需特殊處理

﹡注意和處理繼發(fā)性損傷（出血、腦損傷、顱內(nèi)積氣）

﹡開放性損傷，需進行清創(chuàng)，預防感染顱底線性骨折7ppt課件顱底線性骨折

1)前顱窩骨折fractureofanteriorfossa

累及眶頂、篩骨表現(xiàn)：鼻出血，眼眶瘀血（“熊貓眼”征），球結(jié)膜瘀血若硬膜破裂CSF鼻漏rhinorrhea

篩板或視神經(jīng)管骨折嗅N或視N損傷

8ppt課件2)中顱窩骨折表現(xiàn)：累及蝶骨鼻出血，CSF鼻漏累及顳骨巖部，腦膜、鼓膜破裂

CSF耳漏otorrhea

若鼓膜完整CSF經(jīng)咽鼓管流入鼻咽部可損傷第Ⅶ、第Ⅷ顱N聽力下降、喪失，周圍性面癱累及蝶骨、顳骨內(nèi)側(cè)面損傷垂體，第2～6顱N

累及海綿竇段頸動脈頸動脈海綿竇瘺顱內(nèi)雜音、搏動性突眼累及頸內(nèi)動脈或分支致命性鼻出血或耳出血9ppt課件顱底線性骨折

3)后顱窩骨折

累及顳骨巖部后外側(cè)乳突部瘀血斑（Battle征）

累及枕骨基底部枕部皮下腫脹、瘀血累及枕骨大孔/巖尖后緣可合并后組顱N損傷（第9～12）診斷

病史（暴力作用點）、臨床癥狀、體征

CSFleak:葡萄糖定性、定量試驗

x線（正、側(cè)位，顱底位）CT10ppt課件處理

處理顱底骨折所造成的并發(fā)癥：腦損傷、視N損傷、血管損傷、CSF漏等

CSF漏的處理：頭高位臥床，禁止堵塞、沖洗、腰穿預防顱內(nèi)感染：避免用力、鎮(zhèn)靜、通便（保守治療）應(yīng)用抗生素（2周）11ppt課件二.凹陷性骨折DepressedFracture表現(xiàn)

成人，粉碎性骨折嬰幼兒、兒童，“乒乓球樣”凹陷性骨折檢查

X線（正、側(cè)位，切線位）CT手術(shù)適應(yīng)征

1)合并腦損傷，大面積顱骨凹陷，ICP增高

2)引起神經(jīng)功能障礙（偏癱、癲癇）

3)非功能區(qū)，凹陷深度>1cm4)位于靜脈竇處，引起ICP增高

5)開放性骨折12ppt課件第三節(jié)腦損傷BrainInjury分類

開放性顱腦損傷和閉合性顱腦損傷

區(qū)分標準：硬膜有無破裂一.閉合性顱腦損傷的機制

1)直接受力：受力部位的骨折、腦損傷

2)減速/加速運動：腦組織在顱內(nèi)相對運動撞擊、摩擦、牽拉受力部位的對側(cè)出現(xiàn)損傷（對沖傷）

3)旋轉(zhuǎn)剪切力：灰質(zhì)和白質(zhì)相對運動神經(jīng)纖維束、小血管損傷常呈彌漫性13ppt課件二.原發(fā)性腦損傷

PrimaryBrainInjury

（掌握）

繼發(fā)性腦損傷

SecondaryBrainInjury原發(fā)性腦損傷：外力作用于頭部時立即發(fā)生的損傷，且不再繼續(xù)加重。

1)腦挫傷cerebralcontusion2)腦挫裂傷

3)原發(fā)性腦干損傷primarybrainsteminjury繼發(fā)性腦損傷：在受傷一定時間后出現(xiàn)的腦損害，可進行性加重。

1)腦水腫brainedema2)顱內(nèi)血腫intracranialhematoma14ppt課件關(guān)于“腦震蕩”彌漫性軸索損傷DiffuseAxonalInjury(DAI)

機制：由于受旋轉(zhuǎn)性的剪切力作用，灰質(zhì)和白質(zhì)相對運動，造成神經(jīng)纖維束（軸索）和小血管損傷，損傷部位位于皮質(zhì)和髓質(zhì)交界處、胼胝體，常呈彌漫性。表現(xiàn)：由于皮層和皮層下中樞聯(lián)系中斷（上行激動系統(tǒng)），傷后立即出現(xiàn)昏迷，持續(xù)時間長。檢查：CT、MR：在皮質(zhì)（灰質(zhì)）和髓質(zhì)（白質(zhì)）交界處、胼胝體、內(nèi)囊、腦室周圍，可見散在的水腫、小片狀出血。15ppt課件腦挫裂傷CerebralContusionandLaceration

腦挫傷：腦組織破壞較輕，軟腦膜完整，繼發(fā)水腫較輕，恢復時間短。

腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時破壞，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷：腦挫傷合并腦裂傷，繼發(fā)水腫較嚴重，可繼發(fā)散在出血或嚴重出血，恢復時間長，后期可出現(xiàn)腦萎縮、腦軟化灶。臨床表現(xiàn):

1)意識障礙。嚴重者傷后立即出現(xiàn)，程度與持續(xù)時間與損傷程度、范圍、部位直接相關(guān)。

2)可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征。

3)頭痛、惡心嘔吐。與ICP增高、植物神經(jīng)功能紊亂、SAH有關(guān)。

4)ICP增高、腦疝。

16ppt課件原發(fā)性腦干損傷primarybrainsteminjury

與繼發(fā)性腦干損傷的區(qū)別：由于腦疝或血腫擠壓所致。表現(xiàn)：1)由于腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)障礙，傷后立即昏迷，不伴有ICP

增高，昏迷程度深，持續(xù)時間長，可導致長期昏迷或植物狀態(tài)。

2)眼：瞳孔可不等大、極度縮小、大小多變，對光反射不穩(wěn)定。眼球位置不正或同向凝視。

3)神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力增高，去腦干強直；病理征陽性；錐體束征，癱瘓。

4)生命體征：紊亂；易出現(xiàn)R衰竭。下丘腦損傷

hypothalamusinjury

常合并于彌漫性腦損傷。

表現(xiàn)：受傷早期出現(xiàn)意識障礙、睡眠障礙，高熱/體溫不升，尿崩，水、電紊亂，急性應(yīng)激性潰瘍，ARDS等。17ppt課件三.顱內(nèi)血腫intracranialhematoma分類

按血腫部位：

1)硬膜外血腫epiduralhematoma2)硬膜下血腫subdural

hematoma3)腦內(nèi)血腫intracerebral

hematoma

按時間：

1)急性acute（<72h）

2)亞急性subacute（>72h,<3w）

3)慢性chronic（>3w）18ppt課件硬膜外血腫epiduralhematoma形成機制

顱腦損傷，骨折/顱骨短暫變形硬腦膜動脈

靜脈竇破裂板障出血部位

多位于顱蓋骨（顱蓋骨易于與硬膜分離）ICP增高與腦疝發(fā)生

與血腫量、部位（幕上、幕下）、年齡有關(guān)CT表現(xiàn)：顱骨內(nèi)板與腦表面之間的梭形高密度占位19ppt課件epiduralhematoma臨床表現(xiàn)：

1)外傷史

2)意識障礙的三種表現(xiàn)：

(1)原發(fā)性腦損傷較輕，血腫形成較慢時：傷后發(fā)生短暫昏迷中間清醒期（nh）再昏迷（腦疝）

(2)原發(fā)性腦損傷較重，血腫形成較快時：無中間清醒期，可有意識好轉(zhuǎn)期，或呈進行性意識障礙加重

(3)無原發(fā)性腦損傷：

清醒意識障礙（腦疝）

3)ICP增高：頭痛、嘔吐、煩躁、嗜睡、朦朧、尿失禁等

4)瞳孔改變（需鑒別）：小腦幕切跡疝：早期同側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍同側(cè)及對側(cè)瞳孔散大，光反射消失。

原發(fā)性動眼N損傷：傷后即出現(xiàn)瞳孔散大、光反射消失、眼瞼下垂。視N損傷：瞳孔散大，光反射消失；間接光反射存在。20ppt課件epiduralhematoma臨床表現(xiàn)：

5)

錐體束征早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減弱，無進行性加重，為腦挫裂傷所致；早期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減弱，且進行性加重

后期出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力減弱

為血腫壓迫/腦疝。去大腦強直，為腦疝晚期。

6)

生命體征

ICP增高BP、P、R

小腦幕切跡疝枕骨大孔疝輔助檢查：

CT:血腫定位、定量、中線結(jié)構(gòu)移位、腦損傷、腦水腫等21ppt課件硬膜下血腫subdural

hematoma急性硬膜下血腫血腫來源：

1)單純性血腫：橋V損傷，血腫廣泛覆蓋于腦表面。

2)復合性血腫：腦挫裂傷造成皮層A、V損傷；腦內(nèi)血腫破入。

臨床表現(xiàn)：病情程度與血腫量、腦挫裂傷、腦水腫有關(guān)

輔助檢查：

CT：腦表面新月形（弧形）高密度占位。22ppt課件subdural

hematoma慢性硬膜下血腫

發(fā)病年齡：>50y

發(fā)病機制：1)輕度/無明顯頭部外傷史。

2)老年性腦萎縮，顱內(nèi)間隙增大，橋V牽拉較緊輕微慣力產(chǎn)生較大運動，橋V撕裂出血血液聚集在硬膜下腔，逐漸形成包膜

包膜新生毛細血管反復不斷出血，使血腫不斷擴大。

3)從受傷到出現(xiàn)臨床癥狀一般在2w~3mon之間。

4)血腫壓迫腦組織、ICP增高、腦供血不足，產(chǎn)生癥狀。

臨床表現(xiàn)：

1)慢性ICP增高

2)壓迫造成局灶性癥狀：言語不清、失語、肢體無力、癲癇

3)供血不足：癡呆、精神異常

檢查：CT呈弧形（新月形）等密度、低密度、混雜密度的占位易漏診23ppt課件腦內(nèi)血腫intracerebral

hematoma臨床表現(xiàn):

與血腫量、腦挫裂傷、腦水腫有關(guān)CT檢查24ppt課件腦室內(nèi)出血intraventricularhemorrhage外傷性腦室內(nèi)出血的血腫來源：

1)腦內(nèi)血腫破入腦室

2)室管膜下靜脈破裂表現(xiàn)：1)原發(fā)性腦損傷的表現(xiàn)

2)急性梗阻性腦積水

3)意識障礙、高熱25ppt課件遲發(fā)性顱內(nèi)血腫

delayedintracranialhematoma定義：傷后首次CT檢查未顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)血腫，再次CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫。原因：

傷后血管未完全破裂，短時間內(nèi)血管痙攣。表現(xiàn)：

傷后病情穩(wěn)定一段時間后，出現(xiàn)病情加重。常發(fā)生于傷后24h內(nèi)，尤其是6h內(nèi)。26ppt課件四.開放性腦損傷

openbraininjury判定標準：有無硬腦膜的破損非火器所致開放性腦損傷

銳器，造成局部損傷鈍器，造成局部及對沖性損傷火器所致開放性腦損傷

伴有傷道損傷類型：切線傷、盲管傷、對穿傷、顱內(nèi)反跳傷、顱外反跳傷27ppt課件五.腦損傷的處理迅速明確診斷

1.簡單詢問病史：初步判斷受傷機制

2.查體：1)意識：是否障礙、出現(xiàn)時間、變化過程、程度意識程度：清醒、模糊（朦朧）、淺昏迷、深昏迷意識判斷：對外界反應(yīng)能力、言語、定向力、肢體遵囑活動

Glasgow昏迷評分睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)正常睜眼4回答正確5遵囑運動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2言語不清3刺痛回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛屈曲3無反應(yīng)1刺痛過伸2無反應(yīng)128ppt課件

2.查體：腦損傷分級

：GCS13～15分輕度顱腦損傷

GCS12～9分中度顱腦損傷

GCS≤8分重度顱腦損傷（昏迷）