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文檔簡介

工傷登記表模板職工姓名

張三性別

男出生日期1970年1月1日身份證號碼452XXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話

139XXXXXXXX家庭地址

XXXX路88888號郵政編碼

XXXXXX工作單位

XXX公司聯(lián)系電話

XXXXXX單位地址

XXX路88888號郵政編碼

XXXXX職業(yè)、工種或工作崗位

搬運工參加工作時間

1990年1月1日事故時間、地點

20XX年X月X日上午9:32，XXX公司XX建筑工地

診斷時間

20XX年X月X日受傷害部位或疾病名稱

右腳腳踝職業(yè)病名稱

（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害崗位

（若無，留空即可）接觸職業(yè)病危害時間

（若無，留空即可）受傷害經(jīng)過簡述：

20XX年X月X日上午9:32，我公司員工張三在本公司XX建筑工地搬運磚頭時，由于XXXX原因，導致右腳腳踝骨折。事故發(fā)生后，公司立即撥打120急救電話，由急救車馬上送往XX市XXX醫(yī)院，經(jīng)檢查，醫(yī)生診斷為XXXX。

受傷害職工或近親屬意見：

同意申請工傷

申請人簽字：（手?。?/p>

年月

日

用人單位意見：

同意申請工傷法定代表人簽字：（印章）年

月日社會保險行政部門審查資料和受理意見：

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