混合性酸堿紊亂

曹建林實(shí)用

水、電解質(zhì)紊亂的診治混合性酸堿平衡紊亂

是指兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時存在者，稱混合性（或復(fù)合性）酸堿平衡紊亂。前述四類酸堿平衡紊亂屬單純型，但在臨床實(shí)踐中不少病人是混合性酸堿紊亂。由于病情的不同，這四類基本型的酸堿參數(shù)的變化也較為復(fù)雜，但其中意義最大的是pH值。根據(jù)血液pH值變化將混合性酸堿平衡紊亂的組合見下表。

混合型酸堿中毒的各種臨床類型

呼酸呼堿

代酸代堿

呼吸和代謝混合型：呼酸+代酸；呼堿+代堿；呼酸+代堿；呼堿+代酸。代謝混合型：代酸+代堿。

三重型：呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿便于臨床記憶大致分為互加型和互減型?；旌闲运釅A平衡紊亂---病因一、互加型⒈代酸加呼酸

⑴心肺暫停；⑵肺水腫；

⑶慢阻肺性肺部疾病伴低氧血癥；

⑷低鉀性肌病伴代酸；⑸磷缺乏；

⑹藥物中毒；⑺糖尿病合并慢阻肺。⒉呼堿加代堿⑴嚴(yán)重創(chuàng)傷或大量輸血；⑵

妊娠；⑶心力衰竭利尿者。二、互相抵消型⒈呼酸加代堿慢性肺部疾病應(yīng)用利尿劑⒉呼堿加代酸⑴阿斯匹林中毒；（2）糖尿??；（3）嚴(yán)重肝臟疾病和腎功不全。

⒊

代酸加代堿⑴嘔吐與腹瀉同時存在；⑵代酸性疾病伴嘔吐。

（臨床上除了病因中列出的兩大類型5組

組合外，還有三組或更復(fù)雜的組合，取決于疾病情況和接受治療后的反應(yīng)）?；旌闲退釅A中毒實(shí)驗(yàn)室特征類型

原發(fā)性變化

pH

HCO3PCO2相加型呼酸+代酸呼堿+代堿相消型呼酸+代堿不定呼堿+代酸不定代酸+代堿不定不定不定三重型呼酸+代酸+代堿不定不定呼堿+代酸+代堿不定不定

診斷步驟和思維程序⒈混合性酸堿平衡紊亂不論從臨床表現(xiàn)還是實(shí)驗(yàn)室參數(shù)表現(xiàn)的錯綜復(fù)雜，甚至難于梳理。因此在診斷時不能單純依靠酸堿參數(shù)，必須結(jié)合原有疾病、臨床癥狀及臨床治療經(jīng)過等進(jìn)行動態(tài)分析，才能作出正確的診斷。⒉

在分析診斷時首先應(yīng)抓住主要矛盾，即主要的原發(fā)病是什么？其中是以哪一種酸堿紊亂最突出？下列幾點(diǎn)可能對診斷有幫助：

⑴容易導(dǎo)致混合性酸堿平衡紊亂的常見疾病有腎、肺心肝、消化道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，重癥感染、大面積燒傷、休克、各種手術(shù)及內(nèi)分泌代謝性疾病等；⑵注意目前的癥狀群，如呼吸狀態(tài)、循環(huán)情況、手足搐搦、尿量、血壓、液體出入量等均有助于判斷酸堿、水和電解質(zhì)紊亂情況；⑶及時檢查各項(xiàng)酸堿指標(biāo)、電解質(zhì)、測定陰離子間隙以及其他血液生化檢查（如葡萄糖、腎功能、尿酸、酮體、乳酸等）⒊要熟悉幾種常見酸堿平衡紊亂的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，避免盲目分析或判斷失誤。常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析呼酸加代酸血pH顯著降低二者都可引起pH下降，發(fā)生疊加作用HCO3ˉ降低，堿剩余明顯呈負(fù)值說明有代堿陰離子間隙增大提示固定酸蓄積過多（要么產(chǎn)酸過多，要么酸排泄障礙）PCO2正?；蛟龈弑硎竞羲岢Ｒ娀旌闲运釅A失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析呼堿加代堿血pH明顯增高二者都可引起pH上升，發(fā)生疊加作用HCO3ˉ增加，堿剩余高于正常提示有代堿PCO2高于正常呼堿時呼出過多的CO2所致，提示呼堿常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析呼酸加代堿血pH正常呼酸使pH降低，代堿使pH增高，二者抵消，故pH正常HCO3ˉ增高，堿剩余高于正常提示有代堿PCO2高于正常說明存在有呼酸常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析呼堿加代酸血pH正常呼堿使pH增高，代酸使pH下降，二者抵消，使pH正常HCO3ˉ明顯降低，堿剩余呈負(fù)值提示有代酸的存在PCO2明顯降低說明存在有呼堿常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析代堿加代酸血pH正常代堿使pH升高，代酸使pH降低，二者抵消，使pH正常HCO3ˉ正常，堿剩余改變不大亦是二者相互抵消之故PCO2降低說明有呼吸的代償作用陰離子間隙增大提示有代酸混合性酸堿平衡紊亂---診斷步驟和思維程序常見混合性酸堿失衡參數(shù)及其結(jié)果分析類型參數(shù)結(jié)果臨床分析呼酸加代堿加代酸血PCO2增高提示呼酸HCO3ˉ增高提示代堿陰離子間隙增大說明存在有代酸⒋通過病史、體征、病程等資料，首先確定可能引起酸堿平衡紊亂的主要原因。如發(fā)生嚴(yán)重嘔吐，造成大量胃酸（HCl）丟失引起的是代堿；若同時又因血容量減少致使血壓下降和/或尿量減少，就應(yīng)想到此時病人的酸堿紊亂可能是代堿+代酸。再如，急性腎功衰竭者應(yīng)首先考慮可能存在有代酸，然而酸中毒可使病人發(fā)生深大呼吸，大量CO2被呼出，故在代酸基礎(chǔ)上又伴發(fā)呼堿。⒌

酸堿紊亂發(fā)生的時間也可作為診斷的線索。例如呼酸時，通常需3～5天才能建立起充分的腎臟代償作用，如呼酸發(fā)生的時間短，血?dú)鉁y定結(jié)果PCO2升高，而pH則在

正常范疇，此應(yīng)考慮有混合性酸堿平衡紊亂存在，多屬相互抵消型酸堿失衡。⒍對容易發(fā)生酸堿失衡的疾病，經(jīng)過治療后病情尚未好轉(zhuǎn)或惡化者，雖然可能有多種因素，如藥物劑量不足，出現(xiàn)新的合并癥等等，但在考慮切勿忽略了有混合性酸堿紊亂的存在，尤其是有三種或更為復(fù)雜組合的酸堿紊亂，通常是發(fā)生在接受不恰當(dāng)?shù)睦蛑委?、補(bǔ)堿治療以及給氧治療等情況下。例如：尿毒癥患者固然存在有代酸，因發(fā)生心力衰竭或肺部感染換氣不良致使發(fā)生呼酸，為了糾正代酸和心力衰竭又要給予利尿、補(bǔ)堿，最后又發(fā)生代堿。又如肺心病患者原有呼酸，因反復(fù)使用利尿劑而發(fā)生低鉀、低氯性堿中毒，又因給氧不當(dāng)而發(fā)生呼堿。⒎血液電解質(zhì)濃度的改變不僅單一型酸堿紊亂的診斷有幫助（如高鉀血癥提示可能存在有代酸或呼酸；低鉀血癥可能存在代堿或呼堿；高血氯可能有代酸；低血氯可能有代堿），對復(fù)合型酸堿紊亂的診斷也有裨益，歸納于下表：

Na+K+

Cl-HCO3-AGPCO2pH呼堿代酸

———或↓

—↓↑↑↓↓—或↑呼堿代堿

—↓↓↑

—↓↑↑呼酸代堿代酸呼酸代堿呼酸

————或↓↓↑↑—↑↑—↑↑—或↑↓↓↑↑↑↓↓—或↓—或↓—↑↑——8.強(qiáng)調(diào)指出：（1）當(dāng)陰離子間隙增高時，即使HCO-不減少也提示有代酸存在，例如慢性呼酸者，其堿剩余（BE）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）接近正常范疇，此時也很難能否定代酸，若此時伴有AG增高，那么就可以考慮兼已有代酸。

（2）如果陰離子間隙增高伴高氯血癥，常提示腎小管酸中毒、腎功不全或糖尿病酮癥酸中毒。9.通常陰離子間隙每增高1mmol∕L,血HCO3-則下降1mmol∕L,否則就要考慮可能存在有混合型酸堿紊亂。10.已知在酸血癥時可引起高鉀血癥，堿血癥可導(dǎo)致低鉀血癥，但臨床也有例外的，如無機(jī)酸（HCl、HNO3、H2SO4、H3PO4、等）酸中毒時血鉀就可明顯升高，應(yīng)引起臨床重視。

治療原則和治療中須注意的問題1.混合型酸堿紊亂的治療原則首先是將整個病人的病情及其臨床資料進(jìn)行全面分析，判斷矛盾的主次，嚴(yán)重而主要的先治，急性變化而又易去除者也可先治。但無論是糾酸還是補(bǔ)堿，都得注意原發(fā)病的治療，病因治療在任何時候都是關(guān)鍵。2.在治療過程中，務(wù)必做到及時檢測血離子、血?dú)饧靶碾妶D等，并根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行動態(tài)分析，隨時需要調(diào)整治療計(jì)劃，盡量避免由一種偏向轉(zhuǎn)化為另一種偏向，更不應(yīng)該發(fā)生明顯的撟抂過正。3.事實(shí)上有相當(dāng)一部分混合型酸堿紊亂是和臨床不恰當(dāng)?shù)闹委熀蜎]有及時嚴(yán)密觀察所致，尤其是長期、大量利尿劑、碳酸氫鈉溶液的應(yīng)用。務(wù)必記住，在治療酸堿紊亂時要把握寧少勿多，循序漸進(jìn)的原則，隨時掌握治療中、治療后的病情和實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)結(jié)果。4.呼堿+代酸通常不必要強(qiáng)行去糾正血pH,對存在有嚴(yán)重呼吸性堿中毒者，原則上是禁用碳酸氫鈉溶液。對過度通氣者可給予適量的鎮(zhèn)靜劑或B-受體阻滯劑。要積極糾正低氧血癥，可吸入含5%CO2濃度的氧氣。5.呼堿+代堿者應(yīng)及時進(jìn)行治療。呼酸+代堿的治療應(yīng)