第六章妊娠合并癥婦女的護理課件

主講教師：趙倩穎第六章

妊娠合并癥婦女的護理01第一節(jié)02第二節(jié)03第三節(jié)04第四節(jié)CONTENTS目錄糖尿病心臟病缺鐵性貧血病毒性肝炎05第五節(jié)妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積PART01FreshbusinessgeneraltemplateApplicabletoenterpriseintroduction,summaryreport,salesmarketing,chartdataa糖尿病導(dǎo)入情景患者，女，28歲，G1P0，妊娠28周行糖尿病篩查，OGTT檢查結(jié)果：空腹血糖6.2mmol/L、2小時血糖8.9mmol/L。有糖尿病家族史，既往無糖尿病史。查體：身高158cm，體重72kg。產(chǎn)科情況：宮高29cm，腹圍122cm，胎心144次/分。工作任務(wù)1.請說出該孕婦的護理診斷及依據(jù)。2.制定出合理全面的護理計劃。第一節(jié)

妊娠期糖尿病

糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。孕前糖尿?。涸刑悄虿〉幕A(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前隱性糖尿病。妊娠期糖尿?。喝焉锲诎l(fā)生的任何程度的糖代謝異常，不論是否需要胰島素治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可診斷為。妊娠合并糖尿病【妊娠與分娩對糖尿病的影響】妊娠期：妊娠可使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，也使原有糖尿病患者病情加重。分娩期：子宮收縮消耗大量糖原，產(chǎn)婦進食量減少，情緒緊張和疼痛使產(chǎn)婦血糖發(fā)生較大波動，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)褥期：由于胎盤娩出后，抗胰島素物質(zhì)減少，胰島素的需要量減少，若未及時減少胰島素劑量，極易發(fā)生低血糖。【糖尿病對妊娠與分娩的影響】對孕婦影響：導(dǎo)致不孕，孕婦早期發(fā)生自然流產(chǎn)，高血壓、腎臟疾病、嚴(yán)重者發(fā)生子癇、胎盤早剝、羊水過多等；易發(fā)生感染，以泌尿系統(tǒng)感染最為常見,巨大兒引起軟產(chǎn)道損傷對胎兒影響：巨大兒發(fā)生率25％-42％，可致胎兒生長受限、早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎兒畸形，對新生兒影響：新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合癥發(fā)生率高，新生兒死亡率增加。【護理評估】（一）健康史

評估有無糖尿病病史及糖尿病家族史、病情發(fā)展有無腎臟、心血管系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等合并癥情況；詢問有無反復(fù)發(fā)生的外陰陰假絲酵母菌病有無不良孕產(chǎn)史，如不明原因反復(fù)流產(chǎn)、死胎、巨大兒或分娩足月新生兒呼吸窘迫綜合征兒史、胎兒畸形、新生兒死亡等癥狀：糖代謝紊亂綜合癥即“三多一少”癥狀，部分孕婦無明顯癥狀。糖尿病的急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒（心悸、出汗、饑餓感、嘔吐等、呼吸有爛蘋果味）、高滲性昏迷（嗜睡、幻覺、偏盲、偏癱昏迷等）體征：重點評估糖尿病的合并癥及產(chǎn)科并發(fā)癥，低血糖癥狀、合并泌尿生殖系統(tǒng)感染合并皮膚感染等。產(chǎn)科情況：評估有無妊娠期高血壓疾病、羊水過多、異常分娩、產(chǎn)后出血和感染等產(chǎn)科并發(fā)癥。（二）身體評估

了解孕產(chǎn)婦及家人對疾病的認知情況，了解是否存在焦慮恐懼心理。發(fā)生不良妊娠及分娩結(jié)局時，應(yīng)及時評估孕產(chǎn)婦及家屬反應(yīng)。評估孕產(chǎn)婦社會及家庭支持系統(tǒng)是否完善。

（三）心理-社會評估

（四）輔助檢查1.血糖測定：空腹血漿葡萄糖(FPG)≥5.1mmol/L，可以直接診斷GDM，不必行葡萄糖耐量試驗；FPG≥4.4mmol/L且＜5.1mmol/L時，應(yīng)盡早行葡萄糖耐量試驗。2.葡萄糖耐量試驗(OGTT)對所有尚未被診斷為妊娠期糖尿病的孕婦，妊娠24～28周以及28周后首次就診時行ogtt。3.糖化血紅蛋白檢查（可以反映取血前2-3個月平均血糖水平,可作為判斷糖尿病控制情況是否良好的指標(biāo)）。4.胎兒監(jiān)護5.其他75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）75g葡萄糖耐量試驗（OGTT）：抽空腹血糖→口服75克糖→1小時抽血→2小時抽血。

空腹血糖服糖后1小時服糖后2小時5.1mmol/L10.0mmol/L8.5mmol/L

OGTT試驗時的注意問題

空腹血糖：空腹8~12小時，即除水外8小時不吃任何東西。喝糖的方法：75克純糖溶300~400ml水中，5分鐘內(nèi)喝完。檢測期間：喝糖后孕婦要禁食、禁煙、靜坐等候，避免活動過多造成誤差，因為活動后血糖水平會下降，影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性?！局委熢瓌t】1.遵循糖尿病的治療原則，嚴(yán)格控制血糖，減少母嬰并發(fā)癥。2.妊娠前應(yīng)確定能否妊娠。3.可以妊娠者，加強產(chǎn)前檢查，積極控制血糖。4.大多數(shù)通過生活方式干預(yù)即可使血糖達標(biāo)，避免使用口服降糖藥物，必要時首選胰島素治療。5.一般提前1～2周入院待產(chǎn)，無特殊情況陰道分娩，有合并高危因素者行剖宮產(chǎn)?！咀o理診斷】1.營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量

與糖代謝異常有關(guān)。2.焦慮

與擔(dān)心自己身體狀況及胎兒預(yù)后有關(guān)。3.潛在的并發(fā)癥：酮癥酸中毒、低血糖、感染或產(chǎn)后出血。4.有胎兒受傷的危險

與巨大兒、早產(chǎn)、難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等有關(guān)?！咀o理措施】1.心理護理

妊娠期指導(dǎo)孕婦和家屬了解妊娠合并糖尿病的相關(guān)知識，與孕產(chǎn)婦及家屬溝通，消除孕婦及家屬思想顧慮，遵醫(yī)囑配合監(jiān)護和治療。2.一般護理飲食指導(dǎo)：營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。對糖尿病患者進行飲食控制十分重要，其控制目標(biāo)是保證母兒的必需營養(yǎng)，維持正常的血糖水平；預(yù)防并發(fā)癥；保證正常的體重增加。一般建議將熱量分配到三餐及三次點心中，早餐和早點攝取25%熱量，午餐和午點攝取30%熱量，晚餐占30%，睡前占15%，睡前點心需包含蛋白質(zhì)及碳水化合物，預(yù)防夜間低血糖。控制餐后1小時血糖值<8mmol/L，必要時請營養(yǎng)師或內(nèi)分泌護理專家協(xié)助制訂飲食計劃。同時每日給予鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵15mg及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、低糖水果等，并堅持低鹽飲食。適度運動：運動療法是GDM的綜合治療措施之一/p/3542692293.治療配合（1）妊娠期護理：孕早期每周檢查一次至第10周，孕中期每2周檢查一次，孕32周后每周檢查1次1）孕婦監(jiān)護：①血糖監(jiān)測:指導(dǎo)患者堅持自我血糖監(jiān)測,同時做好監(jiān)測記錄,妊娠期血糖控制目標(biāo):餐前血糖值3.3-5.3mmol/L、餐后2小時血糖值4.4-6.7mmol/L；夜間血糖不低于3.3mmol/L;HbA1c＜5.5％。②妊娠期血壓嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下。③加強體重管理，孕前BMI25.0-29.9kg/m2,增重7.0-11.5kg，孕前BMI＞30.0kg/m2，增重5-9kg。④定期產(chǎn)科檢查，依據(jù)病情程度定期監(jiān)測其血糖和胎兒發(fā)育等。2）胎兒監(jiān)護：B超、宮高、腹圍、胎動3）合理用藥：注意胰島素種類、劑型、劑量、注射部位及注射時間的準(zhǔn)確。注意觀察胰島素的不良反應(yīng)、低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)及注射部位皮膚的變化。3.治療配合（2）分娩期護理：產(chǎn)程時間不超過12小時。做好陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備每2小時監(jiān)測血糖、酮體，及時調(diào)整胰島素用量預(yù)防產(chǎn)后出血（3）產(chǎn)后護理

及時監(jiān)測血糖，調(diào)整胰島素劑量產(chǎn)后恢復(fù)正常健康飲食，避免高糖及高脂飲食觀察腹部或會陰切口情況，預(yù)防感染新生兒按高危兒處理，注意保暖和吸氧盡早開奶，鼓勵母乳喂養(yǎng)，預(yù)防低血糖分娩當(dāng)日停用注射胰島素，改為靜滴維持血糖在4.44-6.7娩出30分鐘后定時滴服25％葡萄糖4.加強監(jiān)護，防止并發(fā)癥①預(yù)防感染:加強會陰護理，保持外陰清潔，觀察體溫、惡露、子宮復(fù)舊和傷口情況，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。②防治酮癥酸中毒和低血糖:告知患者酮癥酸中毒和低血糖的誘因、癥狀和應(yīng)急措施，指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，不得自行調(diào)整;發(fā)生低血糖應(yīng)立即服用糖水、含糖飲料、餅干、面包等，必要時50%葡萄糖液40~60mL靜脈注射，出現(xiàn)酮癥酸中毒征象立即入院治療;遵醫(yī)囑輸液、用藥，鼓勵清醒的患者飲水?！窘】抵笇?dǎo)】1.指導(dǎo)孕婦和家屬了解糖尿病的基本知識和發(fā)生并發(fā)癥的應(yīng)急處理措施。2.產(chǎn)后6～12周需進行標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病診斷和篩查，至少3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。3.積極接受生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的發(fā)生。4.再次妊娠前應(yīng)詳細咨詢醫(yī)生，確定能否妊娠。不宜妊娠者，一旦妊娠應(yīng)盡早終止妊娠。第一節(jié)妊娠合并心臟病

第二節(jié)心臟病妊娠合并心臟病是非直接產(chǎn)科因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。先天性心臟病居首位，其次是風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、病毒性心肌炎等。婦產(chǎn)科護理

張某，28歲，孕1產(chǎn)0。風(fēng)濕性心臟病史5年，既往無心衰史。停經(jīng)16周。近1周來，每天上班到3樓辦公室即感疲勞、心慌、氣短，休息片刻后好轉(zhuǎn)。平時飲食及二便正常，休息時無任何不適。檢查：T36.8℃、BP120/80mmHg、P100次/分、R18次/分、心率100次/分，律整齊。心尖區(qū)聞及隆隆樣舒張期雜音，肺底部未聞及明顯濕啰音，肝脾未觸及，下肢無浮腫。子宮符合孕16周大小，B超胎兒正常。工作任務(wù)：1.說出該孕婦的心功能分級，判斷其是否可以繼續(xù)妊娠。2.請為其制定一份合理的護理計劃?！救焉?、分娩與心臟病的相互影響】妊娠期血容量較孕前增加30-45%心率加快、心搏出量增加血容量6周開始增加，32～34周達高峰心臟左移，大血管扭曲，出現(xiàn)雜音【妊娠、分娩對心臟病的影響】最易發(fā)生心衰的時間分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程進入體循環(huán)250~500ml血液/宮縮，回心血量增加，中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環(huán)壓力增高，內(nèi)臟血液涌向心臟子宮血竇內(nèi)大量血液突然進入全身循環(huán)腹壓驟減，回心血量急劇減少，血流動力學(xué)發(fā)生急劇變化產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負擔(dān)較重⑴子宮縮復(fù)使一部分血液進入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，是患有心臟病孕婦最危險的時期。三個時期心臟病一般不影響受孕。較重的心臟病在妊娠后心功能惡化，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎或新生兒窒息地高辛對胎兒有一定的毒性作用部分先天性心臟病有一定遺傳性【心臟病對妊娠、分娩的影響】（一）健康史應(yīng)詳細、全面地詢問其心臟病史和診療過程了解孕產(chǎn)婦有無誘發(fā)心力衰竭的因素了解本次及既往妊娠及孕期檢查情況等

【護理評估】（二）身體評估

1.心臟病有關(guān)的表現(xiàn)：癥狀：病人勞累后感心悸、氣短、疲乏無力、進行性呼吸困難，夜間憋醒、端坐呼吸，胸悶、胸痛及咳嗽、咯血等。體征：呼吸改變、發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張、雙下肢水腫、心臟聽診有Ⅱ級以上舒張期雜音或Ⅲ級以上粗糙的全收縮期雜音，嚴(yán)重心律失常，心界擴大等。2.判定心功能狀態(tài)（NYHA）

Ⅰ級:一般體力活動不受限制；Ⅱ級：一般體力活動稍受限制，活動后有心悸、輕度氣短，休息時無癥狀；Ⅲ級：一般體力活動明顯受限制，休息時無不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者；Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭癥狀。3.早期心力衰竭表現(xiàn)輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。(端坐呼吸)肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。4.常規(guī)產(chǎn)科檢查：評估胎兒發(fā)育狀況，有無胎心和胎動異常。

（三）心理-社會評估隨著妊娠的進展，心臟負擔(dān)逐漸加重，孕產(chǎn)婦及家屬焦慮、恐懼心理，影響母兒健康狀況。

（四）輔助檢查心電圖：嚴(yán)重的心律失常影像學(xué)檢查

超聲心動圖檢查：心臟和大血管結(jié)構(gòu)、各心腔大小X線檢查：心室大小、左右心緣B型超聲檢查：可了解胎兒發(fā)育和健康情況。胎兒電子監(jiān)護：連續(xù)觀察和記錄胎心率的變化（五）治療原則1.孕前咨詢：心功能I-II級，既往無心力衰竭史、無并發(fā)癥者，在嚴(yán)密監(jiān)護下可以妊娠。2.妊娠期：

動態(tài)監(jiān)測新功能，不宜妊娠者一旦受孕，控制心衰后，于妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù)；超過12周者行引產(chǎn)術(shù)，其風(fēng)險不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護，積極預(yù)防心力衰竭；對病情加重、頑固性心力衰竭者，必要時在嚴(yán)密監(jiān)護下行剖宮產(chǎn)取胎術(shù)終止妊娠。3.分娩期：36-38周住院待產(chǎn)，I-II級，胎兒不大，胎位正常，可陰道分娩；III-IV級,擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。4.產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3天內(nèi)，加強監(jiān)護，預(yù)防心衰，常規(guī)用廣譜抗生素至產(chǎn)后1周，心功能III級及以上者，不宜哺乳，應(yīng)及時退乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)?！咀o理診斷】1.知識缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病自我護理的知識。2.焦慮

與擔(dān)心胎兒和自身安全有關(guān)。3.活動無耐力

與心排出量減少有關(guān)。4.自理能力缺陷

與心功能不全需絕對臥床有關(guān)5.潛在并發(fā)癥心力衰竭和感染

1.孕產(chǎn)婦能陳述妊娠合并心臟病相關(guān)自我護理知識。

2.孕產(chǎn)婦自訴焦慮減輕。

3.孕產(chǎn)婦臥床休息期間基本生活得到滿足

4.維持孕產(chǎn)婦及圍生兒健康安全及孕產(chǎn)婦不發(fā)生感染等。第一節(jié)妊娠合并心臟病【護理目標(biāo)】【護理措施】1.心理護理2.一般護理充分休息，每晚10小時以上的睡眠，2小時的午休，避免激動、勞累。取左側(cè)臥位或半臥位；低鹽低脂飲食，且富含鐵、鋅、鈣等微量元素的食物，宜少食多餐，不宜過飽，16周后限制鈉鹽的攝入，每日量不超過4～5g。20周后預(yù)防性應(yīng)用鐵劑防止貧血。預(yù)防便秘，避免排便時過度用力加重心臟負荷。孕期體重增加不超過12kg去除誘發(fā)心衰的因素：控制上呼吸道感染、糾正貧血及控制其他并發(fā)癥【護理措施】3.治療配合（1）妊娠期護理1）加強產(chǎn)檢：妊娠20周前每兩周行產(chǎn)檢一次。20周以后每周一次。心臟病變較輕、心功能I～Ⅱ級者，在妊娠36-38周前提前入院待產(chǎn)；心功能III-IV級，或有心力衰竭征象者，應(yīng)立即入院治療。對不宜妊娠者一旦受孕，則應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù)2）消除心力衰竭誘因：定期測血壓和體重，注意雙下肢有無水腫，預(yù)防妊娠期高血壓疾??；預(yù)防感染，糾正貧血；避免過度勞累。3）協(xié)助正確使用藥物：妊娠前服用洋地黃類藥物，妊娠期仍需繼續(xù)服用，并觀察有無藥物不良反應(yīng)。（2）分娩期護理

分娩方式的選擇第一產(chǎn)程：由專人陪伴，左側(cè)臥位抬高頭部；密切觀察子宮收縮，胎頭下降及胎兒宮內(nèi)情況每15分鐘測量脈搏、血壓、心率、呼吸各一次遵醫(yī)囑給予吸氧，藥物治療（毛花甙丙（西地蘭）0.4mg加入25%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈注射）?？梢愿鶕?jù)產(chǎn)婦情況提供無痛分娩保持外陰清潔，防止感染，遵醫(yī)囑及時給與抗生素心功能I-II級陰道分娩剖宮產(chǎn)第二產(chǎn)程：

盡量縮減第二產(chǎn)程宮口開全后避免產(chǎn)婦屏氣用力，必要時行會陰切開陰道助產(chǎn)術(shù)縮短產(chǎn)程監(jiān)測生命體征、心功能及胎兒情況，必要時持續(xù)監(jiān)護。做好新生兒的搶救的準(zhǔn)備第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，立即腹部放置1～2kg重的沙袋，持續(xù)24h預(yù)防產(chǎn)后出血：按摩子宮，遵醫(yī)囑給予縮宮素10～20U，禁用麥角新堿出血多者，遵醫(yī)囑輸血或輸液，嚴(yán)格控制輸液速度（3）產(chǎn)褥期護理產(chǎn)后一周，尤其是3日內(nèi)，保證充足的睡眠和休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及心功能，及早識別早期心衰癥狀心功能Ⅰ～Ⅱ級的產(chǎn)婦可以母乳喂養(yǎng)；Ⅲ級或以上者，應(yīng)及時回乳，退乳時不宜使用雌激素指導(dǎo)產(chǎn)婦注意飲食，預(yù)防便秘預(yù)防感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，適當(dāng)延長給藥天數(shù)新生兒按高危兒進行護理保證充足睡眠，必要時小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮【健康指導(dǎo)】1.再次妊娠前需進行孕前咨詢確定是否適宜妊娠，不宜妊娠者指導(dǎo)采取有效安全的避孕措施嚴(yán)格避孕或?qū)嵤┙^育術(shù)(產(chǎn)后一周行絕育術(shù))。2.指導(dǎo)孕婦及家屬識別早期心衰的表現(xiàn)及應(yīng)對措施，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時住院治療。3.告知可以妊娠者，加強孕期保健與監(jiān)護的重要性，指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎動情況。4.鼓勵產(chǎn)婦適度參與照顧新生兒，促進親子關(guān)系1.孕產(chǎn)婦順利經(jīng)歷妊娠與分娩，圍生兒未發(fā)現(xiàn)異常2.孕產(chǎn)婦自訴焦慮癥狀減輕，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。3.孕產(chǎn)婦能描述增加心臟負荷的因素及預(yù)防措施。【護理評價】

第三節(jié)缺鐵性貧血

世界衛(wèi)生組織規(guī)定孕婦外周血紅蛋白小于110g/L及血細胞比容小于0.33，即為妊娠期貧血。第二節(jié)妊娠合并貧血

貧血是妊娠期常見的合并癥之一，以缺鐵性貧血最為常見。發(fā)病機制

由于妊娠期血容量增加及胎兒生長發(fā)育的需要，對鐵的需要量明顯增加，孕婦每日需鐵至少4mg。而每日飲食中含鐵10～15mg，吸收率僅為10%，即1～1.5mg，妊娠晚期鐵的最大吸收率雖達40%，但仍不能滿足需求，若不補充鐵劑，容易耗盡體內(nèi)儲存鐵而造成貧血。第二節(jié)妊娠合并貧血【缺鐵性貧血對妊娠的影響】

貧血孕婦的抵抗力低下，對分娩、手術(shù)和麻醉的耐受能力降低，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩期間的風(fēng)險也會增加。

重度貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、產(chǎn)后出血、失血性休克、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥，危及孕產(chǎn)婦生命。

孕婦患重度貧血時，胎兒生長發(fā)育所需的氧及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，容易造成胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎等不良后果。第二節(jié)妊娠合并貧血【護理評估】（一）健康史

詢問有無慢性失血性疾病如月經(jīng)過多、寄生蟲病或消化道疾病史，有無長期偏食、胃腸功能紊亂導(dǎo)致的營養(yǎng)不良病史。（二）身體評估

貧血癥狀：輕度貧血者多無明顯癥狀，嚴(yán)重貧血者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振、腹脹、浮腫等表現(xiàn)。體征：檢查可見皮膚黏膜蒼白、皮膚毛發(fā)干燥、脫發(fā)、指甲脆薄等，并可伴發(fā)口腔炎、舌炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸、心率加快及肝脾腫大等。產(chǎn)科評估：評估腹中胎兒情況，貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥。第二節(jié)妊娠合并貧血（三）心理-社會狀況

貧血對母兒可造成不利影響，孕婦及家屬多有焦慮不安等心理。（四）輔助檢查

1.外周血常規(guī)

血紅蛋白＜110g/L,紅細胞＜3.5*1012/L,或血細胞比容＜0.33，即可診斷為妊娠期貧血。輕度貧血（100-109g/L）、中度貧血（70-99g/L）、重度貧血（40g/L）。2.血清鐵測定

血清鐵＜6.5μmol/L可診斷為缺鐵性貧血，是早期表現(xiàn)。

3.骨髓檢查骨髓象為紅細胞系統(tǒng)增生活躍，以中、晚幼紅細胞增多為主。4.B超檢查。（五）治療原則1.補充鐵劑

口服給藥為主。血紅蛋白值＞70g/L者，可以口服給藥，如硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵等，同時服用維生素C，重度及不能耐受者選擇右旋糖苷鐵或山梨醇鐵深部肌內(nèi)注射。2.輸血

血紅蛋白＜70g/L、接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)者，可少量多次輸血以迅速糾正貧血，有條件者輸濃縮紅細胞。3.產(chǎn)時及產(chǎn)后處理

重度貧血產(chǎn)婦于臨產(chǎn)后應(yīng)配血備用。嚴(yán)密監(jiān)護產(chǎn)程，防止產(chǎn)程延長，必要時行陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。防止產(chǎn)后出血，出血多及時輸血，嚴(yán)格無菌操作。第二節(jié)妊娠合并貧血【護理診斷】1.活動無耐力

與貧血引起的組織缺氧有關(guān)。2.有受傷的危險

與貧血引起的頭暈、眼花等癥狀有關(guān)。第二節(jié)妊娠合并貧血【護理措施】1.妊娠期護理（1）對癥治療，加強休息，增加營養(yǎng)，糾正偏食及挑食不良習(xí)慣，建議孕婦攝取高鐵、高蛋白質(zhì)及高維生素C食物，如動物肝臟，蛋類。葡萄干以及深色蔬菜。注意飲食搭配，避免蔬菜、谷類、茶葉中的磷酸鹽和鞣酸等影響鐵的吸收。（2）指導(dǎo)正確補充鐵劑糾正貧血：以口服鐵劑為主，硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C300mg以促進鐵的吸收；鐵劑應(yīng)飯后服用，用藥期間忌飲茶水；重度貧血、嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)不能口服鐵劑者，可給予右旋糖酐鐵或山梨醇鐵深部肌內(nèi)注射。口服鐵劑會產(chǎn)生黑便，需向病人解釋。第二節(jié)妊娠合并貧血【護理措施】2.分娩期護理（1）臨產(chǎn)前止血藥（維K1、安絡(luò)血、維生素C）的使用，備血，產(chǎn)前輸濃縮紅細胞最佳，輸血不可過多過快。（2）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，加強胎心監(jiān)護，第二產(chǎn)程酌情予陰道助產(chǎn)。（3）胎兒前肩娩出后立即予縮宮素注射，預(yù)防產(chǎn)后出血3.產(chǎn)褥期護理（1）密切觀察子宮收縮和陰道出血情況（2）預(yù)防感染，產(chǎn)后做好會陰護理，保持外陰清潔干燥，按醫(yī)囑給予抗生素，嚴(yán)密觀察有無感染征象。（3）貧血未糾正者繼續(xù)補鐵治療（4）嚴(yán)重貧血或有嚴(yán)重并發(fā)癥者不宜哺乳（5）加強新生兒監(jiān)護第二節(jié)妊娠合并貧血【健康指導(dǎo)】

1.加強營養(yǎng)，妊娠4個月起應(yīng)常規(guī)補充鐵劑，每日口服硫酸亞鐵0.3g，預(yù)防妊娠期貧血；定期產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)貧血并糾正，指導(dǎo)正確服用鐵劑的方法。2.保證充足睡眠，左側(cè)臥位，根據(jù)身體狀況適當(dāng)體力活動，避免勞累；嚴(yán)重貧血者充分休息并注意安全，避免因頭暈、乏力暈倒而發(fā)生意外；3.產(chǎn)褥期預(yù)防感染，增強機體抵抗力，補充營養(yǎng)，輕度貧血者可母乳喂養(yǎng)，監(jiān)測血紅蛋白。【護理目標(biāo)】

1.孕婦每日戶外散步2小時不覺疲勞2.孕婦住院期間未出現(xiàn)跌倒等意外情況思考題婦產(chǎn)科護理1．妊娠合并心臟病對母兒有何影響？最危險的時期有哪些？2．簡述心臟病孕產(chǎn)婦預(yù)防心力衰竭的護理措施。3．怎樣預(yù)防和糾正孕婦缺鐵性貧血？

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結(jié)束放映

第四節(jié)

病毒性肝炎

病毒性肝炎是由病毒感染引起的傳染性疾病，目前已明確的肝炎病毒有5種：甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)及戊型(HEV)，以乙型肝炎最常見。死亡率占孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科因素死因的第二位，僅次于妊娠合并心臟病。【妊娠與病毒性肝炎的相互影響】一、妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響

1.妊娠期新陳代謝明顯增加，營養(yǎng)消耗增多，肝內(nèi)糖原儲備降低，導(dǎo)致肝臟負擔(dān)加重。2.妊娠期產(chǎn)生大量雌激素需在肝內(nèi)滅活并妨礙肝對脂肪的轉(zhuǎn)運和膽汁的排泄。胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝臟解毒。內(nèi)分泌系統(tǒng)變化使得體內(nèi)乙肝病毒再激活。3.并發(fā)妊娠高血壓綜合征時常使肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加，會加重肝損害。

2.病毒性肝炎對妊娠的影響

1.對孕婦的影響

肝炎發(fā)生在妊娠早期可使早孕反應(yīng)加重，晚期則使妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高；因肝功能受損，凝血因子合成不足，易發(fā)生產(chǎn)后出血；重癥肝炎常并發(fā)DIC，威脅孕產(chǎn)婦生命。2.對胎兒的影響

病毒性肝炎的孕產(chǎn)婦，其流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率均明顯增高，胎兒畸形發(fā)病率增加約2倍。3.母嬰傳播

母嬰傳播

乙型肝炎病毒攜帶者約40%是母嬰傳播,有3種途徑:①垂直傳播:病毒經(jīng)胎盤傳播感染胎兒;②產(chǎn)時傳播:分娩時經(jīng)產(chǎn)道接觸母血及羊水傳播;③產(chǎn)后傳播:與產(chǎn)后接觸母親唾液、汗液或母乳傳播有關(guān)。（一）健康史

詢問有無與病毒性肝炎病人密切接觸史，半年內(nèi)是否有接受輸血、注射血制品史等。（二）身體評估

1.癥狀孕婦有不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，如食欲減退、厭油、惡心、嘔吐、腹脹和肝區(qū)疼痛等。孕晚期出現(xiàn)重癥肝炎的癥狀，如黃疸、畏寒、發(fā)熱，食欲極度缺乏、腹水等。2.體征

皮膚及鞏膜有無黃染現(xiàn)象；檢查肝臟大小，有無觸痛、叩

擊痛等。3.產(chǎn)科檢查

重點評估肝炎容易合并的并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染等?！咀o理評估】（三）心理-社會狀況

孕婦害怕病毒會傳染給孩子，導(dǎo)致胎兒畸形、死胎，從而產(chǎn)生焦慮心理。同時因需要隔離治療，病程較長，自尊受到影響，而有自卑、郁悶、情緒低落等表現(xiàn)。（四）輔助檢查

1.肝功能檢查

血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）增高、血清膽紅素增高17μmol/L以上、尿膽紅素陽性，對病毒性肝炎有診斷意義。

2.血清病原學(xué)檢測

肝炎病毒抗原抗體檢測對明確病原體種類和病情判斷有很大幫助。

3.凝血功能檢查重癥肝炎病人可有異常。PTA＜40％是診斷重型肝炎的重要標(biāo)志之一。乙型肝炎病毒血清病原學(xué)檢測及意義HBsAgHBV感染的標(biāo)志，見于乙肝患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染過HBV，已具有免疫力HBeAgHBV活動性復(fù)制，傳染性強HBeAb血中HBV減少，傳染性降低HBcAb-IgMHBV在體內(nèi)復(fù)制，見于肝炎急性期HBcAb-IgG肝炎恢復(fù)期或慢性感染妊娠合并重癥肝炎

當(dāng)患者出現(xiàn)以下3點即可臨床診斷為重癥肝炎:①出現(xiàn)乏力、食欲缺乏、惡心嘔吐等癥狀;②PTA<40%;③血清總膽紅素>171μmol/L。其治療原則包括保肝治療,對癥支持治療，防治并發(fā)癥(如肝性腦病、凝血功能障礙、腎衰竭、感染等)，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化(如PTA、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等)。經(jīng)積極控制,待病情穩(wěn)定24h后盡快終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。（五）治療原則

肝炎病人原則上不宜妊娠。病情輕者處理原則與非妊娠期肝炎病人基本相同。重癥住院治療，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防產(chǎn)后出血，有效措施阻斷母嬰傳播。

1.妊娠期

①妊娠早期合并輕型肝炎者，積極治療待病情穩(wěn)定后可繼續(xù)妊娠。②慢性活動性肝炎對母兒威脅較大，適當(dāng)治療后終止妊娠。③妊娠中晚期合并肝炎，應(yīng)于密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠，采用護肝、對癥、支持療法。

2.分娩期

非重癥肝炎患者可經(jīng)陰道分娩，做好預(yù)防產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，分娩前數(shù)日肌注維生素K120-40mg/d，宮口開全后適時行陰道助產(chǎn)術(shù)，以縮短產(chǎn)程；重癥肝炎患者積極治療24h后，行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，避免體力消耗加重肝臟負擔(dān)

3.產(chǎn)褥期

預(yù)防產(chǎn)后出血，選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素預(yù)防感染；注意新生兒隔離；免疫接種防止母嬰傳播。經(jīng)主動或被動免疫后，均可母乳喂養(yǎng)。1.知識缺乏

缺乏有關(guān)病毒肝炎的防護知識。2.預(yù)感性悲哀

與肝炎病毒感染造成的不良后果有關(guān)。4.母乳喂養(yǎng)中斷

與保護性隔離有關(guān)?！咀o理診斷】1.孕婦能描述病毒性肝炎的自我保健及隔離措施2.孕婦能面對病情，負面情緒減少。3.孕婦能選擇合適的喂養(yǎng)方式。【護理目標(biāo)】1.心理護理

了解常用消毒隔離方法，采取有效措施可阻斷母嬰傳播，消除緊張和自卑心理。2.一般護理

重視高危人群管理，嬰幼兒疫苗接種，開展以切斷傳播途徑為重點的綜合性預(yù)防措施。重視圍婚期保健，提倡生殖健康，夫婦一方患有肝炎者應(yīng)使用避孕套，以免交叉感染。已患肝炎的育齡婦女應(yīng)做好避孕?！咀o理措施】3.治療配合（1）妊娠期1）加強產(chǎn)前檢查，防止交叉感染：開設(shè)隔離診室，嚴(yán)格遵守消毒隔離制度。向孕婦及家屬講解肝炎對母嬰的影響和消毒隔離的重要性，爭取患者及家屬的理解和配合；注意對家中食具、內(nèi)衣、排泄物的消毒處理。2）休息與活動：急性期需臥床休息，病情好轉(zhuǎn)每日保證9h睡眠和適當(dāng)午休，適當(dāng)下床活動以不感疲勞為宜。3)

飲食與營養(yǎng):急性期患者宜進食清淡易消化、高維生素飲食;重癥肝炎患者宜進食高維生素、高熱量低脂低鹽食物，有肝性腦病傾向者限制或禁止蛋白質(zhì)攝人:腹脹者減少產(chǎn)氣食品如牛奶、豆制品等的攝人，多食蔬菜和新鮮水果，保持大便通暢。

【護理措施】4)觀察病情、消除誘因:嚴(yán)密觀察患者有無性格改變、行為異常和撲翼樣震顫等肝性腦病的前驅(qū)表現(xiàn);加強監(jiān)護，預(yù)防妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血和感染等誘發(fā)因素。5)藥物冶療:遵醫(yī)囑給予保肝藥物;口服新霉素或甲硝唑抑制大腸桿菌,減少游離氨及其他毒素的吸收;出現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀者用降氨藥，改善腦功能,嚴(yán)禁肥皂水灌腸;避免應(yīng)用對肝臟有損害的藥物。產(chǎn)前1周肌注維生素K1,預(yù)防產(chǎn)后出血。（2）分娩期護理：注意待產(chǎn)室和產(chǎn)房的隔離消毒，避免交叉感染;密切觀察產(chǎn)程進展，避免各種不良刺激,提供無痛分娩;宮口開全后,應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，必要時配合醫(yī)生行陰道助產(chǎn)術(shù)，避免軟產(chǎn)道損傷及新生兒產(chǎn)傷;正確應(yīng)用縮宮素和維生素K,預(yù)防產(chǎn)后出血;留臍血做血清病原學(xué)檢查及肝功能檢查，判斷新生兒有無肝炎病毒感染。(3)產(chǎn)褥期護理:產(chǎn)后密切觀察子宮收縮及陰道出血情況;遵醫(yī)囑使用保肝藥治療;選用對肝臟損害小的抗生素;產(chǎn)婦HBsAg陽性、新生兒接受免疫注射后或乳汁HBV-DNA陰性者可母乳喂養(yǎng);不宜哺乳者，退乳禁用雌激素，可口服維生素B6，生麥芽或芒硝外敷乳房等措施退乳。(4)新生兒免疫接種:根據(jù)母體情況和胎兒情況實施不同的接種方案。1)孕婦HBsAg(-):①足月新生兒:乙肝疫苗行3針方案:0、1、6個月各注射1次,無須隨訪;②早產(chǎn)新生兒且出生體重≥2000g者:乙肝疫苗行3針方案:0、1、6個月各注射1次，在1~2歲再加強1針疫苗;③出生體重<2000g者:待出生體重增至≥2000g時,實行乙肝疫苗4針方案:即出生24h內(nèi)、1~2個月、2~3個月、6~7個月各注射1次，可不隨訪或最后1針后1~6個月隨訪。2)孕婦HBsAg(+):①足月新生兒:乙肝免疫球蛋白100~200IU于出生12h內(nèi)(越早越好)注射:疫苗行3針方案:0、1、6個月各注射1次，7-12月齡隨訪。②早產(chǎn)新生兒:乙肝免疫球蛋白100~200IU于出生12h內(nèi)(越早越好)注射,3-4周后重復(fù)1次:疫苗行4針方案:即出生24h內(nèi)、3-4周、2-3個月、6-7個月各注射1次，最后1針后1-6個月隨訪。

①指導(dǎo)肝炎產(chǎn)婦繼續(xù)保肝治療，保持樂觀情緒，保證休息和營養(yǎng)，遵醫(yī)囑按時服藥，勿濫用對肝臟可能有損害的藥物。乙型肝炎病毒攜帶者約40％為母嬰傳播，適當(dāng)?shù)膶嵤┘彝ジ綦x，指導(dǎo)不宜母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦進行科學(xué)的人工喂養(yǎng)方式。

②重視圍婚期保健，提倡生殖健康，將肝功能和肝炎病毒血清病原學(xué)檢測納入產(chǎn)前檢查，重視高危人群和疫苗接種，增強患者與家屬的防病意識。夫婦一方若患有肝炎者宜選擇避孕套避孕，避免交叉感染；已患病毒性肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕?！窘】抵笇?dǎo)】1.孕婦能描述病毒性肝炎的自我保健及隔離措施。2.孕婦能面對病情，積極配合治療。3.孕婦能選擇合適的喂養(yǎng)方式，保證嬰兒的喂養(yǎng)需要?！咀o理評價】

第五節(jié)妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和血清總膽汁酸升高為特征，主要危及胎兒，使圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率升高。ICP的發(fā)病率為0.1％~15.6％?！静∫颉?/p>

目前尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等綜合因素有關(guān)。1.女性激素妊娠期孕婦體內(nèi)雌激素水平大幅增加，雌激素可導(dǎo)致膽酸代謝障礙。僅在孕期發(fā)生，并在產(chǎn)后迅速消失。2.遺傳與環(huán)境

發(fā)病率與季節(jié)有關(guān)，冬季高于夏季。家族中有史的孕婦，發(fā)生率明顯增高。

總之，可能是多因素引起的，其中遺傳因素決定患者的易感性，而非遺傳因素決定的嚴(yán)重程度。84【對母兒的影響】1.對孕婦的影響

脂溶性維生素K的吸收減少，易導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂。2.對圍產(chǎn)兒的影響

由于膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯升高;可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或