DB33-T 1398-2024 惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范

33浙江省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布I本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定胥妮燕、謝林、楊瓊鴛、阮卓一、黃麗峰、朱愛(ài)民、1惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范4參保服務(wù)4.1參保申請(qǐng)24.1.1集中參保期內(nèi)，不設(shè)置性別、年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類型、戶籍等前置條件，浙江省全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可自主申請(qǐng)參加惠民型商業(yè)補(bǔ)4.1.2非集中參保期，已經(jīng)參加浙江省全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)的新生兒、復(fù)員退役軍人、困難群眾等特殊人員及各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門認(rèn)可的中途參保人員可同步參?；菝裥蜕虡I(yè)補(bǔ)充醫(yī)療4.1.3宜根據(jù)各地市政府相關(guān)部門指導(dǎo)建議或要求，開(kāi)放允許轄區(qū)內(nèi)的“新市民”參加惠民型商業(yè)補(bǔ)注：“新市民”指具有各統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)?shù)貞艏娜藛T，或持有在各統(tǒng)籌區(qū)4.2參保方式4.2.1個(gè)人參保方式4.2.2集體參保方式應(yīng)建立集體參保渠道，包括但不限于以下參4.3.1應(yīng)發(fā)起參保資格校驗(yàn)，通過(guò)參保服務(wù)系統(tǒng)與智慧醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互，審核確定參保人為浙江省4.4保費(fèi)繳納提供包括但不限于以下惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳c)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶（限為本人、配）；4.5退保退費(fèi)34.5.1集中參保期內(nèi)，若參保人申請(qǐng)退保的，宜通過(guò)微信公眾號(hào)等方式提供在線退保服務(wù)，應(yīng)全額退4.5.2非集中參保期，若參保人申請(qǐng)退費(fèi)的，宜安排營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)受理退費(fèi)申請(qǐng)，應(yīng)按照保險(xiǎn)保障期間未4.5.3參保人申請(qǐng)退保退費(fèi)時(shí)若已享受報(bào)銷待遇的，按保險(xiǎn)合同約定處理。4.5.4“新市民”經(jīng)參保資格校驗(yàn)，對(duì)不符合參保條件的，通過(guò)系統(tǒng)撤單作退費(fèi)處理，已交保費(fèi)予以5.1“一站式”理賠結(jié)算5.1.1“一站式”理賠結(jié)算的辦理流程按5.1.2惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，在省域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合個(gè)人惠民型商業(yè)大病保險(xiǎn)及各類基金等政策報(bào)銷直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，同步結(jié)算惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保5.1.3聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)由平臺(tái)自動(dòng)完成歸檔，形成電子檔案。5.2零星報(bào)銷5.2.2.1理賠服務(wù)人員受理報(bào)銷材料時(shí)，應(yīng)核實(shí)材料真?zhèn)?，核?shí)就醫(yī)人員身份，對(duì)其享受待遇資格和享受待遇標(biāo)準(zhǔn)有疑問(wèn)的，可會(huì)同經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)。若5.2.2.2不符合受理?xiàng)l件的，理賠服務(wù)人員應(yīng)告知參保人并解釋原因。符合受理?xiàng)l件的，應(yīng)判斷報(bào)銷5.2.6歸檔4提供惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)符合以可經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)且保險(xiǎn)公司連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)五5——法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。7.2.2服務(wù)人員應(yīng)具備滿足服務(wù)崗位要求的專業(yè)知識(shí)和服務(wù)技能。對(duì)于有特殊要求的崗位，7.2.3服務(wù)人員應(yīng)掌握服務(wù)禮儀，舉止文明、行為規(guī)8.1.2應(yīng)根據(jù)監(jiān)督和審核結(jié)果，實(shí)施糾正或預(yù)防措施，提高服務(wù)對(duì)象滿意程度。8.1.3應(yīng)建立信息披露機(jī)制，定期向社會(huì)公布8.2.1應(yīng)采取內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)相結(jié)合，開(kāi)展以服務(wù)對(duì)象滿意度測(cè)評(píng)為核心要素的服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。68.2.3宜定期對(duì)承辦惠民型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司的服務(wù)情況進(jìn)行綜合考評(píng)，評(píng)估內(nèi)容主8.3.3應(yīng)及時(shí)收集政府相關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以及參保人員等多方的意見(jiàn)和建議，發(fā)生參保人投訴