中風病治療“三宜”原則淺析

中風病治療“三宜”原則淺析中風病是由于臟腑氣血陰陽失調(diào)，導致氣機逆亂，產(chǎn)生風火痰瘀等病理產(chǎn)物，瘀阻腦絡，神明受蒙，以突然昏仆、不醒人事，或不經(jīng)昏蒙就出現(xiàn)偏身不遂或麻木，口舌歪斜，言語謇澀為主癥的常見病、多發(fā)病。祖國醫(yī)學對中風病的認識是逐步完善的，無論病因、病機、診斷，抑或治療，都經(jīng)歷了較大變化。近三十余年，隨著社會進步，我國居民生活水平明顯提高，但隨之帶來生活方式的巨大變化。這導致我國居民中風病的發(fā)病率逐年上升,中風病具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、預后極差的特點。祖國醫(yī)學在治療中風病有獨特優(yōu)勢，能有效減少中風病致殘率、提高生存質(zhì)量。筆者在長期臨床中積累了大量的病例，對中風病的病因病機及防治等方面頗有獨特經(jīng)驗分析及總結(jié)。整理如下，謹請同道指正。1.腦主神明學說為辨治中風病的理論基礎關(guān)于心主神明和腦主神明之爭由來已久。《素問·靈蘭秘典論》云："心者,君主之官,神明出焉"，提出心主神明，這包括生理及病理兩方面：得神則生，失神則死。認為主血脈之“心”和主神明之“心”是一個“心”。認為，“心藏脈，脈舍神”，“血者，神氣也”，“血脈和利，精神乃居”，故此心與脈、血、神四位一體，彼此作用，相互影響［1］。也有學者[2]根據(jù)明·李梴對心與神的見解秉持主血脈之“心”和主神明之“心”是兩個獨立的“心”的理論。《醫(yī)學入門》認為：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心，神者，氣血所化，生之本也，萬物由之盛長，不著色象，謂有何有，謂無復存，主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。前者是物質(zhì)性的心，后者是功能性的心，各自完全獨立。筆者認為，腦主神明學說更加凸顯中風病病機所在，是中風病辨治的基礎，更加便于深刻認識腦在人體功能正常運作過程中的重要地位。《黃庭經(jīng)》認識到，“泥丸百節(jié)皆有神，一面之神宗泥丸”，所謂“泥丸”就是腦?！督饏T玉函經(jīng)·證治總則上》述到：“頭者，身之元首，人神所注”?！肚Ы鸱健ぞ姆ㄩT》認為：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡皆上歸于頭”。李時珍更是于《本草綱目》中明確提出：“腦為元神之府”，意即腦是人體精神、思維活動中樞所居之處。其后對此多有發(fā)揮。如金圣嘆曰：“人之記性皆在腦”（《醫(yī)林改錯》轉(zhuǎn)引）。在此基礎之上，諸多醫(yī)家認為，元神是生命活動的綜合體現(xiàn)：調(diào)節(jié)人體的生理活動、精神心理活動，故曰：“得神者昌，失神者亡”。雖然心藏神、肝藏血、肺藏氣、脾藏營、腎藏精，但腦為人身精髓、氣血、陰陽之總會，五臟六腑之精微皆上注于腦，十二經(jīng)脈、三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，神明由此而生焉。如《靈樞·海論》所述：“腦為髓之?！保弧鹅`樞·脈要精微論》所述：“頭者精明之府”，“頭傾視深，精神將奪矣”。故曰：“腦主神明”。故中風病即發(fā)，痰濁、瘀血、熱毒等邪氣壅堵腦絡，神明必致受累，故治療宜通過祛痰、化瘀、清熱、解毒等方法手段使神明恢復。有學者更是從經(jīng)絡角度闡述腦主神明的合理性：督脈、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)可直接影響到"腦主神明"的功能正常與否。一方面具有直接和間接與腦的溝通,另一方面，督脈總領陽氣，膀胱經(jīng)上輸陽氣,胃經(jīng)匯聚氣血,肝經(jīng)運行氣血,同時督脈與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)3條經(jīng)脈與腎和髓之間密切溝通,共同構(gòu)成了"腦主神明"的物質(zhì)基礎[3]。宋氏通過通督調(diào)神和疏肝解郁兩種針刺方法可以明顯改善抑郁模型大鼠的行為學指標[4]。而大腦海馬區(qū)HPA軸的高位調(diào)節(jié)中樞也從側(cè)面證實了督脈與肝經(jīng)對“腦主神明”功能的影響。2.通絡之法重在“通”中風病是風、火、痰、瘀、毒、虛等多種致病因素共同作用的結(jié)果。一種或多種病理因素或者病理產(chǎn)物瘀阻腦絡，導致腦絡不通，發(fā)為中風。絡脈瘀阻是最基本的病理變化，因此通絡為中風病治療要點。如痰邪致?。骸峨s病源流犀燭》云：痰“為害，上至顛頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”；如瘀血致?。骸端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》述：“五藏之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不和，百病乃變化而生”。治則根據(jù)病理機轉(zhuǎn)，舉凡清熱、解毒、祛瘀、化濁、豁痰、平肝、熄風、扶正等諸法均可使邪去正安、絡脈通暢、腦竅通利，均屬于“通絡法”之范疇，均可作為中風治療之法。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應象大論篇》所述：“定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之”，“疏其氣血，令其條達，而至和平”。即所謂“絡以通為用”也。但通絡之治法卻各有不同，而不僅僅拘泥于活血化瘀。正如高士宗《醫(yī)學真經(jīng)》所云：“通之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也”。例如，通腑化痰法是臨床中風病常用治法[5]。學者認為通暢腑氣可除胃腸痰熱積滯,降瀉濁邪使之無法上擾神明。為進一步強調(diào)痰、濁、瘀、毒、熱等因素對神明的危害，筆者提出“神明者，宜保而清之”，主張急性期辨證使用醒腦開竅、清熱解毒、化痰通絡、涼血活血之品保護腦這一元神之府。所謂“清”者，清泄痰濁、清利瘀血均可施行，非獨清熱也。臨床醫(yī)家對化痰祛瘀治療中風病尤為重視。如胡氏［6］提出應高度重視化瘀通絡法在中風防治中的臨床意義，并應將化瘀通絡法貫穿于中風二級預防的全過程，以此為基礎創(chuàng)立桂芎通絡丸、活血通絡丸應用于中風各期。筆者認為，中風病臨床往往多見痰瘀共病，并提出“痰為瘀之先”。痰之生，如《景岳全書·卷三十一》云：“脾主濕，濕動則為痰，腎主水，水泛則為痰。故痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”。痰性黏滯，阻遏氣機，壅堵腦絡，使氣血運行不暢，發(fā)為血瘀，故痰為瘀之先。有瘀必有痰，痰久必見瘀。究其端由，氣血流暢，津液輸布，則無痰也無瘀。氣機不暢，津液失于輸布，則痰液聚而變生痰濁；血運遲滯，阻于脈絡。由此進一步提出中風治療應“痰瘀同治”。認為中風臨床應重視痰濁瘀血的辨識，痰濁明顯者予以瓜蔞、天南星、半夏、枳實、石菖蒲之類，瘀血較重者則加用川芎、牛膝、僵蠶、全蝎、蜈蚣之類，以化瘀、搜風、通絡，有助取得良效。3.臟腑者，猶兵之糧草也，故宜調(diào)補為先?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》說：“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身者也”。真氣，即充沛于臟腑的真元之氣，它是由先天之精氣與自然界之清氣和水谷之精氣相結(jié)合而成。或以酒為漿，或以妄為常，或不知持滿，或不時御神，或起居無節(jié)，均致臟腑失調(diào)，真氣不足，氣血陰陽逆亂，痰濁瘀血熱毒擾于腦絡，發(fā)為中風。故中風病治療，應時時重視對臟腑功能的觀察，時時顧護臟腑真氣虛實調(diào)整。尤其是腎、脾二臟。腎為先天之本。腎藏精，精生髓，髓通于腦，腦為髓海，腦為元神之府，人的智能和精神活動是否正常，取決于腦，而腦腑仰賴腎精濡養(yǎng)：“髓海有余，則輕勁有力；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。脾為后天之本。脾主運化，主升清，將消化吸收的水谷精微物質(zhì)從中焦上輸于心肺及頭面五官，通過心肺的作用化為氣血，營養(yǎng)全身?！镀⑽刚摗分赋觯骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。脾居中土，運化水谷精微功能旺盛，則機體的消化吸收功能才能健全，才能將水谷化生為精、氣、血、津液，才能使臟腑、經(jīng)絡、腦竅、四肢百骸以及筋肉、皮、毛等組織得到充分的營養(yǎng)。反之，若運化水谷精微功能減退，一則機體的消化吸收機能亦因此而失常，氣血生化乏源，二則，痰濁內(nèi)生，上阻清竅，旁滯經(jīng)絡，中阻升降氣機。所以《慎齋遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無生氣”。故應注重培補腎元，以滋養(yǎng)匱乏之腎陰、平潛欲亢之風陽；健運脾土，以化痰祛濁、以絕痰濁生化之源。唐宋以前，醫(yī)家對從外邪入中角度論治中風病，“外風論”為主流思想，金元以降，以劉完素、張從正、李東垣、朱丹溪四大家為代表的醫(yī)家認為內(nèi)因為主要病機，從此，“內(nèi)風論”逐漸占據(jù)重要地位。劉完素提出心火暴甚，東垣則認為正虛致病，而朱丹溪則強調(diào)痰濕生熱。例如，王綸《明醫(yī)雜著》注釋到：“夫中風者，《內(nèi)經(jīng)》主于風，此真中風也。若河間主于火，東垣主于氣，丹溪主于濕，皆是因火、因氣、因濕而為暴病暴死之癥類中風，而非真中風也。治者審之！”李中梓《病機沙篆·卷上·中風》曰：“風之為言中也，肥人氣居于表，中氣必虛……中氣益敗，乘其中虛，外邪襲之，則為真中。”“但因中虛，不犯外邪，則為類中”。因此，治療中風病以培補脾胃為要。蓋脾為后天之本，主四肢，胃主腐熟水谷，二者生理功能正常，肢體才能得到充分濡養(yǎng)，才可正常運動。擬補中益氣湯、十全大補湯加減。張介賓主張臟腑內(nèi)傷積損是中風的本源。《景岳全書·十卷·諸風·論古今中風之辨》云：“考之《內(nèi)經(jīng)》所載諸風，皆指外邪為言，故并無神魂昏憒、直視僵仆、口眼歪斜、牙關(guān)緊急、語言謇澀、失音煩亂、搖頭吐沫、痰涎壅盛、半身不遂、癱瘓軟弱、筋脈拘攣、抽搐瘛疭、遺尿失禁等說?？梢姶说茸C候，原非外感風邪，總由內(nèi)傷氣血也。”