流量監(jiān)測與PGDT在危重患者圍術(shù)期容量管理應(yīng)用

流量監(jiān)測與PGDT在危重患者圍術(shù)期容量管理應(yīng)用

流量監(jiān)測在危重患者圍麻醉期容量管理極具指導(dǎo)意義，以一危重病例圍術(shù)期進(jìn)行說明：患者，女，88歲，40kg，間斷右下腹痛1月入院。入院后診斷為：回盲部結(jié)腸癌輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果如下：心臟彩超：

EF58%

左房增大右房增大主動脈瓣輕度返流二尖瓣中度返流三尖瓣重度返流肺動脈高壓回盲部結(jié)腸癌不全腸梗阻肺內(nèi)感染支氣管炎肺原性心臟病重度貧血膽囊結(jié)石擬行右半結(jié)腸癌根治術(shù)臨床診斷

術(shù)前有嚴(yán)重的心肺疾病，如：AMI，COPD，CVA

惡性腫瘤廣泛切除術(shù)，如：食管切除術(shù)、胃全切，手術(shù)時間＞8h

嚴(yán)重的復(fù)合創(chuàng)傷，如：＞3個臟器，＞2個開放性體腔急性大量失血（＞8U，HCT＜20%）

70歲以上，存在一個或者多個重要生命器官生理功能儲備明顯受限證據(jù)休克（MAP<60mmHg,CVP<15cmH2OandU/O<20mls/hr）敗血癥（血培養(yǎng)陽性，WBC>13,000，弛張熱，血循環(huán)不穩(wěn)定）呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，機(jī)械通氣維持＞48hr）血循環(huán)不穩(wěn)定的急腹癥，如：胰腺炎，腹膜炎，消化道出血急性腎功能衰竭（BUN>50mg/dl,Cr>3mg/dl）大動脈疾病的終末期累及主動脈的晚期血管疾病Shoemaker高風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前評估高風(fēng)險因素88歲嚴(yán)重心肺疾?。篊OPD，肺炎，肺動脈高壓；左房增大，右房增大，主動脈瓣輕度返流，二尖瓣中度返流，三尖瓣重度返流，EF58%術(shù)前低氧血癥惡性腫瘤廣泛切除術(shù)重度貧血：HBG59g/L腹部超聲雙腎縮小ASA3級入室監(jiān)測SPO292%BP：125/65mmHgHR：93bpm

查體頸靜脈無明顯怒張麻醉預(yù)案麻醉方法選擇圍麻醉期關(guān)注重點(diǎn)：液體灌注容量、心功能狀態(tài)監(jiān)測項(xiàng)目選擇：ECG、INBP、CVP、SPO2、動脈血?dú)?、FloTracArterialPressureCO、液體出入量流量監(jiān)測意義及目的指導(dǎo)術(shù)中容量及循環(huán)灌注：液體灌注達(dá)最適宜容量選擇恰當(dāng)時機(jī)應(yīng)用正性肌力藥，調(diào)控心功能狀態(tài)至最佳程度目的：達(dá)到最佳全身氧供，并避免容量超負(fù)荷及心肌副損傷，從而為順利渡過術(shù)后康復(fù)期提供良好基礎(chǔ)。圍麻醉期流量監(jiān)測過程右心監(jiān)測及功能狀態(tài)調(diào)控監(jiān)測手段：CVPCVP11mmH2O米力農(nóng)50μg/kgi.v.10min,0.375μg/kg/min泵注

CVP8mmH2O圍麻醉期流量監(jiān)測過程左心流量監(jiān)測及功能狀態(tài)調(diào)控監(jiān)測手段：FloTracArterialPressureCO監(jiān)測指標(biāo)：CO、CI、SV、SVI、SVV、SVR等CardiacOutput心排量每分鐘心室射出血量，4-8L/min。CO是氧供需平衡的重要影響因素，CO不是評價射血功能的可靠指標(biāo)，因?yàn)槿绻穆试黾?，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的參數(shù)解讀：COStrokeVolume每搏輸出量每次跳動心室射出的血液，60-100ml/beat。因?yàn)槊坎?每搏指數(shù)反映心臟射血功能的能力，因此它們是關(guān)鍵的血流動力學(xué)變量在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時，它們是首先改變的變量之一參數(shù)解讀：SVStrokeVolumeVariation每搏量變異SVV是預(yù)測液體反應(yīng)性非常準(zhǔn)確的指標(biāo)：

SVV>15%：對液體負(fù)荷有反應(yīng)，補(bǔ)液

SVV<10%：對液體負(fù)荷無反應(yīng)，心功能不全CVP：

CVP>12mmHg：控制液體量/脫水利尿

CVP<6mmHg：補(bǔ)充血容量SVmax-SVmin=SVmean

參數(shù)解讀：SVVV左室輸出量與左室容量關(guān)系曲線輸液至理想容量前后，CO、SV、SVV變化趨勢輸液：晶體液150ml，膠體液100ml，去白紅細(xì)胞懸液2U繼續(xù)緩慢輸注晶體液100ml，膠體液50ml正性肌力藥輸注前后，CO、SV、SVV變化趨勢正性肌力藥：多巴胺用藥劑量：2~5μg/kg/min快速輸液200ml前后，CO、SV、SVV變化趨勢輸液類型：晶體液150ml，膠體液50ml輸液時間：術(shù)中液體出入量總?cè)肓浚?000ml晶體液：400ml膠體液：200ml去白紅細(xì)胞懸液：2U總出量：850ml尿量：750ml出血量<100ml該患者后續(xù)治療時出現(xiàn)的問題液體量(ml)6月23日6月24