頸椎病病例集

主訴神經(jīng)根型頸椎病反復(fù)頸部疼痛伴上肢{伴隨癥狀}{時(shí)間}{時(shí)間單位}現(xiàn)病史：患者{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈{疼痛頻率}{疼痛性質(zhì)}，并向{部位}上肢放射，放射至{定位}，{伴或不伴}上肢乏力，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花樣”感覺(jué)，{加重因素}加重，{緩解因素}可緩解，{有或無(wú)}在外院行檢查治療，{治療經(jīng)過(guò)}，{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前患者因{誘因}后頸肩部開(kāi)始出現(xiàn)疼痛加重，并以夜間痛明顯，無(wú)法久臥，坐直、站直減輕。到我科就診{治療}效果欠佳，今為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“頸椎病”收入住院。起病以來(lái)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重?zé)o明顯改變。飲食及二便正常，夜因疼痛而影響睡眠。混合型頸椎?。含F(xiàn)病史：患者{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈{疼痛頻率}{疼痛性質(zhì)}，{伴或不伴}上肢放射，{伴或不伴}{頭暈感覺(jué)}，頭暈伴有{頭暈伴隨癥狀}，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花樣”感覺(jué)，{有或無(wú)}在外院行檢查治療，{治療經(jīng)過(guò)}。{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前患者{癥狀}癥狀加重，生活工作嚴(yán)重受影響，遂到我科就診{治療}效果欠佳，今為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“頸椎病”收入住院。起病以來(lái)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重?zé)o明顯改變。飲食及二便正常，夜因疼痛而影響睡眠。椎動(dòng)脈型頸椎?。夯颊遻時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈{疼痛頻率}{疼痛性質(zhì)}，伴有{頭暈感覺(jué)}，頭暈發(fā)作時(shí)伴有{頭暈伴隨癥狀}，每{發(fā)作頻率}發(fā)作{次數(shù)}次，{伴或不伴}四肢肢體麻木無(wú)力，{伴或不伴}上肢放射痛，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花樣”感覺(jué)，無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴黑蒙，睜眼加重，閉目減輕，平臥緩解，起身加重。{有或無(wú)}在外院行檢查治療，{治療經(jīng)過(guò)}。{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前患者{癥狀}癥狀加重，生活工作嚴(yán)重受影響，遂到我科就診{治療}效果欠佳，今為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“頸椎病”收入住院。起病以來(lái)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重?zé)o明顯改變。飲食及二便正常，夜因疼痛而影響睡眠。脊髓型頸椎病主訴：頸部{癥狀}伴{伴隨癥狀}{時(shí)間}{時(shí)間單位}現(xiàn)病史：患者{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸肩部疼痛，呈{疼痛頻率}{疼痛性質(zhì)}，并伴有步行“踩棉花樣”感覺(jué)，下肢行走不穩(wěn)，{加重因素}加重，{緩解因素}可緩解，{伴或不伴}上肢疼痛麻木，{伴或不伴}頭暈，{伴或不伴}大小便困難，{有或無(wú)}在外院行檢查治療，{治療經(jīng)過(guò)}。{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前患者因{誘因}后開(kāi)始癥狀加重，獨(dú)立步行苦難。到我科就診{治療}效果欠佳，今為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“頸椎病”收入住院。起病以來(lái)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重?zé)o明顯改變。飲食及二便正常，夜因疼痛而影響睡眠。頸型頸椎病反復(fù)頸肩部疼痛不適{時(shí)間}{時(shí)間單位}頸源性頭痛主訴;頸以及后枕部{癥狀}伴{時(shí)間}{時(shí)間單位}現(xiàn)病史：患者{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部以及后枕部疼痛，呈{疼痛頻率}{疼痛性質(zhì)}，{伴或不伴}上肢放射痛，{伴或不伴}頭痛、頭暈，{伴或不伴}跛行，{伴或不伴}“踩棉花樣”感覺(jué)，{加重因素}加重，{緩解因素}可緩解，{有或無(wú)}在外院行檢查治療，{治療經(jīng)過(guò)}，{時(shí)間數(shù)值}{時(shí)間單位}前患者因{誘因}后頸肩部開(kāi)始出現(xiàn)疼痛加重，并以夜間痛明顯，無(wú)法久臥，坐直、站直減輕。到我科就診{治療}效果欠佳，今為進(jìn)一步治療門(mén)診擬“頸椎病”收入住院。起病以來(lái)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，體重?zé)o明顯改變。飲食及二便正常，夜因疼痛而影響睡眠。既往史：通用既往史：慢性病史：無(wú){新建字符單元}傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史：不詳外傷與手術(shù)史：無(wú)輸血及輸血制品史：無(wú)藥物或食物過(guò)敏史：無(wú)其他：無(wú)既往體健：既往健康，否認(rèn)“結(jié)核、病毒性肝炎、肝吸蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病”等傳染病史，否認(rèn)“慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、腎病、糖尿病”等非傳染性疾病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史按序進(jìn)行。正常既往史：既往健康，否認(rèn)“結(jié)核、病毒性肝炎、肝吸蟲(chóng)病、血吸蟲(chóng)病”等傳染病史，否認(rèn)“慢性支氣管炎、高血壓、冠心病、腎病、糖尿病”等非傳染性疾病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)食物及藥物過(guò)敏史。{填過(guò)敏食物或藥物}。預(yù)防接種史不詳。異常既往史：有{診斷1}病史{時(shí)間1}{時(shí)間1單位}，曾使用{用藥史1}{用藥劑量1}{劑量單位1}{用藥途徑1}{用藥頻率1}治療{治療時(shí)間1}{單位2}，目前病情{預(yù)后情況1}。{時(shí)間3}{時(shí)間3單位}前行{手術(shù)}，{時(shí)間4}前發(fā)生{外傷}，現(xiàn){預(yù)后情況2}。{時(shí)間5}{時(shí)間單位5}前因{輸血原因}，輸{輸血類型}{劑量}{單位}，當(dāng)時(shí)無(wú)輸血反應(yīng)。有{藥物}過(guò)敏史。預(yù)防接種史{是否正規(guī)}。正常個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，現(xiàn)深圳生活。無(wú)居住地地方病情況，無(wú)疫水、有害氣體、物品、放射線接觸史，無(wú)吸煙飲酒及其他不良嗜好，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸毒史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)食魚(yú)生史。吸煙飲酒個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，現(xiàn)深圳生活。無(wú)居住地地方病情況，無(wú)疫水、有害氣體、物品、放射線接觸史。吸煙{吸煙時(shí)間}年，約{吸煙數(shù)量}支/天，目前{戒煙是否}{戒煙時(shí)間}。飲酒{飲酒時(shí)間}年，約{飲酒數(shù)量}兩/天，目前{戒酒是否}{戒酒時(shí)間}。無(wú)其他不良嗜好，否認(rèn)冶游史，否認(rèn)吸毒史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)食魚(yú)生史再次入院個(gè)人史：。詳見(jiàn)第一次住院病歷，住院號(hào){住院號(hào)}婚育史：女性詳細(xì)婚育史G{孕次}P{產(chǎn)次}A{流產(chǎn)}，結(jié)婚年齡{年齡}歲，{再婚}，配偶體健，生育年齡{生育年齡}歲，足月產(chǎn){足月產(chǎn)}次，早產(chǎn){早產(chǎn)}次，自然流產(chǎn){自流}次，人工流產(chǎn){人流}次，末次妊娠{年}年{月}月，現(xiàn)存{子}子，{女}女，異常分娩史{異常分娩史}。避孕情況：{避孕情況}。男性正?；橛簕婚否}，{生育狀況}{生育數(shù)目}{生育性別}，配偶及小孩均體健。通用簡(jiǎn)易：已婚已育，配偶子女體健。月經(jīng)史：初潮{年齡}歲，{時(shí)間1}/{時(shí)間2}天，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，痛經(jīng)發(fā)生年齡{痛經(jīng)年齡}歲，{痛經(jīng)時(shí)期}痛經(jīng)，{鎮(zhèn)痛}。無(wú)血塊，經(jīng)期伴隨癥狀：無(wú)。末次月經(jīng){末次月經(jīng)}，{絕經(jīng)年齡}歲絕經(jīng)。家族史及遺傳史：父親健在{填入所患者疾病或死亡原因}，母親健在{填入所患者疾病或死亡原因}，家族中{選有/無(wú)}類似疾病患者。否認(rèn)有家族性遺傳、免疫性和精神性疾病患者。{其他}體格檢查：格式化體格檢查：一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型正常，自動(dòng)體位，正常面容與表情，面色紅潤(rùn)，意識(shí)清醒，姿勢(shì)步態(tài)：正常，語(yǔ)調(diào)與語(yǔ)態(tài)正常，精神狀態(tài)好，檢查合作，對(duì)答切題。全身皮膚、粘膜：色澤正常，皮溫正常，彈性良好，無(wú){疤痕部位}手術(shù)疤痕，無(wú)脫水，無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)皮疹，{輸部位}無(wú)粘膜潰瘍，無(wú)皮下結(jié)節(jié)或腫塊，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。體毛分布正常。皮膚劃痕反應(yīng)(-)。全身淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。{可輸入腫大的部位數(shù)量等}頭顱：大小正常。眼眉正常，無(wú)倒睫，眼瞼正常，眼球活動(dòng)正常，結(jié)膜無(wú)黃染、無(wú)充血、無(wú)水腫，角膜無(wú)黃染、無(wú)潰瘍，角膜反射正常。瞳孔等圓等大，直徑約為{輸入瞳孔直徑}mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓：正常。外耳道未見(jiàn)異常分湯物，乳突無(wú)壓痛。粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻腔通暢，鼻無(wú)畸形，無(wú)鼻翼扇動(dòng)。{輸部位}付鼻竇無(wú)壓痛。嗅覺(jué)正常?？诖秸?、紅潤(rùn)、無(wú)皰疹、無(wú)潰瘍、無(wú)色素沉著、無(wú)畸形。{輸入牙齒牙齦檢查}。舌形態(tài)正常、運(yùn)動(dòng)正常。咽無(wú)充血、無(wú)分泌物、無(wú)腺樣體增生，懸雍垂居中，吞咽無(wú)嗆咳。扁桃體無(wú)腫大、無(wú)分泌物、無(wú)假膜。發(fā)音：清晰。頸部：對(duì)稱、無(wú)抵抗、無(wú)壓痛、無(wú)腫塊、活動(dòng)正常，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常、無(wú)異常雜音，頸靜脈無(wú)明顯搏動(dòng)、無(wú)怒張、無(wú)異常雜音、無(wú)肝頸靜脈回流征，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大、無(wú)壓痛、無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形。肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄、無(wú)隆起、無(wú)凹陷。肺部：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸診語(yǔ)顫正常，無(wú)摩擦感，無(wú)皮下氣腫，叩診清音、肺下界正常、呼吸時(shí)肺活動(dòng)度正常，聽(tīng)診肺呼吸音正常，{填部位}未聞及干濕性啰音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)、無(wú)隆起及凹陷、心尖搏動(dòng)位置范圍及強(qiáng)度正常、心界不大，聽(tīng)診心律{聽(tīng)診心律}次/分，心律齊，心音正常，未聞及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。腹部：平坦，腹式呼吸正常，無(wú)靜脈曲張，無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。腹壁軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)振水音，無(wú)包塊，{在此輸入包塊部位大小形狀質(zhì)地壓痛移動(dòng)度}肝臟未觸及；膽囊未觸及，莫非氏征（murphysign）陰性；脾臟未觸及；無(wú)移動(dòng)性濁音；雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛；腸鳴音正常。肛門(mén)及外生殖器：未查。脊柱：無(wú)畸形，運(yùn)動(dòng)度正常；四肢無(wú)畸形，無(wú)杵狀指，無(wú)杵狀趾，下肢無(wú)靜脈曲張，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、活動(dòng)正常，肌肉無(wú)萎縮，無(wú)水腫，{肌力情況部位}肌力Ⅴ級(jí)，{肌張力部位}肌張力正常。神經(jīng)反射：{填入生理反射部位}生理反射存在，{填入病理反射部位}病理反射陰性。?？茩z查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度{受限或正常}，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），{間隙}棘間隙壓痛（），棘旁{左右}側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū){有無(wú)}壓痛，{左右}臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），{左右}椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉{有無(wú)}萎縮，{左右}上肢肢近端肌力{正?；驕p弱}，肱二頭肌肌力{肌力分級(jí)}級(jí)，肱三頭肌肌肌力{肌力分級(jí)}級(jí)，握力{肌力分級(jí)}級(jí)，{左右}側(cè)上肢淺感覺(jué){正?；驕p弱}，減弱位置為{部位}，{左右}肱二頭肌腱反射（）、{左右}肱三頭肌腱反射（），{左右}橈骨反射（），{左右}膝腱反射（）。{左右}霍夫曼征（），病理反射{未}引出。頭暈頭疼頸椎?。猴B神經(jīng)檢查未見(jiàn)異常，頸椎生理彎曲{存在或消失}，頸椎活動(dòng)度{受限或正常}，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），{間隙}棘間隙壓痛（），棘旁{左右}側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū){有無(wú)}壓痛，{左右}臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），{左右}椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，輻輳試驗(yàn)（），輪替試驗(yàn)（），指鼻試驗(yàn)（）。{左右}上肢肢近端肌力{正?；驕p弱}，肱二頭肌肌力{肌力分級(jí)}級(jí)，肱三頭肌肌肌力{肌力分級(jí)}級(jí)，握力{肌力分級(jí)}級(jí)，{左右}側(cè)上肢淺感覺(jué){正?；驕p弱}，減弱位置為{部位}，{左右}肱二頭肌腱反射（）、{左右}肱三頭肌腱反射（），{左右}橈骨反射（），{左右}膝腱反射（）。{左右}霍夫曼征（），病理反射{未}引出。輔助檢查及入院診斷：暫缺頸椎MRI提示：頸椎生理曲度變直，輕度退變，{間隙}椎間盤(pán)向{左右}前方突出，壓迫神經(jīng)根硬膜囊。診斷依據(jù)：通用診斷依據(jù)：1、反復(fù)頸、肩部伴枕后疼痛5年。；2、頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ±矸瓷湟?。；3、暫缺。鑒別診斷：神經(jīng)根型頸椎病1、肩周炎：相同點(diǎn)：同樣有肩背部疼痛，按壓有酸脹痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持點(diǎn)：頸椎病無(wú)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛加重。Ｘ片肩周炎可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)增生甚至鈣化。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。3、脊髓型頸椎病，相同點(diǎn)，可有頸部或上肢放射痛，但脊髓型頸椎病往往MRI見(jiàn)脊髓壓迫，信號(hào)改變，同時(shí)伴有行走踩棉花感，反射亢進(jìn)，霍夫曼征陽(yáng)性等。脊髓型頸椎?。?、多發(fā)性硬化：相同點(diǎn)：可有漸進(jìn)性行走不穩(wěn)，下肢反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等，不同點(diǎn)：MS的MRI多有大腦、小腦、脊髓脫髓鞘多發(fā)改變，伴有不對(duì)稱癱瘓，呈發(fā)作-緩解交替進(jìn)行。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。3、神經(jīng)根型頸椎病，相同點(diǎn)，可有頸部或上肢放射痛，不同點(diǎn)：脊髓型頸椎病往往MRI見(jiàn)脊髓壓迫，信號(hào)改變，同時(shí)伴有行走踩棉花感，反射亢進(jìn)，霍夫曼征陽(yáng)性等。頸型頸椎?。?、肩周炎：相同點(diǎn)：同樣有肩背部疼痛，按壓有酸脹痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持點(diǎn)：頸椎病無(wú)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛加重。Ｘ片肩周炎可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)增生甚至鈣化。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。3、脊髓型頸椎病，相同點(diǎn)，可有頸部或上肢放射痛，但脊髓型頸椎病往往MRI見(jiàn)脊髓壓迫，信號(hào)改變，同時(shí)伴有行走踩棉花感，反射亢進(jìn)，霍夫曼征陽(yáng)性等。椎動(dòng)脈型頸椎?。好滥釥柌。好滥釥柌∮址Q發(fā)作性眩暈,是因內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙，而引起內(nèi)耳迷路積水、內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高，使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別要點(diǎn)是：美尼爾病為內(nèi)耳性眩暈，多發(fā)于中青年，特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性，耳鳴程度輕，進(jìn)行性耳聾,伴有水平性眼球震顫、惡心、嘔吐。椎動(dòng)脈型頸椎病引起的眩暈屬中樞性眩暈，伴有頭疼頭暈、耳鳴眼花、記憶力減退,一般發(fā)作時(shí)間短暫,多與旋頸有關(guān)。前庭神經(jīng)炎：多見(jiàn)青壯年，起病較急，多伴有上呼吸道感染病史，頭暈伴有惡心，天旋地轉(zhuǎn)，聽(tīng)力下降，平衡失調(diào)等，體查可見(jiàn)眼震，Ｘ片一般無(wú)明顯退行性改變。頸椎病多見(jiàn)中老年，頭暈多為悶重感，一般無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，間斷發(fā)作，常常與勞累，頸部受寒冷刺激有關(guān)，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)眼震，影像學(xué)伴有頸椎退行性改變。頸源性頭痛：（1）偏頭痛相同點(diǎn)：有頭面部疼痛，不同點(diǎn)，前者多為偏側(cè)頭酸脹痛為主，常規(guī)律性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多有視覺(jué)先兆癥狀，疼痛呈搏動(dòng)性痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴有自主神經(jīng)癥狀。后者以后枕部疼痛為主，偶可放射至前額，伴有頸椎退變表現(xiàn)，以頸椎勞累時(shí)頭痛加重（2）三叉神經(jīng)痛為短暫發(fā)作性閃電樣疼痛多見(jiàn)，一般不伴有神經(jīng)功能紊亂，但疼痛與三叉神經(jīng)分布范圍吻合，可有觸發(fā)點(diǎn)，每次發(fā)作數(shù)秒到數(shù)分鐘。（3）舌咽神經(jīng)痛：疼痛部位主要位于扁桃體、舌跟、咽、耳道深部，常伴有喉部痙攣感和心率紊亂等癥狀。（4）顳下頜關(guān)節(jié)痛和牙痛：疼痛集中于顳下頜關(guān)節(jié)，并放射至顳骨和下頜，強(qiáng)迫性緊咬下頜?？上弁础Ｔ\療計(jì)劃：頸椎病;1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、心電圖、頸椎五位片、MRI等；2、予改善循環(huán)、抗炎、脫水、止痛、補(bǔ)鈣等藥物治療；3、指導(dǎo)患者增強(qiáng)頸項(xiàng)部肌肉力量功能鍛煉；4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。脊柱創(chuàng)傷1.完善三大常規(guī)、PT四項(xiàng)、生化等各項(xiàng)常規(guī)檢查；2.{專科處理}，{危重病人處置}；3.完善{輔助檢查}檢查，予{輸液治療}等對(duì)癥支持治療；4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，{擇期/急診}。：四肢創(chuàng)傷：1.完善三大常規(guī)、PT四項(xiàng)、生化等各項(xiàng)常規(guī)檢查；2.行{?？铺幚韢，{危重病人處置}；3.完善{輔助檢查}檢查，予{輸液治療}等對(duì)癥支持治療；4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，{擇期/急診}。脊柱退變：1.完善三大常規(guī)、PT四項(xiàng)、生化等各項(xiàng)常規(guī)檢查；2.臥床休息，行{輔助檢查}檢查；3.予{輸液治療}；4.請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，指導(dǎo)下步治療；腰椎間盤(pán)突出癥：1、完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、生化、心電圖、腰椎正側(cè)位片、MRI等；2、予改善循環(huán)、抗炎、脫水、止痛等藥物治療；3、指導(dǎo)患者增強(qiáng)腰部肌肉力量功能鍛煉；4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。肩周炎：1、完善入院檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、生化六項(xiàng)、血脂二項(xiàng)、心電圖、肩關(guān)節(jié)彩超檢查、肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片等進(jìn)一步了解病情；2、注意保暖，避免受涼，加強(qiáng)肩部功能鍛煉；3、予以藥物改善循環(huán)、消炎、止痛等對(duì)癥支持治療，4、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療膝關(guān)節(jié)：1、完善檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、生化、血脂、心電圖、膝關(guān)節(jié)X線、風(fēng)濕二項(xiàng)、ESR等；2、注意保暖、避免膝關(guān)節(jié)受涼；3、予消炎、止痛、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)軟骨等藥物治療；4、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。痛風(fēng)：1、完善檢查，包括三大常規(guī)、肝腎功能、生化、二十四小時(shí)尿尿酸等；2、注意保暖、避免受涼；3、予消炎、止痛、堿化尿液等藥物治療；4、請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療。強(qiáng)直性脊柱炎：1.完善各項(xiàng)檢查，明確診斷，骶髂關(guān)節(jié)CT等。2.保暖、適當(dāng)活動(dòng)，給予非甾體抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛治療。3.配合脊柱關(guān)節(jié)病宣教、物理治療。癌痛：1、完善各項(xiàng)生化常規(guī)檢查，完善胸片、彩色多普勒檢查。2、三階梯鎮(zhèn)痛治療，對(duì)癥處理。3、制定鎮(zhèn)痛方案，做好心理安慰。日常病程記錄：神經(jīng)根型頸椎病主治查房：今日查房，患者頸部以及上肢疼痛緩解，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ?，病理反射引出。{姓名}{職稱}醫(yī)師查房后指出：患者目前診斷明確，診斷依據(jù)1、患者主訴以及病史，2、體查所見(jiàn)3、影像學(xué)提示頸椎退變。鑒別診斷：1、肩周炎：支持點(diǎn)：肩背部疼痛，按壓有酸脹痛。不支持點(diǎn)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛加重。頸部活動(dòng)時(shí)肩背部疼痛加重。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。診療計(jì)劃：完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，行頸椎正側(cè)位+雙斜位+張口位片、胸椎正側(cè)位及頸椎MRI檢查明確診斷，同時(shí)緩解患者疼痛癥狀，輔以非甾體藥物消炎鎮(zhèn)痛，配合中頻、硬膏等物理治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。余治療未作重大調(diào)整。神經(jīng)根型頸椎病主任查房：今日查房，患者頸部以及上肢疼痛緩解，匯報(bào)病史，患者因“反復(fù)頸、肩部伴枕后疼痛5年?！比朐?，二便正常，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ?，病理反射引出。，{實(shí)驗(yàn)室檢查}，{實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果}，X線回報(bào)：頸椎生理曲度變直，退變?cè)錾?。MRI回報(bào)：{節(jié)段}向{左右}突出，壓迫脊膜囊及神經(jīng)根；各椎體形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常。{醫(yī)生姓名}{主任}醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)病史、體查及閱片后，認(rèn)為根據(jù)目前1、病史2、體查3、影像學(xué)輔助檢查可以明確目前診斷，鑒別診斷：1、肩周炎：相同點(diǎn)：同樣有肩背部疼痛，按壓有酸脹痛，肩周炎偶有放射到前臂。不支持點(diǎn)：頸椎病無(wú)被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛加重。Ｘ片肩周炎可見(jiàn)肩關(guān)節(jié)增生甚至鈣化。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。上級(jí)醫(yī)師查房后查房后指示：目前患者診斷為頸椎病，頸椎病是以椎間盤(pán)退變?yōu)榛A(chǔ)引起的一系列頸椎相關(guān)癥狀的疾病，該患者屬于硬膜囊、神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為亞急性或慢性的頸部疼痛及上肢放射痛、麻木，以頸神經(jīng)支配神經(jīng)循行區(qū)域?yàn)橹亍Ｖ委煈?yīng)先緩解患者疼痛癥狀為主，一般治療包括針刺、電療、超短波、腰部牽引、中藥氣化等物理治療配合鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物疏通經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀。積極治療包括神經(jīng)根設(shè)射頻阻滯術(shù)、等離子椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、頸神經(jīng)后支阻滯術(shù)、小針刀項(xiàng)韌帶松解等一系列對(duì)因、對(duì)癥治療，能有效改善粘連以及減輕周圍無(wú)菌性炎癥，根據(jù)患者目前癥狀可選擇{治療方案}。遵囑執(zhí)行。頸椎出院病程：今日查房，患者神清，精神可，體查合作，{癥狀}不明顯，間睡眠飲食、二便正常，體查：脊柱四肢形態(tài)正常，頸椎生理曲度略直，頸椎活動(dòng)好，C2-C7棘間、棘旁壓痛（-），椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（-），臂叢牽拉試驗(yàn)（-），頸肩部協(xié)方肌無(wú)壓痛，余同前。熊東林科主任查房后指示：患者目前恢復(fù)良好，經(jīng)階段治療后頸部癥狀緩解，達(dá)到住院治療目的，可以給予{今日明日}辦理結(jié)賬出院，囑出院后繼續(xù)加強(qiáng)鍛煉，門(mén)診隨診。遵囑執(zhí)行。頸源性頭痛主治查房：今日查房，患者頭部疼痛緩解，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）。霍夫曼征（），病理反射引出。{姓名}{職稱}醫(yī)師查房后指出：患者目前診斷明確，診斷依據(jù)1、患者主訴以及病史，2、體查所見(jiàn)3、影像學(xué)提示頸椎退變。鑒別診斷：1、血管性頭痛，頭痛呈搏動(dòng)感，發(fā)作較規(guī)律，一般無(wú)頸部疼痛，頭部MRI+MRA可見(jiàn)血管異常。2、頸肩綜合征：多見(jiàn)于中青年，臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。目前患者主要是頸椎增生、退變引起頸部附近軟組織無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致疼痛，刺激頭頸部，因此伴有頭痛不適癥狀，可給予改善循環(huán)藥物配合物理治療。同時(shí)應(yīng)查頭部MRI以及+MRA了解有無(wú)血管、頭部病變，遵囑執(zhí)行。頸源性頭痛主任查房：今日查房，患者后枕部疼痛緩解，匯報(bào)病史，患者因“反復(fù)頸、肩部伴枕后疼痛5年。”入院，二便正常，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ±矸瓷湟?。，{實(shí)驗(yàn)室檢查}，{實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果}，MRI：腰4/5椎間盤(pán)突出。1頸3/4、4/5椎間盤(pán)突出；2頸5/6椎間盤(pán)膨出。X片：頸椎病。C3/4.4/5椎間盤(pán)病變可能。{醫(yī)生姓名}{主任}醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)病史、體查及閱片后，認(rèn)為根據(jù)目前1、病史2、體查3、影像學(xué)輔助檢查可以明確目前診斷，鑒別診斷：偏頭痛相同點(diǎn)：有頭面部疼痛，不同點(diǎn)，前者多為偏側(cè)頭酸脹痛為主，常規(guī)律性發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多有視覺(jué)先兆癥狀，疼痛呈搏動(dòng)性痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，伴有自主神經(jīng)癥狀。后者以后枕部疼痛為主，偶可放射至前額，伴有頸椎退變表現(xiàn)，以頸椎勞累時(shí)頭痛加重。上級(jí)醫(yī)師查房后查房后指示：目前患者診斷為頸椎源性頭痛，該病是以椎間盤(pán)退變?yōu)榛A(chǔ)引起的一系列頸椎相關(guān)癥狀的疾病，該患者屬于硬膜囊、神經(jīng)根受壓，表現(xiàn)為亞急性或慢性的頸部疼痛及后枕部放射痛、麻木，以頸2神經(jīng)支配神經(jīng)循行區(qū)域?yàn)橹?。治療?yīng)先緩解患者疼痛癥狀為主，一般治療包括針刺、電療、超短波、腰部牽引、中藥氣化等物理治療配合鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物疏通經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀。積極治療包括神經(jīng)根設(shè)射頻阻滯術(shù)、等離子椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、頸神經(jīng)后支阻滯術(shù)、小針刀項(xiàng)韌帶松解等一系列對(duì)因、對(duì)癥治療，能有效改善粘連以及減輕周圍無(wú)菌性炎癥，根據(jù)患者目前癥狀可選擇{治療方案}。遵囑執(zhí)行。椎動(dòng)脈型頸椎?。航袢詹榉浚颊哳^暈情況緩解，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ±矸瓷湟?。{姓名}{職稱}醫(yī)師查房后指出：患者目前診斷明確，診斷依據(jù)1、患者主訴以及病史，2、體查所見(jiàn)3、影像學(xué)提示頸椎退變。鑒別診斷：美尼爾病：美尼爾病又稱發(fā)作性眩暈,是因內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙，而引起內(nèi)耳迷路積水、內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高，使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別要點(diǎn)是：美尼爾病為內(nèi)耳性眩暈，多發(fā)于中青年，特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性，耳鳴程度輕，進(jìn)行性耳聾,伴有水平性眼球震顫、惡心、嘔吐。椎動(dòng)脈型頸椎病引起的眩暈屬中樞性眩暈，伴有頭疼頭暈、耳鳴眼花、記憶力減退,一般發(fā)作時(shí)間短暫,多與旋頸有關(guān)。診療計(jì)劃：完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，行頸椎正側(cè)位+雙斜位+張口位片、胸椎正側(cè)位及頸椎MRI檢查明確診斷，同時(shí)緩解患者疼痛癥狀，輔以非甾體藥物消炎鎮(zhèn)痛，配合中頻、硬膏等物理治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。余治療未作重大調(diào)整。椎動(dòng)脈型主任查房：今日查房，患者頭暈緩解，匯報(bào)病史，患者因“反復(fù)頸、肩部伴枕后疼痛5年?！比朐?，二便正常，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ±矸瓷湟?。，{實(shí)驗(yàn)室檢查}，{實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果}，X線回報(bào)：頸椎生理曲度變直，退變?cè)錾?。MRI回報(bào)：{節(jié)段}向{左右}突出，壓迫脊膜囊及神經(jīng)根；各椎體形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常。{醫(yī)生姓名}{主任}醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)病史、體查及閱片后，認(rèn)為根據(jù)目前1、病史2、體查3、影像學(xué)輔助檢查可以明確目前診斷，鑒別診斷：1、美尼爾?。好滥釥柌∮址Q發(fā)作性眩暈,是因內(nèi)耳淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過(guò)多或吸收障礙，而引起內(nèi)耳迷路積水、內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高，使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。鑒別要點(diǎn)是：美尼爾病為內(nèi)耳性眩暈，多發(fā)于中青年，特點(diǎn)是眩暈發(fā)作有規(guī)律性，耳鳴程度輕，進(jìn)行性耳聾,伴有水平性眼球震顫、惡心、嘔吐。椎動(dòng)脈型頸椎病引起的眩暈屬中樞性眩暈，伴有頭疼頭暈、耳鳴眼花、記憶力減退,一般發(fā)作時(shí)間短暫,多與旋頸有關(guān)。2、前庭神經(jīng)炎：多見(jiàn)青壯年，起病較急，多伴有上呼吸道感染病史，頭暈伴有惡心，天旋地轉(zhuǎn)，聽(tīng)力下降，平衡失調(diào)等，體查可見(jiàn)眼震，Ｘ片一般無(wú)明顯退行性改變。頸椎病多見(jiàn)中老年，頭暈多為悶重感，一般無(wú)天旋地轉(zhuǎn)，間斷發(fā)作，常常與勞累，頸部受寒冷刺激有關(guān)，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)眼震，影像學(xué)伴有頸椎退行性改變。上級(jí)醫(yī)師查房后查房后指示：目前患者診斷為頸椎病，椎動(dòng)脈型為主，可能由于頸椎間盤(pán)退變、頸椎增生引起局部肌肉緊張、痙攣刺激椎動(dòng)脈引起眩暈，或頭面部交感神經(jīng)紊亂引起悶重、出汗等癥狀。治療應(yīng)先緩解患者頭暈癥狀為主，一般治療包括針刺、電療、超短波、腰部牽引、中藥氣化等物理治療配合鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物疏通經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀。積極治療包括神經(jīng)根設(shè)射頻阻滯術(shù)、等離子椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、頸神經(jīng)后支阻滯術(shù)、小針刀項(xiàng)韌帶松解等一系列對(duì)因、對(duì)癥治療，能有效改善粘連以及減輕周圍無(wú)菌性炎癥，根據(jù)患者目前癥狀可選擇{治療方案}。遵囑執(zhí)行。血沉升高查房：。今日查房，患者一般情況好，頸部、頭疼痛不明顯，飲食二便正常，睡眠一般，體格檢查：頸椎生理曲度變直，屈伸活動(dòng)無(wú)受限，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)稍有受限。頸6/7棘突間隙及椎旁有壓痛減輕。壓頂試驗(yàn)（-），引頸試驗(yàn)（-），左側(cè)椎間孔擠壓試驗(yàn)（+），左側(cè)臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。四肢活動(dòng)自如，雙上肢皮膚淺感覺(jué)無(wú)異常，肌力、腱反射均無(wú)明顯異常，病理征陰性。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果回報(bào)血沉75mm/H，血糖6.7mmol/L，C反應(yīng)蛋白18.6mg/L，頸椎MRI提示頸椎間盤(pán)突出，頭部MRI+MRA缺血灶，余無(wú)異常。熊東林科主任醫(yī)師查房后指出，頸椎病引起的頸部、頭疼痛應(yīng)與頸椎筋膜炎相鑒別，患者根據(jù)患者病史以及影響學(xué)資料，患者目前診斷明確，治療主要通過(guò)物理治療放松頸部肌肉，緩解患者肌肉緊張、痙攣引起大腦供血不足導(dǎo)致的頭暈，同時(shí)配合改善循環(huán)藥物治療，針刺曲池、合谷等穴位改善上肢麻木。遵囑執(zhí)行。同時(shí)患者血沉升高明顯，其原因有感染、腫瘤、風(fēng)濕免疫疾病等，應(yīng)注意復(fù)查，同時(shí)查腹部B超排除有無(wú)腫瘤占位轉(zhuǎn)移等。遵囑執(zhí)行。脊髓型主治：今日查房，患者頸部以及上肢疼痛緩解，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ?，病理反射引出。{姓名}{職稱}醫(yī)師查房后指出：患者目前診斷明確，診斷依據(jù)1、患者主訴以及病史，2、體查所見(jiàn)3、影像學(xué)提示頸椎退變。鑒別診斷：1、多發(fā)性硬化：相同點(diǎn)：可有漸進(jìn)性行走不穩(wěn)，下肢反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等，不同點(diǎn)：MS的MRI多有大腦、小腦、脊髓脫髓鞘多發(fā)改變，伴有不對(duì)稱癱瘓，呈發(fā)作-緩解交替進(jìn)行。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。診療計(jì)劃：完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，行頸椎正側(cè)位+雙斜位+張口位片、胸椎正側(cè)位及頸椎MRI檢查明確診斷，同時(shí)緩解患者疼痛癥狀，輔以非甾體藥物消炎鎮(zhèn)痛，配合中頻、硬膏等物理治療。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。余治療未作重。脊髓型主任：今日查房，患者頸部以及上肢疼痛緩解，匯報(bào)病史，患者因“反復(fù)頸、肩部伴枕后疼痛5年?！比朐?，二便正常，體查：頸椎生理彎曲存在，頸椎活動(dòng)度，枕神經(jīng)區(qū)壓痛（），棘間隙壓痛（），棘旁側(cè)壓痛（），肩胛上區(qū)壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)（），壓頂試驗(yàn)（），椎間孔擠壓試驗(yàn)（），引頸試驗(yàn)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（）。上肢肌肉萎縮，上肢肢近端肌力，肱二頭肌肌力級(jí)，肱三頭肌肌肌力級(jí)，握力級(jí)，側(cè)上肢淺感覺(jué)，減弱位置為，肱二頭肌腱反射（）、肱三頭肌腱反射（），橈骨反射（），膝腱反射（）?；舴蚵鳎ǎ±矸瓷湟?。，{實(shí)驗(yàn)室檢查}，{實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果}，X線回報(bào)：頸椎生理曲度變直，退變?cè)錾?。MRI回報(bào)：{節(jié)段}向{左右}突出，壓迫脊膜囊及脊髓，信號(hào)改變；各椎體形態(tài)、信號(hào)未見(jiàn)異常。{醫(yī)生姓名}{主任}醫(yī)師仔細(xì)詢問(wèn)病史、體查及閱片后，認(rèn)為根據(jù)目前1、病史2、體查3、影像學(xué)輔助檢查可以明確目前診斷，鑒別診斷：1、多發(fā)性硬化：相同點(diǎn)：可有漸進(jìn)性行走不穩(wěn)，下肢反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等，不同點(diǎn)：MS的MRI多有大腦、小腦、脊髓脫髓鞘多發(fā)改變，伴有不對(duì)稱癱瘓，呈發(fā)作-緩解交替進(jìn)行。2、頸肩綜合征：相同點(diǎn)：臨床表現(xiàn)為頸項(xiàng)部及肩背酸痛，同時(shí)可向上肢放射，不同點(diǎn)：多見(jiàn)于中青年，頸椎病多件中老年，前者體查在頸項(xiàng)部及肩背肌肉、筋膜、韌帶的起始點(diǎn)可以觸及索條狀反應(yīng)物，有明顯壓痛和上肢放射痛，但頸部活動(dòng)受限不明顯。上級(jí)醫(yī)師查房后查房后指示：目前患者診斷為頸椎病，頸椎病是以椎間盤(pán)退變?yōu)榛A(chǔ)引起的一系列頸椎相關(guān)癥狀的疾病，該患者屬于脊髓受壓受壓，表現(xiàn)為亞急性或慢性的頸部疼痛及上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，出現(xiàn)反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性等。治療應(yīng)先緩解患者疼痛癥狀為主，一般治療包括針刺、電療、超短波、腰部牽引、中藥氣化等物理治療配合鎮(zhèn)痛藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物疏通經(jīng)絡(luò)、緩解癥狀。積極治療包括神經(jīng)根設(shè)射頻阻滯術(shù)、等離子椎間盤(pán)盤(pán)內(nèi)減壓術(shù)、頸神經(jīng)后支阻滯術(shù)、小針刀項(xiàng)韌帶松解等一系列對(duì)因、對(duì)癥治療，能有效改善粘連以及減輕周圍無(wú)菌性炎癥，或者外科手術(shù)接觸壓迫，根據(jù)患者目前癥狀可選擇{治療方案}。遵囑執(zhí)行。談話記錄：要求出院：患者溫運(yùn)輝，住院號(hào)013679。根據(jù)患者病情，患者目前需繼續(xù)住院治療，告知可能的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)注意的事項(xiàng)，家屬表示知情理解，仍堅(jiān)持出院，后果自負(fù)，簽字后給予辦理出院手續(xù)。家屬簽字：已仔細(xì)閱讀以上內(nèi)容，已充分了解病情，以上決定屬家屬集體商議后決定，后果自負(fù)?；颊?家屬簽名：與患者關(guān)系：日期：注：簽字人保證可以代表全部家屬意見(jiàn)，日后如出現(xiàn)家屬意見(jiàn)不一致情況，由簽字人自已負(fù)全部責(zé)任。醫(yī)師：日期：自動(dòng)出院同意書(shū)：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1．自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡。2．自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3．自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4．自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加。5．自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)的情況下離開(kāi)該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對(duì)我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持離開(kāi)該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)?；颊吆灻灻掌谀暝氯丈矸葑C號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年月日拒絕檢查同意書(shū)：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受檢查，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施：{相關(guān)可能的措施}拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查將導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法對(duì)疾病和病情作出正確診斷和判斷，進(jìn)而產(chǎn)生如下后果，請(qǐng)患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1．病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡。2．出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3．出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4．原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用。5．增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對(duì)我的醫(yī)學(xué)檢查服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)學(xué)檢查措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)檢查的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)。患者簽名簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日身份證號(hào)聯(lián)系電話通訊地址醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)檢查的重要性和必要性以及拒絕或者放棄檢查的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄檢查的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員簽名簽名日期年