第十章牙周病的治療和預后福建衛(wèi)生醫(yī)學系口腔教研室童輝燕課件

第十章牙周病的治療和預后福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學系口腔教研室童輝燕一、牙周病治療的總體目標：1.消除炎癥和菌斑控制2.恢復牙周組織的生理形態(tài)3.恢復牙周組織的功能4.維護療效和防止復發(fā)第一節(jié)牙周病的治療計劃第一節(jié)牙周病的治療計劃STE1STE2STE3STE4手術(shù)治療基礎(chǔ)治療修復治療牙周支持治療

二、治療程序

基礎(chǔ)治療---病因治療指導患者自我控制菌斑施行潔治術(shù)和根面平整術(shù)消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素拔除無保留價值及預后極差的患牙炎癥控制后進行必要的咬合調(diào)整藥物治療:局部用藥、全身用藥發(fā)現(xiàn)和糾正全身性因素：如吸煙、全身疾病的控制二、治療程序

基礎(chǔ)治療第一階段治療結(jié)束后的4~6周，應(yīng)復診再評估前一階段療效，了解全身情況和危險因素的改變。基礎(chǔ)治療階段時間較長，并需多次反復評估療效。二、治療程序

牙周手術(shù)治療

在第一階段治療結(jié)束后4-12周時,如果仍有5mm以上的牙周袋,且探診仍有出血,或牙齦及骨形態(tài)不良,膜齦關(guān)系不正常時，可考慮行手術(shù)治療，主要包括:1.翻瓣術(shù)

2.膜齦手術(shù)

3.植骨術(shù)

4.引導性組織再生術(shù)

5.牙種植術(shù)二、治療程序

修復治療

一般牙周炎癥控制后，或在手術(shù)后2-3個月開始進行。二、治療程序牙周支持治療---牙周維護治療

從第一階段治療開始，牙周支持治療即開始。1.定期復查:一般每3-6個月復查一次，必要時拍攝X線片2.復查內(nèi)容:菌斑控制情況、牙齦及牙周狀況、牙松動度

咬合功能及危險因素控制情況等。3.復治:針對復查出現(xiàn)的情況予以治療二、治療程序三、治療中的感染控制三、治療中的感染控制1.病史采集和必要的檢查2.治療器械的消毒3.保護性屏障4.減少診室空氣中的細菌量5.治療臺水管系統(tǒng)的消毒三、治療中的感染控制1.病史采集和必要的檢查詢問患者有無傳染性疾病，如肝炎、結(jié)核等。不能確定者是否患有傳染性疾病時，應(yīng)按“一致對待”原則，即假定每位患者均有血源性傳播的感性疾病，在診治過程中一律按嚴格的防交叉感染原則進行，必要時做相關(guān)的化驗檢查。三、治療中的感染控制2.治療器械的消毒對于使用過的器械要及時用流動水沖洗。對穿透軟組織、接觸骨組織、血液等器械——滅菌處理。對接觸黏膜的器械——滅菌或化學消毒等高效消毒法。對某些不能用高壓滅菌消毒的大型設(shè)備——可靠的消毒劑進行表面消毒。三、治療中的感染控制3.保護性屏障醫(yī)師在治療過程中，應(yīng)使用保護性屏障，避免和減

少接觸病原菌；污染的手套不得任意接觸周圍的物品。治療結(jié)束后，一次性器械及保護性屏障物應(yīng)妥善、

單獨收回，統(tǒng)一銷毀。有條件者，盡量使用已消毒的一次性用品。三、治療中的感染控制4.減少診室空氣中的細菌量可用1%～3%過氧化氫溶液、0.12%氯已定溶液等含

漱液鼓漱1分鐘，可大大減少超聲潔治時的氣霧污染。診室內(nèi)應(yīng)有良好的通風，工作人員不要在診室內(nèi)飲水

和進食。三、治療中的感染控制5.治療臺水管系統(tǒng)的消毒每位患者治療結(jié)束后，應(yīng)空放水至少30秒。超聲波潔治機、手機等盡量使用單獨的凈水儲

水器，并且每周用10%的次氯酸鈉溶液沖洗儲

水系統(tǒng)，隨后立即用蒸餾水沖洗。一、臨床危險因素評估1.不可逆危險因素（1）遺傳因素（2）年齡（3）種族（4）發(fā)育異?；蚪馄嗜毕莸诙?jié)牙周病的危險因素評估和預后2.可逆危險因素（1）菌斑、牙石（2）咬合創(chuàng)傷（3）食物嵌塞（4）某些解剖因素和其他局部刺激因素根分又角度偏小、根面凹陷、牙頸部釉突、系帶附著過高、附著齦過窄或缺失、牙齒位置異常、擁擠和錯HE畸形等；懸突、修復體邊緣密合性欠佳、表面粗糙、不恰當?shù)恼委煹?。一、臨床危險因素評估2.可逆危險因素（5）糖尿?。?）骨質(zhì)疏松（7）艾滋?。?）吸煙（9）精神因素（10）依從性差一、臨床危險因素評估二、牙周病的預后1.牙周病預后分類（1）預后佳

骨吸收：無，

局部因素：可消除

口腔衛(wèi)生：好

牙齦：可恢復健康狀態(tài)，

患者依從性：良好

全身和環(huán)境危險因素：無第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后二、牙周病的預后1.牙周病預后分類（2）預后較好

骨吸收：輕度，可能有Ⅰ度根分叉病變和/或輕度松動

可疑致病因素：可控制

口腔衛(wèi)生：較好

患者依從性：較好

全身危險因素：無。第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后二、牙周病的預后1.牙周病預后分類（3）預后差

骨吸收：中重度，Ⅲ度根分叉病變，牙松動Ⅱ度，

致病因素：難以清除

患者依從性：差，吸煙

全身危險因素：有第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后二、牙周病的預后1.牙周病預后分類（4）預后無望：

骨吸收：重度，牙松動明顯，

致病因素：無法有效處理和清除

患者依從性：差，吸煙

全身危險因素：明顯或未控制。

屬拔牙指征。第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后預后佳預后差第二節(jié)牙周病的危險因素評估和預后預后差預后無望2.牙齦病的預后（1）無系統(tǒng)性疾病的牙齦病預后：良好（2）伴系統(tǒng)性疾病的牙齦病預后藥物性牙齦增生：一般預后較好白血病牙齦病損：取決于對全身血液病的控制情況

急性壞死潰瘍性齦炎：無全身嚴重疾病的青壯年及

兒童預后好。二、牙周病的預后3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后1）牙周炎類型；2）牙槽骨破壞程度；3）局部因素的清除狀況；4）牙松動度5）余留牙數(shù)目；6）依從性；7）環(huán)境因素；8）精神壓力；9）年齡；10）危險因素評估。二、牙周病的預后（1）牙列整體預后1）牙周炎類型①大多數(shù)輕、中度慢性牙周炎，一般療效比較穩(wěn)固；②侵襲性牙周炎比慢性牙周炎預后要差；③伴有系統(tǒng)性疾病的牙周炎則需考慮不同類型疾病的特點、程度、控狀況來綜合判斷。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后2）牙槽骨破壞程度若牙槽骨吸收普遍且嚴重，則療效較差，且不宜做

基牙，故有保留價值的牙就會減少。垂直型骨缺損較水平型缺損好。輕度牙周炎時，水平型骨吸收小于根長的1/3；中重度牙周炎時，則水平型骨吸收大于根長的1/3。一般牙周袋很深的牙就較難治療或保留，累積多個牙面的復合袋或迂回曲折的復雜袋要比簡

單袋的預后差。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后3）局部因素的清除狀況；預后的好壞主要不在于菌斑、牙石的多少，而在于能否

徹底清除之，并保持療效。有些隱匿部位不易清潔，有些患者不能堅持自我控制菌

斑和定期復診，則菌斑又將堆積，病變又會復發(fā)和加重。有創(chuàng)傷性HE者，若能通過調(diào)消除HE創(chuàng)傷，則預后良好。HE關(guān)系紊亂又難以用磨改或正畸改善，會影響療效。其他如鄰面齲、充填體懸突、修復體邊緣、阻生牙等問

題也都需考慮。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后4）牙松動度

一些松動牙，在基礎(chǔ)治療及手術(shù)治療后控制炎癥，并消除創(chuàng)傷后，松動度可以減輕甚至變穩(wěn)固。

對于牙槽骨吸收嚴重而引起的牙松動，還需做完善的松牙固定。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后5）余留牙數(shù)目如果牙列中余留牙數(shù)目太少，或余留牙形態(tài)和分布不利于支持局部義齒，則會加重基牙的負擔繼而影響基牙的健康。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后6）依從性

患者依從性好不僅會提高療效縮短療程，也會明顯減少復發(fā)。

治療后已取得了滿意療效，仍需要定期復診，一般間隔3～6個月。7）環(huán)境因素

吸煙是牙周炎的重要危險因素，吸煙者的牙周炎較重；反之，戒煙能夠提高治療效果，有利于維護牙周的健康。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后8）精神壓力

心理情緒的變化，能改變患者對疾病及治療的反應(yīng)，從而影響預后。9）年齡

患者的年齡與疾病的預后有關(guān)。一般情況下，年輕者對疾病的抵抗力和恢復力均較強，愈合也較快。

當兩位患者的骨吸收和牙周破壞程度相似，則年輕人可能預后較差。

如果是中年以上患者，在其他因素相近時，則年輕者可能恢復更好。3.牙周炎的預后（1）牙列整體預后10）危險因素評估牙周病的危險因素需從生理、病理、環(huán)境、社會等多方面來

綜合評估。除可以人為干預而消除的危險因素，有些危險因素目前還沒有

完全有效的措施來干預。在治療計劃中，應(yīng)當盡可能及時而有效地采取干預性措施，

才能維持遠期的療效。3.牙周炎的預后（2）個別患牙預后1）探診深度一般而言，探診深度與牙槽骨吸收的程度是相應(yīng)的，但有時牙周袋的深度并不能完全反映牙周支持組織喪失的真實情況。探診附著水平能反映出牙周支持組織喪失的實際情況。3.牙周炎的預后（2）個別患牙預后

2)牙槽骨吸收程度與類型牙槽骨余留的量是預后的關(guān)鍵，一般牙槽骨吸收越

多，牙齒就越難保留。牙槽骨吸收的類型與預后也有關(guān)，同樣兩顆牙其牙

槽骨吸收程度相似時，垂直型吸收一般比水平型吸

收的療效及遠期效果為好。3.牙周炎的預后（2）個別患牙預后

3)松動度一般情況下，牙松動度越大，表明其牙周支持組織破壞越嚴

重，牙就越難以保留。但個別牙的松動度要具體分析原因，若是急性炎癥所致，消

除炎癥后或可變穩(wěn)固。對于因HE創(chuàng)傷所引起的牙松動，在消

除HE干擾后，牙松動度會減少。對于牙周治療后仍有一定松動度的患牙，可考慮做松牙固定。3.牙周炎的預后（2）個別患牙預后

4)牙齒解剖形態(tài)牙根短細、冠根比例不協(xié)調(diào)、畸形根面溝、根分叉區(qū)釉突等，均會增加治療難度。3.牙周炎的預后(3)伴有系統(tǒng)性疾病的牙周炎預后系統(tǒng)性疾病影響牙周炎的預后對于疑有遺傳危險因素的患者，應(yīng)做到早診斷、早治療。3.牙周炎的預后即第一階段牙周治療，主要包括：①根據(jù)患者病情，進行個性化口腔衛(wèi)生宣教②去除齦上、齦下菌斑③消除牙周病的促進因素一、牙周病的基礎(chǔ)治療第三節(jié)

牙周病的治療方法與療效維護菌斑控制是通過機械的或化學的方法消除或破壞菌斑黏附，以控制牙周組織炎癥，從而恢復牙周健康和維持牙周療效。菌斑控制的方法很多，包括機械的、化學的方法，以機械清除菌斑的效果較好。常用的有刷牙、使用牙線和牙間隙刷等。（一）菌斑控制一、牙周病的基礎(chǔ)治療顯示菌斑的方法:a.四碘熒光素鈉b.嚼菌斑顯示片要求：菌斑牙面數(shù)＜20%（一）菌斑控制菌斑百分率=有菌斑牙面數(shù)被檢牙總數(shù)×4×100%要求：菌斑牙面數(shù)＜20%（一）菌斑控制（1）機械性菌斑控制1）刷牙：

每天早晚各刷一次，也可午飯后增加一次，但應(yīng)強調(diào)刷牙質(zhì)量。

對于牙周病患者，建議采用改良巴氏刷牙法。1.自我菌斑控制的方法（一）菌斑控制（1）機械性菌斑控制1）刷牙：

電動牙刷有一定的優(yōu)勢

利用聲波震動技術(shù)可以清潔到刷毛難以觸及的牙間隙和牙頸部的菌斑。1.自我菌斑控制的方法（一）菌斑控制（1）機械性菌斑控制2）鄰面清潔：牙線、牙間刷、家用沖牙器等1.自我菌斑控制的方法（一）菌斑控制（2）化學藥物控制菌斑

常用藥物：

1.自我菌斑控制的方法甲硝唑含漱液氯己定溶液活性碘2.特殊人群的菌斑控制手不方便或弱智或臥床選擇電動牙刷幼兒昏迷或植物人用棉簽蘸取化學抗菌劑擦洗家長用棉簽或軟塑牙刷手術(shù)后患者漱口劑含漱+常規(guī)刷牙（二）齦上潔治術(shù)牙周病治療的最基本措施工作范圍：所有可見齦上牙石及齦溝2mm以內(nèi)牙石。一、牙周病的基礎(chǔ)治療指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲牙石和菌斑再沉積。定義

手用器械潔治超聲潔牙機潔牙齦上潔治的方法（二）齦上潔治術(shù)

適應(yīng)癥（二）齦上潔治術(shù)齦炎、牙周炎口腔內(nèi)其他治療前的準備預防性治療器械介紹手用潔治器的基本結(jié)構(gòu)分為三部分，即工作端、頸部和柄部。2.手持器械器械介紹鐮形潔治器：分前牙和后牙各兩件。前牙（2#、4#）包括一件小彎形，一件直角形，柄與喙在同一平面；后牙兩件（5#、6#）柄與喙不在同一平面，相交成大彎形，左右成對，方向相反。2.手持器械器械介紹鐮形器橫斷面呈等腰三角形，主要用于刮除前、后牙鄰面牙間隙中的齦上菌斑和齦上牙石。2.手持器械器械介紹鋤形器（7#、8#、9#）：左右成對，工作頭呈斜方形，刀刃一端為銳角，另一端為鈍角；銳角端貼近牙頸部，深入齦溝，主要用于刮除唇（頰）、舌（腭）面上的齦上菌斑和齦上牙石。2.手持器械2.手持器械器械介紹磨光器：常用橡皮杯、環(huán)狀刷、細砂紙片。潔治后用于磨光牙面。2.手持器械術(shù)者位于患者右前方或右后方或左后方；采用直視口

鏡反射光線患者口腔。上頜??平面與地面呈45°角，下頜??平面與地面平行。醫(yī)患體位

術(shù)者8點1點手用器械潔治的基本方法改良握筆式：中指的指腹放于潔治器的頸部，同時以中指或中指加無名指放于被潔治牙附近的牙作為支點，以腕部發(fā)力刮除牙石。器械握持方式手用器械潔治的基本方法器械運動穩(wěn)定、靈活利于腕前臂力使用位置中指或中指增加無名指做支點，一般置于鄰牙上；臨床可以依據(jù)操作方便靈活掌握；一般以舒適、起到支點位置為原則；非工作手的食指、拇指可以附加或增強工作手支點的作用。支點使用手用器械潔治的基本方法支點使用手用器械潔治的基本方法支點使用手用器械潔治的基本方法手指輔助支點口內(nèi)手指支點常規(guī)指支點對側(cè)指支點對頜支點掌心向下法掌心向上法手指輔助口外手指支點工作頭前部的刃口約1~2mm應(yīng)放在牙石的根方并緊貼牙面，器械刃面與牙面呈80°左右。

使用腕部發(fā)力，向HE面方向用力將牙石整塊從牙面刮下，避免層層刮削。器械的放置手用器械潔治的基本方法80°左右80°左右手用器械潔治的基本方法手用器械潔治的基本方法拇指和示指將器械轉(zhuǎn)動，以保持工作端前部始終與牙面接觸，尤其是進入鄰間隙時，避免工作尖刺傷牙齦。器械用力方式及方向手用器械潔治的基本方法利用手指、腕和前臂肌肉的運動，用拉推力做垂直、水平或斜向等拉推進行，但不可向牙齦方向用力，動作幅度2mm以內(nèi)，一定不能超過??面，前后動作要有重疊。手用器械潔治的基本方法將上下牙分為上、下頜及左、中、右6個區(qū)段，逐區(qū)逐牙進行潔治，以免遺漏需要潔治的牙。一般先上頜前牙、下頜前牙，再上頜后牙、下頜后牙，先鐮刮后鋤刮（先鄰面再頰舌面）。潔治順序手用器械潔治的基本方法潔治完畢后，在牙面涂磨光劑，用橡皮杯或環(huán)狀刷磨光牙面，鄰面以紙砂片磨光。磨光手用器械潔治的基本方法3%過氧化氫溶液沖洗，干燥，牙周袋內(nèi)置碘甘油。上藥手用器械潔治的基本方法手動齦上潔治流程詢問病史、物品準備醫(yī)患體位的調(diào)節(jié)，器械的選擇器械握持方式支點的使用分區(qū)分批潔治腕部發(fā)力、潔治動作刮治器放置的角度檢查、拋光上藥注意事項1.遇松動牙，應(yīng)用左手手指固定，協(xié)助潔治。2.鄰面牙石常易被遺漏，應(yīng)將潔治器從頰、舌兩側(cè)均深入鄰面越過1/2，以保證刮凈鄰面的牙石。3.潔治完成后需用探針仔細檢查是否干凈，尤其是鄰面和齦緣處，避免遺漏牙石或色漬，并加以拋光。4.注意患者全身狀況，應(yīng)詢問有無出血性疾病以及肝、腎、傳染病史等。女性是否月經(jīng)期、妊娠期。手用器械潔治的基本方法高效、省力；去齦上牙石效果好3.超聲潔治器（二）齦上潔治術(shù)3.超聲潔治器超聲發(fā)生器（主機）+換能器（手機）工作頭高頻振蕩除石（2.5-3.0萬次／秒）工作原理：將電能轉(zhuǎn)換成超聲振動能，通過換能器上工作頭的高頻振蕩去除菌斑和牙石。配有多種工作尖。其噴水裝置能減少工作尖產(chǎn)熱，并沖洗牙面。超聲潔牙機構(gòu)造及原理超聲潔牙機微流空穴作用潔治時以握筆式將工作頭的前端部分與牙面平行或以小于15o角輕觸牙石的下方來回移動，利用超聲振動擊碎震落牙石。

超聲潔治器（1）超聲潔牙器操作方法（二）齦上潔治術(shù)01調(diào)整椅位、光源排水、沖洗02術(shù)前含漱、功率調(diào)節(jié)03握筆法、支點，15

角輕觸牙石或煙斑04手持器械輔助05拋光牙面，沖洗、上藥06注意潔治機工作尖對牙面的角度和壓力。嚴重心臟病、安裝心臟起搏器或患有傳染病者禁用。潔治術(shù)前、后必須應(yīng)用消炎含漱劑含漱。種植體表面的潔治→塑料工作頭或碳纖維工作頭或與植體材料相同的工作頭。醫(yī)護人員在治療中要做好防護措施。超聲波工作頭及手柄要嚴格消毒，避免交叉感染。（2）超聲潔治術(shù)注意事項（二）齦上潔治術(shù)（2）超聲潔治術(shù)注意事項患全身性疾病注意事項（二）齦上潔治術(shù)糖尿?。盒g(shù)前后控制感染血液?。号浜蟽?nèi)科用藥心臟病：用小劑量阿斯匹林等潔治術(shù)后并發(fā)癥（二）齦上潔治術(shù)術(shù)前炎癥顯著有全身性疾病未發(fā)現(xiàn)操作粗暴，撕裂、損傷牙齦組織脫落牙石嵌入牙周袋內(nèi)牙根暴露過多超聲波功率大，造成牙骨質(zhì)損傷一過性的過敏牙齦出血牙根敏感（三）齦下刮治術(shù)及根面平整一、牙周病的基礎(chǔ)治療齦下刮治術(shù)是指用器械刮除位于牙周袋內(nèi)牙根面上的菌斑和牙石，而且，在做齦下刮治時需同時刮除牙根表面感染的病變牙骨質(zhì)及嵌入其內(nèi)的牙石，使刮治后的牙根面平整光滑（此即根面平整術(shù)），以利于牙周新附著的形成。定義a.要求清除齦下牙石病變牙骨質(zhì)、刮光根面。盲摸下進行；技術(shù)要求高、費時；受限制（器械、牙體、牙周袋）b.手術(shù)特點：（三）齦下刮治術(shù)及根面平整齦下刮治（根面平整）器械及用途牙周探針

尖頭、鈍頭，可探測牙周袋的深淺尖探針探查齦下牙石的位置和數(shù)量匙形刮治器分通用型和GRACEY刮治器齦下鋤形刮治器少用，共4根根面銼前后牙各一對，共4根（三）齦下刮治術(shù)及根面平整通用型齦下刮治（根面平整）器械及用途有效工作刃：前1/3GRACEY刮治器1#-6#前牙7#-10#后牙頰舌面11#-12#后牙近中面13#-14#后牙遠中面常用四支：#5/6、#7/8、#11/12、#13/14齦下刮治（根面平整）器械及用途工作刃齦下刮治（根面平整）器械及用途Gracey刮治器（左）與通用型刮治器（右）工作端的比較A為通用型刮治器B為Gracey刮治器齦下刮治（根面平整）器械及用途Gracey刮治器通用型刮治器應(yīng)用區(qū)域牙位特異性，每支有特殊形態(tài)設(shè)計，適用于不同牙的不同牙面有前后牙之分，但每支適用于該牙的各個面應(yīng)用角度偏位刃緣，刃面與器械頸部呈70°非偏位刃緣，刃面與器械頸部呈90°工作刃工作端的兩個刃緣不平行，呈彎形；僅應(yīng)用單側(cè)切刃緣，長而突的外側(cè)切刃緣是工作緣兩側(cè)切刃緣平行而直，都是工作緣。Gracey刮治器與通用型刮治器的比較（三）齦下刮治術(shù)及根面平整Gracey刮治器工作刃判斷下頸部與地面垂直，邊緣較低的一側(cè)為工作刃（箭頭示）Gracey刮治器工作刃判斷直視工作端，邊緣較長的一側(cè)為工作刃（箭頭示）口腔外觀察法齦下刮治的操作方法口腔內(nèi)觀察判斷Gracey刮治器工作刃A.頸部下段貼合牙面，看不見工作面，靠近牙面的刃緣為工作刃B.頸部下段貼合牙面，可見工作面，工作刃放置錯誤Gracey5-6適用于前牙及尖牙Gracey7-8適用于磨牙及前磨牙頰舌面Gracey11-12后牙近中面Gracey13-14后牙遠中面齦下鋤形刮治器齦下刮治（根面平整）器械及用途根面銼

齦下刮治（根面平整）器械及用途2.齦下刮治（根面平整）的操作方法

（三）齦下刮治術(shù)及根面平整（1）常規(guī)消毒與探查：

消毒術(shù)區(qū)，必要時使用局部阻滯或浸潤麻醉。齦下刮治（根面平整）的操作方法牙周袋的深度和范圍齦下牙石的位置和數(shù)量牙周探針尖探針（2）先用匙形器刮鄰面，再用鋤形器刮唇頰舌腭面。刮治時刮治器刃置根面牙石底部，

上端接觸牙面，以提拉動作刮除牙石。如牙石較多，可反復提拉刮治，且每一步刮治均應(yīng)與前

一步有部分重疊。最后用根面銼銼光根面。齦下刮治（根面平整）的操作方法匙形器工作端(尖)分3部分(即上、中、下)，操作時，只有下1／3部分與根面緊貼。齦下刮治（根面平整）的操作方法匙形器工作端(尖)分3部分(即上、中、下)，操作時，只有下1／3部分與根面緊貼。齦下刮治（根面平整）的操作方法A.下1/3接觸（正確）B.中1/3接觸（錯誤）C.尖端接觸（錯誤）齦下刮治（根面平整）的操作方法齦下刮治（根面平整）的操作方法A(A’).0°角進入牙周袋B(B’).45°角探查牙石C(C’).80°角進行刮治齦下刮治（根面平整）的操作方法下頸部平行于牙面時，工作端刃面于牙面成80°角齦下刮治（根面平整）的操作方法刮治的不同用力方向齦下刮治（根面平整）的操作方法刮治的連續(xù)性：疊瓦式刮治連續(xù)不間斷，按一定次序，不遺漏，有重疊齦下刮治（根面平整）的操作要點01040302牙周袋的形態(tài)和深度，齦下牙石的量和部位。檢查牙周袋及根面情況建立穩(wěn)固的支點器械應(yīng)銳利正確地選擇刮治器改良握筆法握持器械齦下刮治（根面平整）的操作要點05080706先0°角（工作面與根面平行）再80°（gracey刮治器頸部最下段與牙面平行即可）刮治器工作端進入及刮治的角度動作幅度不要過大，為2~4mm,不超出齦緣刮治動作的幅度先向根面?zhèn)认驂毫?，使刃緊貼牙面，借助前臂和腕部的轉(zhuǎn)動發(fā)力。刮治時的用力垂直向冠方為主，也可斜向或水平向刮治用力的方向齦下刮治術(shù)及根面平整術(shù)的操作要點09121110每一次要與前次有部分的重疊，連續(xù)不間斷。避免層層刮削刮除范圍刮治完成沖洗牙周袋，仔細探查，完畢后可輕壓袋壁使之貼附牙根面中重度牙周炎患者，每次刮治牙數(shù)最好不超過一個象限。刮治有一定的次序，不遺漏刮除軟化的牙骨質(zhì)層，平整根面(1)主要用匙形刮治器的下1/3作為工作端(2)角度要適宜，支點要穩(wěn)，活動范圍不宜過大（2-4mm）(3)術(shù)前消毒(4)刮治動作之間必須重疊(5)避免動作粗暴(6)術(shù)后上藥，防止感染(7)可全身抗菌治療(8)根面不平，有凹槽，不易刮凈刮治注意事項齦下刮治（根面平整）的操作方法3.超聲齦下刮治術(shù)操作方法（三）齦下刮治術(shù)及根面平整工作頭較細長操作方法基本同超聲齦上刮治術(shù)，治療前先做牙周檢查。3.超聲齦下刮治術(shù)操作方法工作頭要與根面平行，工作功率不宜過大，動作輕巧，側(cè)向加壓力較小。工作頭是水平向、有重疊的迂回運動，由冠方向根方逐漸加深到牙周袋底超聲刮治后要用手持器械進行根面平整。最后用3%過氧化氫沖洗牙周袋。注意事項同超聲齦上刮治術(shù)。（三）齦下刮治術(shù)及根面平整根面平整術(shù)的操作方法定義：根面平整可視為齦下刮治術(shù)的繼續(xù)和補充，刮治術(shù)主要刮除牙石和肉芽組織，平整是去除病變的含毒素的牙骨質(zhì)，及殘余的牙石，使根面光滑，有利于新牙骨質(zhì)的沉積，牙周韌帶的埋入，形成新附著和再附著。（三）齦下刮治術(shù)及根面平整根面平整術(shù)的操作方法根面機械處理:Greacy形刮治器，刮治器頸部最下段與牙長軸平行時，刃面即與牙面成80角。根面化學處理：用50%枸櫞酸處理根面3分鐘。根面生物學處理：采用纖維結(jié)合蛋白、骨形成蛋白、和細胞生長因子對刮治后根面做適當?shù)纳飳W處理。（三）齦下刮治術(shù)及根面平整咬合面形態(tài)（溝窩嵴）鄰接點(位置、大小)（四）食物嵌塞的治療平整正常的防嵌塞機制：

咬合面形態(tài)（溝窩嵴）；

鄰接點（位置、大?。?；

齦乳頭；松動度。鄰面齲:鄰接破壞過度磨耗牙齦萎縮牙齒松動移位異常牙尖嵌塞原因（四）食物嵌塞的治療平整分類：（四）食物嵌塞的治療平整水平型嵌塞修復法垂直型嵌塞咬合調(diào)整1．調(diào)整銳利邊緣或過高一端的邊緣嵴，恢復原有外形和高度。多次調(diào)，脫敏。垂直型食物嵌塞的治療平整2．重建食物溢出溝后牙??面嚴重磨損后，使食物溢出溝變淺、變小甚至消失，此時可用尖錐形或杯狀磨具加寬、加深頰舌側(cè)發(fā)育溝。有利咀嚼食物從溝內(nèi)溢出。垂直型食物嵌塞的治療平整3．恢復牙尖的生理形態(tài)適當調(diào)低牙尖，并盡可能恢復牙尖原有圓鈍的生理外形，消除不規(guī)則牙尖的楔力作用。垂直型食物嵌塞的治療平整4．加大外展隙相鄰牙鄰面過度磨損會使接觸區(qū)變成面接觸，頰舌側(cè)外展隙縮小，食物易嵌入而不易排出。此時可用輪狀砂石將鄰面和軸面角磨改，加大外展隙，盡可能恢復小圓點接觸，以利食物排溢。垂直型食物嵌塞的治療平整A.接觸區(qū)變寬、外展隙減小B.調(diào)磨，加大外展隙磨改方法：縮小鄰接點，加大外展隙重建邊緣嵴，疏通溢出溝消除楔形牙尖(懸吊牙尖)（四）食物嵌塞的治療平整調(diào)??較復雜，應(yīng)多次少量進行和慎重對待。醫(yī)師應(yīng)加強醫(yī)囑，定期觀察，根據(jù)咀嚼效果和檢查結(jié)果，決定是否繼續(xù)磨改。（四）食物嵌塞的治療平整（五）牙合治療平整定義是指通過多種手段達到建立起平衡的功能性咬合關(guān)系,有利于牙周組織的修復和健康。適應(yīng)癥原發(fā)性和繼發(fā)性??創(chuàng)傷咬合關(guān)系異常使咀嚼功能障礙或效率降低（五）牙合治療嚴重松動、移位、無保留價值的牙無??創(chuàng)傷的預防性調(diào)??未獲患者同意、理解和配合未做菌斑控制等基礎(chǔ)治療者禁忌癥一般在牙周炎癥被控制之后進行。炎癥消退后，患牙常有部分的復位，這時調(diào)整咬合比較準確。（五）牙合治療時機（五）牙合治療平整增加咬合的穩(wěn)定性、降低牙松動度、促進牙周組織重建。消除食物嵌塞增加患者的舒適感調(diào)牙合的目的（1）指導患者做正中和非正中咬合，

通過視、捫、咬蠟片的方法找出早接

觸或干擾點，確定需選磨的患牙。1）視診：咬合運動中可見牙松動；

牙齦發(fā)白；齦緣突；齦裂等。2）捫診（五）牙合治療調(diào)牙合治療的選磨原則3)咬合紙

擦干咬合面，讓患者輕咬咬合紙做咬合運動，觀察表面藍色印跡，過深、過大及位置異常處為早接觸點。

（五）牙合治療整4)咬蠟片

用咬合紙大小的蠟片，烘軟置于咬合面輕咬合，取下蠟片，菲薄、透亮或穿孔區(qū)為早接觸點。（五）牙合治療平整5)模型分析

可在模型上觀察舌側(cè)咬合接觸情況。（五）牙合治療平整早接觸點發(fā)生選磨部位正中HE

前伸HE

側(cè)方HE

前牙后牙有無無上牙舌窩上、下牙HE面窩有有有下牙切嵴上牙舌尖，下牙頰尖無有有上牙舌斜面上牙頰尖的舌斜面下牙舌尖的頰斜面（2）

早接觸點的選磨原則（五）牙合治療（3）牙合干擾的選磨原則（五）牙合治療前伸HE時,前牙保持多個牙接觸，后牙也有接觸上頜磨牙腭尖的遠中斜面和下頜磨牙頰尖的近中斜面。磨改（3）牙合干擾的選磨原則（五）牙合治療HE干擾的選磨部位均位于磨牙的功能性牙尖上,磨改時應(yīng)避免降低牙尖高度。側(cè)向HE時,工作側(cè)多個牙接觸，非工作側(cè)也有接觸。磨除上頜磨牙舌尖和下頜磨牙頰尖的HE干擾點。磨改（4）磨損牙的選磨原則（五）牙合治療磨牙非功能尖磨損形成的高尖陡斜面降低高陡的牙尖，形成相應(yīng)的溢出溝并縮小HE面的頰舌徑磨改（4）磨損牙的選磨原則（五）牙合治療磨牙HE面磨損形成的平面縮減HE面的頰舌徑、盡量恢復??面的生理外形磨改（4）磨損牙的選磨原則（五）牙合治療磨耗小平面恢復牙齒的球面外形、不應(yīng)降低牙尖的高度磨改0102030405選合適的磨削工具，中速、間斷磨改并加冷卻。先磨改正中咬合的早接觸區(qū)，不輕易磨功能牙尖。

磨改時應(yīng)以左手手指固定松動患牙，減少磨改對牙周的創(chuàng)傷。調(diào)磨后拋光牙面，牙本質(zhì)過敏者脫敏治療應(yīng)分次完成，以免患者肌肉疲勞后，咬合運動失調(diào)，影響診斷。調(diào)HE方法松動牙形成新咀嚼單位穩(wěn)固牙穩(wěn)固牙（六）松牙固定術(shù)平整定義

咀嚼效率新咀嚼單位

??力

松牙負荷

支持能力（六）松牙固定術(shù)平整（六）松牙固定術(shù)外傷松動牙（1）牙周常規(guī)治療后仍松的牙齒，但牙槽骨吸收不足根長1/3者。（2）牙周手術(shù)前后為防止牙術(shù)中、術(shù)后損傷（3）適應(yīng)癥2.牙周夾板的種類和制作方法（六）松牙固定術(shù)種類暫時性永久性不銹鋼絲夾板樹脂夾板不銹鋼絲加樹脂聯(lián)合夾板可摘式固定式唇頰側(cè)—鑄造式連續(xù)長環(huán)舌腭側(cè)—高基板連續(xù)全冠或聯(lián)合嵌體（六）松牙固定術(shù)2.牙周夾板的種類和制作方法不銹鋼絲結(jié)扎法：光滑，堅韌，不吸水，耐腐蝕，保留時間較長。尼龍絲結(jié)扎法：光滑，美觀、延展性大，易松脫、強度稍差。（六）松牙固定術(shù)單絲8字結(jié)扎法舌隆突（六）松牙固定術(shù)主絲與拴結(jié)絲結(jié)扎法主絲直徑：0.25~0.50mm拴結(jié)絲：0.18~0.25mm（六）松牙固定術(shù)光敏樹脂粘合夾板

在需固定的每個牙鄰面用復合樹脂粘接、拋光。操作簡單，對患牙損傷小。但是固位力不足。（六）松牙固定術(shù)注意事項：1.必須保留齦外展間隙，防止壓迫、刺激齦乳頭2.維持良好的菌斑控制條件方法：1）酸蝕，粘接、分層固化復合樹脂材料、修整外形。2）調(diào)??，打磨拋光（六）松牙固定術(shù)前(后)牙??面鋼絲+光敏樹脂（銀汞合金）夾板(1)將固定的牙齒??面制備洞型。(2)雙根扭結(jié)的鋼絲置于洞型內(nèi)。(3)樹脂或銀汞合金充填窩洞。(4)調(diào)??、磨光。注意事項（1）特別適于做過牙髓治療的。（2）不能形成懸突。（六）松牙固定術(shù)B.固定橋夾板3/4冠、連續(xù)冠、連續(xù)嵌體（六）松牙固定術(shù)A.可摘式夾板用連續(xù)卡環(huán)固定松牙，同時修復缺失牙，可自行取戴，易清洗3.松牙固定術(shù)的注意事項：（1）保持患牙原本正常的位置，必須保留齦外展間隙，防止壓迫、刺激齦乳頭。（2）結(jié)扎固定后注意夾板維護，維持良好的菌斑控制（六）松牙固定術(shù)二、牙周病的藥物治療針對病原微生物，作為控制菌斑微生物的輔助手段

調(diào)節(jié)宿主方面的防御功能

目的牙周病藥物治療的原則有針對性用藥。應(yīng)盡量做細菌學檢查及藥敏試驗，有針對性地選擇窄譜的抗菌藥物盡量采用局部給藥途徑，以避免和減少耐藥菌株和毒副作用的產(chǎn)生。

遵循循證醫(yī)學的原則，合理使用藥物。一般情況下，齦炎和輕中度牙周炎不應(yīng)使用抗菌藥物。

用藥前應(yīng)清除菌斑、牙石，“攪亂”生物膜的結(jié)構(gòu)。

對于深牙周袋、窄而深的骨下袋以及后牙根分叉區(qū)病變等感染部位，器械不易到達，難以徹底清除患處的菌斑細菌，需輔助用藥?？谇粌?nèi)其他部位如舌背、頰粘膜及扁桃體等處的微生物可再定植于牙周袋，可致疾病的復發(fā)。對牙周病的易感者，在機械治療后于牙周袋內(nèi)施用抗菌藥物，有助于鞏固療效、防止復發(fā)。需使用牙周抗菌藥物的原因牙周組織的急性感染需要給予全身或局部的藥物治療。伴有糖尿病、HIV感染、風濕性心臟病等全身疾病的患者，需在檢查和治療時預防用藥。需使用牙周抗菌藥物的原因?qū)τ跁簳r不能行使口腔衛(wèi)生措施者，用化學制劑含漱，以預防或減少菌斑的形成。但不宜長期依賴藥物。對于侵入牙周組織內(nèi)的微生物，需用藥治療。（一）抗菌藥的全身應(yīng)用1.全身抗菌藥的用藥原則（1）急性感染性牙周炎（2）基礎(chǔ)治療療效不佳者(如侵襲性牙周炎)（3）先做藥物敏感試驗和細菌學檢查（4）用藥前去盡牙菌斑和牙石（5）盡量采用局部給藥二、牙周病的藥物治療2.全身抗菌藥及用法二、牙周病的藥物治療硝基咪唑類四環(huán)素族類青霉素類大環(huán)內(nèi)酯類甲硝唑、替硝唑和奧硝唑四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素阿莫西林螺旋霉素

甲硝唑：滅滴靈，能有效殺滅厭氧菌，對牙齦卟啉單胞菌、

中間普氏菌、具核酸桿菌、螺旋體等均有較強殺菌作用，

治療厭氧菌感染的常用藥。二、牙周病的藥物治療用法每次200～400mg，每日3～4次。副作用有惡心、厭食、頭痛、共濟失調(diào)等，嚴重肝、腎及血液病者應(yīng)慎重或禁用，孕婦禁用。替硝唑：第二代咪唑衍生物，作用似甲硝唑，但療效更

佳，半衰期更長，療程更短。

2.全身抗菌藥及用法用法首日2g，以后每次0．5g，每日2次。

奧硝唑作為第三代硝基咪唑類藥物，效果優(yōu)于前兩代，副作

用也更少。2.全身抗菌藥及用法用法每日0.5g，每日2次，連服3天。螺旋霉素：為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，對革蘭氏陽性桿菌、奈瑟菌、黏性放線菌、產(chǎn)黑色素類桿菌和螺旋體有較強的抑制作用，對革蘭氏陰性菌也有一定效果。是治療急性牙周炎、牙周膿腫的有效藥。

每次200mg，每