放射治療技術(shù)63課件

放射治療技術(shù)

第八章常見腫瘤的放射治療

鼻咽癌放射治療技術(shù)重點難點1.鼻咽癌的治療原則及常用放療方式2.鼻咽癌的臨床表現(xiàn)及靶區(qū)設(shè)置3.鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃的實施

一、鼻咽癌概述（一）鼻咽癌常見臨床表現(xiàn)（七癥狀、三體征）1.鼻出血及回縮性血涕1.鼻咽腫物2.耳鳴或聽力減退2.頸部淋巴結(jié)腫大3.鼻塞3.顱神經(jīng)受侵所致體征4.頭痛5.面部麻木

6.復(fù)視

7.張口困難（二）自然病程1.局部擴散：（1）向下：可侵犯到口咽、下咽。（2）向上：可侵入蝶竇、垂體、視神經(jīng)和顱內(nèi)。（3）向外：可侵犯咽旁間隙、顳下窩。（4）向前：可侵犯鼻腔后部、篩竇。（5）向后：可侵犯上段頸椎。一、鼻咽癌概述（二）自然病程2.淋巴結(jié)蔓延：鼻咽癌以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高、轉(zhuǎn)移早、轉(zhuǎn)移范圍廣為特點；70%～80%的患者初診時即發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大；咽后間隙及頸部Ⅱ區(qū)為好發(fā)部位。一、鼻咽癌概述鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位

一、鼻咽癌概述（二）自然病程3.血源性轉(zhuǎn)移:鼻咽癌容易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，其轉(zhuǎn)移率為20%～30%；最常見的轉(zhuǎn)移部位為肝、骨和肺；骨轉(zhuǎn)移中又以脊椎轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移多見。一、鼻咽癌概述（三）病理2003年WHO將鼻咽癌的病理類型分為三型：1.非角化型癌（non-keratinizingcarcinoma）；2.角化型鱗狀細胞癌（keratinizingsquamouscellcarcinoma）；3.基底細胞樣鱗狀細胞癌（basaloidsquamouscellcarcinoma）。一、鼻咽癌概述（四）診斷癥狀、體征影像學(xué)檢查（CT、MRI）鼻咽鏡檢查病理檢查（鼻咽部活組織取材檢查）金標準一、鼻咽癌概述（五）分期

中國鼻咽癌2008分期一、鼻咽癌概述（五）分期Ⅰ期：T1N0M0Ⅱ期：T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期：T1～2N2M0，T3N0～2M0ⅣA期：T1～3N3M0，T4N0～3M0ⅣB期：任何T，任何N，M1

一、鼻咽癌概述（六）治療原則鼻咽癌的治療遵循以放療為主的綜合治療原則；Ⅰ、Ⅱ期鼻咽癌以單純根治性放射治療為主；Ⅲ、Ⅳ期患者應(yīng)采用放、化療綜合治療；多采用適形調(diào)強放療技術(shù)進行放射治療。

一、鼻咽癌概述（六）治療原則放射治療需符合以下原則：首程放療以體外照射為主，不能單純行腔內(nèi)照射。體外照射首選鈷-60或4MV～6MV直線加速器。體外放射治療范圍包括腫瘤侵犯范圍、亞臨床區(qū)域以及頸部淋巴引流區(qū)。遵循個體化的分層治療原則。

一、鼻咽癌概述（六）治療原則放射治療需符合以下原則：盡可能采用多野照射技術(shù)或調(diào)強適形放療技術(shù)保護周圍正常組織器官，改善患者生存質(zhì)量。遵循個體化的分層治療原則。治療中根據(jù)局部腫瘤退縮或患者體重變化及時修改放療計劃。

一、鼻咽癌概述二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計

（一）傳統(tǒng)照射野放療照射方法放療第一階段使用面頸聯(lián)合野+中下頸、鎖骨區(qū)切線野，當面頸聯(lián)合野照射劑量達36～40Gy后，根據(jù)原發(fā)腫瘤的累及范圍決定將面頸聯(lián)合野改為耳前野或面頸聯(lián)合縮野后繼續(xù)照射，后界前移所致的遺留部分選用合適能量的電子束照射。A面頸聯(lián)合野B面頸聯(lián)合縮野耳前野二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）傳統(tǒng)照射野放療：

劑量方案常規(guī)分割照射：每周連續(xù)照射5日，1次/日，每次1.8～2.0Gy。根治劑量DT66～76Gy/33～38次×7～8周；預(yù)防劑量DT50Gy/25次×5周。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（二）適形調(diào)強放射治療優(yōu)勢：1.鼻咽部位置深在，且毗鄰重要結(jié)構(gòu)多，需要保護這些器官結(jié)構(gòu)；

2.放療后多數(shù)患者可長期生存，對生存質(zhì)量的要求相對較高；

3.鼻咽癌靶區(qū)大且形狀極不規(guī)則，常規(guī)照射技術(shù)難以實現(xiàn)靶區(qū)內(nèi)的劑量能夠按照要求分布；4.鼻咽周圍器官無相對運動，且照射過程中的體位固定簡單可靠、重復(fù)性高，具有精確放療的可行性。

二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（二）適形調(diào)強放射治療

靶區(qū)命名及設(shè)置

二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計適形調(diào)強放射治療：處方劑量的規(guī)定

PGTVnx、PGTVrpn單次劑量2.10～2.25Gy，總劑量66～76Gy；PGTVnd單次劑量2.00～2.25Gy，總劑量66～70Gy；PCTV1單次劑量1.80～2.05Gy，總劑量60～62Gy；PCTV2、PCTVnd單次劑量1.70～1.80Gy，總劑量50～56Gy。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施（一）模擬機體位驗證1.目的：

（1）將計劃CT的坐標通過定位床的移動找出治療時的等中心點坐標。

（2）將模擬機下治療等中心點的正交位圖像與計劃設(shè)計的正交位數(shù)字重建圖像（DRR）進行比對，判斷是否匹配。2.步驟

根據(jù)標志點擺位。

建立復(fù)位檔案。

執(zhí)行移床數(shù)據(jù)。

比對、分析模擬機X線影像與計劃設(shè)計DRR圖像。

觀察、判斷兩種圖像是否一致，如符合要求就將患者影像資料傳輸至醫(yī)生工作站。

三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施

標記治療擺位點，讀取"0"位源皮距，與計劃一致，最后扶患者下床。

醫(yī)生通過工作站調(diào)取復(fù)位圖與DRR圖進行融合比對，如果合格簽名確認。三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施3.問題處理

（1）若誤差＞5mm：

檢查模擬機的精確度、檢查治療計劃、檢查患者衣著，如果沒有以上問題存在則重新擺位驗證，比對分析。

（2）若誤差≤3mm：可移床調(diào)整并登記移床數(shù)值，然后拍攝正交位圖上傳至網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，由醫(yī)生評價復(fù)位驗證是否可以接受。（3）若通過重復(fù)以上過程等中心點誤差仍然≥5mm，應(yīng)停止復(fù)位，報主管醫(yī)生處理。三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施（二）治療機體位驗證

1.驗證方式：

慢感光膠片驗證、EPID驗證、CBCT驗證。

2.誤差分析：對于兩維平片不單考慮射野的形狀和大小是否一致，還要觀察分析相對應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)是否一致。對于三維驗證不單考慮平移數(shù)據(jù)還要考慮旋轉(zhuǎn)角度。三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施

（三）治療實施1.首次治療全面檢查核對放療計劃2.對患者進行治療前談話3.引領(lǐng)患者進入機房，指導(dǎo)患者躺在固定墊上4.擺布體位，戴上面罩，調(diào)整體位5.結(jié)束擺位、離開機房、關(guān)閉安全門，開機出束6.密切觀察機器運轉(zhuǎn)是否正常，注意患者情況是否有異常7.治療結(jié)束，將患者安全送出三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施（四）注意事項1.讓患者拿著求救電鈴，碰到危急情況馬上按電鈴求救2.治療過程治療師一定要通過監(jiān)控器密切觀察患者的狀態(tài)，是否有嘔

吐、呼吸困難等不適情況3.對于有密閉恐懼癥患者，可以先在室外做模擬、試戴面罩，待患者適應(yīng)后再做治療4.機房溫度較低，要注意患者的保暖問題三、鼻咽癌放療的體位驗證和治療計劃實施小結(jié)1.鼻咽癌常見臨床表現(xiàn)：七大癥狀、三大體征2.鼻咽癌放療原則：

（1）體外照射為主；

（2）放射源以鈷-60或4MV～6MV的直線加速器為首選；

（3）體外放射治療范圍包括腫瘤侵犯范圍、亞臨床區(qū)域

以及頸部淋巴引流區(qū)；

（4）盡可能采用多野照射技術(shù)或調(diào)強適形放療技術(shù)；

（5）遵循個體化的分層治療原則。小結(jié)3.鼻咽癌常用放療方式傳統(tǒng)照射野放療：以面頸聯(lián)合野、耳前野及頸部切線野照射方式為主，依據(jù)病變外侵情況可選擇配用鼻前野、耳后野、顱底野等。適形調(diào)強放射治療：能更好的提高靶區(qū)劑量、保證放療精度、降低靶區(qū)附近正常組織器官的射線劑量，從而達到更好的病灶控制和器官功能保護的治療目的。

肺癌放射治療技術(shù)一、肺癌概述肺癌(lungcancer)的發(fā)病率和死亡率增長最快。根據(jù)肺癌的生物學(xué)行為不同，為臨床治療方便，將肺癌分為兩大類:小細胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)非小細胞肺癌（nonsmall-celllungcancer,NSCLC），后者包括除小細胞肺癌以外的其他所有上皮源性肺癌。（一）病因吸煙：是最重要的高危因素，煙草中的多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺均有很強的致癌活性，導(dǎo)致支氣管上皮細胞DNA損傷，使得癌基因激活而抑癌基因失活，進而引起細胞的轉(zhuǎn)化，最終癌變。其它因素：職業(yè)和環(huán)境接觸、電離輻射、既往肺部慢性感染、大氣污染以及遺傳等因素等。一、肺癌概述（二）病理與分期直接擴散、血行轉(zhuǎn)移以及淋巴道轉(zhuǎn)移。淋巴道轉(zhuǎn)移：是最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周圍淋巴結(jié)，然后到達肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。一、肺癌概述右肺中央型肺癌伴淋巴轉(zhuǎn)移一、肺癌概述（三）臨床表現(xiàn)一、肺癌概述（四）診斷X線檢查：可了解腫瘤部位和大小支氣管鏡：直接觀察病變和病理活檢病理及細胞學(xué)：經(jīng)肺穿刺、淺表淋巴結(jié)穿刺和胸水細胞學(xué)檢查以及痰細胞學(xué)檢查縱隔鏡：主要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一、肺癌概述人衛(wèi)版，規(guī)劃教材《影像醫(yī)學(xué)學(xué)4版》161頁一、肺癌概述（四）診斷PET-CT顯像：全身性顯像提供病灶的功能與代謝等信息，可獲得各方位的斷層圖像，較準確地對腫瘤進行分期和評價療效剖胸探查術(shù)：適合肺部腫塊經(jīng)多種檢查和短期診斷性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者ECT顯像：較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶一、肺癌概述（四）診斷右上肺癌（箭頭所指）多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移癌（右上肺癌（箭頭所指））（四）診斷一、肺癌概述非小細胞肺癌（NSCLC）治療原則Ⅰ、Ⅱ期：若無手術(shù)禁忌證，應(yīng)首選手術(shù)或手術(shù)為主的綜合治療，術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同的病理類型和臨床分型，酌情配合放化療的綜合治療。局部ⅢA和ⅢB期：由于已有縱隔器官受累（T4）和/或伴有鎖骨上區(qū)（N3）等轉(zhuǎn)移是手術(shù)禁忌。可適當采用放療、化療等的綜合治療方式。

一、肺癌概述（五）治療Ⅳ期：如狀態(tài)允許，可適當采用化療或采用以減輕癥狀、改善生存質(zhì)量為目的的局部姑息放療以及其它支持治療。一、肺癌概述（五）治療小細胞肺癌（SCLC）治療原則首選：聯(lián)合化療，輔選手術(shù)與放療。局限的臨床Ⅰ期：肺葉切除術(shù)加縱隔淋巴結(jié)清掃；其它局限期：應(yīng)采用以化療為主的綜合治療，輔以原發(fā)腫瘤的局部手術(shù)或放射治療。廣泛期：一般以化學(xué)治療為主，也可同步放化療，手術(shù)也作為處理放化療后殘留灶的手段。

一、肺癌概述（五）治療全腦預(yù)防性照射：腦是小細胞肺癌遠處轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，建議適度而積極地進行。一、肺癌概述（五）治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計照射范圍：原發(fā)灶，肺門和縱隔淋巴結(jié)區(qū)。Ⅰ期：GTV僅包括CT等影像學(xué)可見腫瘤,再加上1～2cm的正常肺邊界。亞臨床病灶40～60Gy，腫瘤區(qū)總劑量60～70Gy。Ⅱ、Ⅲ期：GTV應(yīng)包括原發(fā)病灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，對一般狀況差或伴有內(nèi)科疾病者可僅包括臨床腫瘤。亞臨床病灶5OGy，總劑量60～70Gy。

（一）非小細胞肺癌肺尖癌：原發(fā)病灶、同側(cè)的鎖骨上區(qū)，如無肺門淋巴結(jié)腫大則不必包括肺門及縱隔。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）非小細胞肺癌原發(fā)腫瘤殘留或切緣陽性：已做縱隔淋巴結(jié)清掃，病理檢查顯示沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，照射野僅包括殘留部位或切緣；Nl～N2期：照射野包括有腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)區(qū)域以及同側(cè)肺門和縱隔；Nl～N2期伴腫瘤殘留：放射野包括殘留部位、同側(cè)肺門以及縱隔淋巴引流區(qū)。（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計上腔靜脈壓迫征:視病灶的范圍，僅照射受壓的上腔靜脈或包括原發(fā)腫瘤，也可包括肺門、縱隔。前后兩野對穿垂直照射。腦轉(zhuǎn)移:根據(jù)患者顱內(nèi)病灶大小、數(shù)目和位置或顱內(nèi)病變情況決定行全腦照射，或全腦照射加局部野照射、SRS和SRT。全腦照射后，可考慮對臨床轉(zhuǎn)移灶小野加量。

（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計骨轉(zhuǎn)移:一般用常規(guī)分割或大分割照射，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移可用核素內(nèi)放射加局部受累骨的外放射。脊髓壓迫癥:常用劑量為50Gy/25次/5周，也可用其它分割放射治療方法。在放射治療的同時建議應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及脫水劑。（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計計劃設(shè)計：應(yīng)滿足全靶區(qū)照射，照射面積不宜超過100cm2，靶區(qū)劑量要均勻；照射范圍：應(yīng)先大野后小野，即現(xiàn)對原發(fā)病灶和縱隔淋巴引流區(qū)照射劑量(DT)30～40Gy后，避開脊髓對殘留病灶縮野適當追加劑量；靶區(qū)范圍：要最大限度的包括腫瘤組織，盡量減少正常肺及心臟等危及器官的受照體積和劑量；

（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計脊髓受照射：最高劑量≤DT45cGy/4～5周，同時照射鎖骨上區(qū)時，應(yīng)注意和胸部照射野交界處的劑量分布；誘導(dǎo)化療后：精確放療者的GTV應(yīng)包括化療后所見腫瘤以及化療前的異常淋巴結(jié)；化療后腫瘤完全消失：GTV應(yīng)包括治療前的腫瘤區(qū)域和淋巴結(jié)；（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計若化療期間腫瘤進展：GTV則應(yīng)包括進展后的所見腫瘤。（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計考慮呼吸動度的影響：上葉肺癌照射野至少應(yīng)超過可見腫瘤靶區(qū)邊界的1.0～1.5cm；下葉肺癌應(yīng)超過病灶1.5～2.0cm；下葉周圍型肺癌常轉(zhuǎn)移到食管旁及下肺韌帶淋巴結(jié)，因此縱隔野的下緣要達到膈肌水平。上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最好與胸部同設(shè)為一個照射野。不同部位肺癌常規(guī)照射范圍?？v隔野上緣起自胸腔入口，下至隆突下4～5cm，（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計側(cè)緣達到對側(cè)的縱隔邊緣外0.5cm處。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：鎖骨上野的上界應(yīng)達到環(huán)狀軟骨水平，下界至胸腔入口，即達到縱隔野的上緣，兩側(cè)外界達到肱骨頭內(nèi)測緣。術(shù)后放療：應(yīng)結(jié)合影像學(xué)、病理及手術(shù)中局部留置的銀夾定位。肺不張患者：應(yīng)做影像學(xué)檢查，肺復(fù)張后應(yīng)及時重新定位；

（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計原發(fā)灶與肺門或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)距離較遠：應(yīng)分成兩個照射野進行照射。（一）非小細胞肺癌二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計放射源的選擇：通常采用6～15MV的X射線，鎖骨上區(qū)可用X線與電子線混合治療。布野方法：全縱隔照射野上起自胸腔入口，下界達膈肌水平；包括兩側(cè)鎖骨上淋巴引流區(qū)；廣泛期SCLC僅行姑息治療，照射野不宜過大。照射范圍：因局限期SCLC經(jīng)過數(shù)周期的化學(xué)治療后，腫瘤會有不同程度的退縮，所以原發(fā)灶以化療后的腫瘤體積為靶區(qū)，外放8mm；（二）小細胞肺癌的根治性放射治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計淋巴結(jié)以化療前的受侵區(qū)域范圍定位。照射劑量：提高局部放射治療劑量和有效的全身化學(xué)治療是SCLC治療的關(guān)鍵。常規(guī)放射治療的劑量為DT40～60Gy。應(yīng)注意的是:合并使用化學(xué)治療時放射治療的劑量應(yīng)酌減。廣泛期SCLC應(yīng)在化學(xué)治療的同時，對有明顯臨床癥狀的轉(zhuǎn)移灶行姑息性放射治療。（二）小細胞肺癌的根治性放射治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計常規(guī)根治放療的局限性：其照射劑量明顯超過了正常肺組織的耐受劑量；IMRT的治療機制特點：不但可實現(xiàn)更準確的靶區(qū)勾畫，而且在各處輻射野與靶區(qū)外形一致的條件下，針對靶區(qū)三維形狀和要害器官與靶區(qū)的具體解剖關(guān)系對束強度進行調(diào)節(jié)，單個輻射野內(nèi)劑量分布是不均勻的但是整個靶區(qū)體積內(nèi)劑量分布更均勻；

（三）適形調(diào)強放射治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計IMRT的治療優(yōu)勢：治療增益比明顯提高，能夠有效地避免了腫瘤周圍正常組織的受照劑量，降低放療的毒副作用，適合于大部分肺癌的放射治療。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（三）適形調(diào)強放射治療參考標準：雖然IMRT技術(shù)現(xiàn)已成為腫瘤放療的主流，但其靶區(qū)勾畫尚無統(tǒng)一標準。在我國通常將GTV定義為CT或MR影像可見的病變和/或≥1cm的腫大淋巴結(jié)；CTV定義為在腺癌GTV外擴8mm范圍；鱗癌外擴6mm的范圍。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（三）適形調(diào)強放射治療內(nèi)靶區(qū)的確定：肺癌患者由于呼吸運動所致。CTV的形態(tài)和位置相對于患者參考結(jié)構(gòu)〔通常取骨性解剖結(jié)構(gòu))的改變等來確定。因此計劃靶區(qū)（PTV）定義為CTV外擴8～12mm的范圍。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（三）適形調(diào)強放射治療局部體積較大的病灶；與縱隔固定且腫瘤實際運動范圍小病灶；復(fù)發(fā)的病例；下列復(fù)雜的病例：腫瘤侵犯椎體或靠近脊髓、肺上溝癌及侵及雙側(cè)縱隔時，使用IMRT技術(shù)可避免肺組織的過度照射。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（三）適形調(diào)強放射治療（四）圖像引導(dǎo)放射治療目前肺癌放療存在的問題：在放療過程中呼吸運動、靶區(qū)舒縮、日常擺位誤差以及分次治療中產(chǎn)生的移動和/或位移誤差等，不僅導(dǎo)致放射治療劑量分布的變化，還對治療計劃產(chǎn)生影響。50%以上的會因呼吸運動而發(fā)生超過5mm的位置移動，不但造成腫瘤靶區(qū)的漏照，還導(dǎo)致了正常組織受照射體積的增加。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計在患者進行治療前和治療中，通過實施4D-CT掃描等多模態(tài)影像方式，對腫瘤及危及器官進行實時監(jiān)控并調(diào)整治療條件，使放射射野緊隨靶區(qū)而改變，照射更加精確。

（四）圖像引導(dǎo)放射治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計采用呼吸門控技術(shù)，該技術(shù)是一種用來減輕呼吸運動等因素對放射治療影響的有效方法，即在呼吸周期中的特定時相同步進行高劑量的放射治療，可盡量避免腫瘤放療的漏照，并使危及器官與正常組織的毒副反應(yīng)控制在可耐受的范圍內(nèi)，旨在提高腫瘤的局部控制率和生存期。目前國內(nèi)外廣為展開。（四）圖像引導(dǎo)放射治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（五）腔內(nèi)后裝治療是原發(fā)腫瘤表淺者，足量的外照射結(jié)束時，器官內(nèi)局部仍有原發(fā)灶殘留；器官、支氣管腔內(nèi)腫瘤阻塞引發(fā)的肺不張或阻塞性炎癥；外照射后氣管局部復(fù)發(fā)者；術(shù)后支氣管殘端陽性或術(shù)后殘端復(fù)發(fā)者。二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計通過影像學(xué)所見了解病變的部位及長度，由醫(yī)師在定位片上確定治療靶區(qū)；通常治療長度應(yīng)超出腫瘤兩端各1～2cm；參考點選在距離治療中心10mm處，劑量5～7Gy/次，1次/周，共2～3次，總劑量大DT10～21Gy；由物理師設(shè)計治療計劃，通過劑量分布曲線圖等進行質(zhì)量評估；醫(yī)師對放療計劃進行審核。（五）腔內(nèi)后裝治療二、靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計

食管癌放射治療技術(shù)重點與難點1.食管癌的臨床表現(xiàn)2.食管癌的解剖結(jié)構(gòu)特點3.食管癌放射治療原則4.食管癌的放射治療不良反應(yīng)一、食管癌概述我國是食管癌的高發(fā)國家也是食管癌死亡率最高的國家男女合計的調(diào)整的死亡率為23.53/10萬在我國，食管癌中95%以上是鱗狀細胞癌（一）流行病學(xué)（二）病因亞硝胺攝入真菌毒素感染飲食刺激與食管慢性刺激飲食缺乏維生素A、B2和C遺傳因素人乳頭狀病毒感染

一、食管癌概述（三）解剖結(jié)構(gòu)食管的三個生理狹窄食管癌的分段：采用美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)2009分段標準

一、食管癌概述食管的三個生理狹窄

食管起始部，第六頸椎下緣氣管分叉處，第4～5胸椎之間膈食管裂孔處，第10胸椎水平一、食管癌概述（三）解剖結(jié)構(gòu)

頸段：自食管入口或環(huán)狀軟骨下緣起至胸骨柄上緣平面，距上門齒約18cm胸段：分上、中、下三段

胸上段：自胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距上門齒約24cm

胸中段：自氣管分叉平面至食管胃交接部全長的上半，其下界約距上門齒32cm

一、食管癌概述（三）解剖結(jié)構(gòu)胸下段：自氣管分叉平面至食管胃交接部全長的下半，其下界約距上門齒40cm

胸下段亦包括食管腹段

跨段病變應(yīng)以病變中點歸段，如上下段長度相等，則歸上面一段。

一、食管癌概述（三）解剖結(jié)構(gòu)（四）臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)：梗噎感、胸骨后燒灼感、異物感、可無癥狀進展期表現(xiàn)：進行性吞咽困難、胸背疼痛、體重下降晚期表現(xiàn)：

1.侵犯穿孔：疼痛、嗆咳、嘔血

2.神經(jīng)受累：聲音嘶啞

3.惡病質(zhì)：消瘦、貧血、低蛋白

4.遠處轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)、肝臟一、食管癌概述（五）治療原則早期或病變期因內(nèi)科疾病不能手術(shù)或不愿手術(shù)者對局部疾病偏晚者，先行術(shù)前放療，其結(jié)果可提高切除率，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，使得部分不能手術(shù)者獲得成功手術(shù)對已失去手術(shù)機會中晚期患者，可根據(jù)病人的情況行根治性和姑息性放射治療或放療合并化療術(shù)后放射治療：姑息手術(shù)后的病人，采取術(shù)后放射治療能達到較好的效果一、食管癌概述（六）常見放射治療不良反應(yīng)放射性食管炎放射性氣管炎反射性脊髓炎晚期并發(fā)癥：少數(shù)患者出現(xiàn)肺部纖維化，食管狹窄和吻合口狹窄等全身反應(yīng)：乏力，食欲不振，白細胞下降，貧血等一、食管癌概述二、食管癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌食管癌放療后復(fù)發(fā)，無遠處轉(zhuǎn)移一般情況能耐受手術(shù)者食管癌手術(shù)禁忌證

1.診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者

2.心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴重疾病，不能耐受手術(shù)者二、食管癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計GTV：以影像學(xué)和內(nèi)鏡或PET/CT可見腫瘤長度。CT顯示食管原發(fā)腫瘤的（左右前后徑）大小為GTV。CTV：以大體腫瘤范圍定義在GTV左右前后方向外放0.8cm，外放后將解剖屏障包括在內(nèi)時需做調(diào)整，病變上下（GTV上下方向）外放3～5cm，同時包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高的相應(yīng)淋巴結(jié)引流區(qū)。上段：鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)，食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)。

二、食管癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計中段：食管旁、2區(qū)、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)。下段：食管旁、4區(qū)、5區(qū)、7區(qū)和胃左、賁門周圍的淋巴結(jié)引流區(qū)。PTV：在CTV的基礎(chǔ)上各外放0.5～1cm。放療劑量：95%PTV60～64Gy/30～32次（2Gy/次）二、食管癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施（一）模擬機體位驗證1.體位固定

頭頸肩熱塑膜固定

患者兩手通常放置于身固定裝置體兩側(cè)

真空墊固定患者常采取兩手抱頭姿勢

由于呼吸運動會引起靶區(qū)一定范圍的變化，從而影響對靶區(qū)的精確照射，因此模擬驗證時需進行呼吸控制，做到驗證與實際相符。2.呼吸

控制主動呼吸控制

訓(xùn)練患者控制呼吸幅度如深吸氣屏氣技術(shù)被動呼吸控制

利用體外裝置控制呼氣

如呼吸門控、腹部加壓、實時跟蹤三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施3.治療中心坐標點的確認

按照患者影像數(shù)據(jù)采集時的幾何參數(shù)設(shè)置有時并不能實現(xiàn)真人與計劃系統(tǒng)中的數(shù)字重建影像（DRR）的完全重合，需要通過數(shù)次幾何調(diào)整，圖像匹配的循環(huán)實現(xiàn)。

治療中心坐標點位置食管癌

未做過手術(shù)切除相對早期的患者:

食管病變的幾何中心處

病期較晚的患者:

需要照射范圍的幾何中心肺癌氣管分叉處、腫瘤中心和照射的幾何中心處

三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施患者復(fù)合出現(xiàn)偏差的原因：（1）呼吸的影響

（2）患者位置誤差的影響

（3）體型變化的影響

（4）設(shè)備自身因素的影響等三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施食管影像匹配利用病灶與物理計劃靶區(qū)的匹配可靠性相對差的原因：

食管CT影像采集時，病人是未吞鋇狀態(tài)，而模擬機下需借助造影劑

造影劑下觀察到的是食管病灶內(nèi)輪廓，物理傳送的靶區(qū)是食管病灶的外輪廓，兩者食管的狀態(tài)和位置不一樣三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施食管癌模擬機體位驗證模擬機射野片DRR圖像三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施

5.治療中心坐標點的標記

做參考標記應(yīng)該以清晰易識別、不易脫掉或褪色為原則。

三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施（二）治療機體位驗證及實施治療1.閱讀放射治療單

認真閱讀治療單，正確理解醫(yī)囑2.放射治療參數(shù)信息核對①患者基本信息②治療參數(shù)信息③劑量信息3.治療擺位

準確擺位是執(zhí)行放射治療計劃的關(guān)鍵

三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施4.治療機體位驗證

驗證患者治療的體位與計劃體位是否一致分為：電子射野影像（EPID）系統(tǒng)

錐形束CT（CBCT）系統(tǒng)食管癌CBCT圖像驗證5.實施治療三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施

食管癌患者放療時囑其盡量不要做吞咽動作，以免造成靶區(qū)移動，影響療效，體重會發(fā)生變化時，身體標記線也會出現(xiàn)偏移，需評估患者是否需重新對校準中心坐標點。三、食管癌放療體位驗證和治療計劃實施

乳腺癌放射治療技術(shù)一、乳腺癌概述乳腺癌是女性中最常見的惡性腫瘤，全世界每年約有130萬婦女患乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。近年來我國乳腺癌的發(fā)病率也有逐步上升的趨勢，尤其在沿海一些大城市。發(fā)病在45～50歲時達到最高峰，男性乳腺癌甚為少見。（一）病因病因尚未完全清楚，研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌的發(fā)病存在一定的規(guī)律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所謂高危因素是指與乳腺癌發(fā)病有關(guān)的各種危險因素。家族史是乳腺癌發(fā)生的危險因素，近年發(fā)現(xiàn)乳腺腺體致密也成為乳腺癌的危險因素。一、乳腺癌概述月經(jīng)初潮早(<12歲),絕經(jīng)遲(>55歲)；未婚，未育，晚育，未哺乳；患乳腺良性疾病未及時診治；長期服用外源性雌激素；絕經(jīng)后肥胖；長期過量飲酒；攜帶與乳腺癌相關(guān)的突變基因；經(jīng)醫(yī)院活檢(活組織檢查)證實患有乳腺非典型增生；胸部接受過高劑量放射線的照射。（一）病因一、乳腺癌概述（二）病理與分期乳腺癌的組織學(xué)分型（中國腫瘤病理學(xué)分類，2000年）分為：非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性特殊型癌、浸潤性非特殊型癌以及罕見癌。乳腺癌的組織學(xué)分級與患者的預(yù)后相關(guān)。它主要根據(jù)乳腺腺管形成的程度、細胞核的異型性以及核分裂計數(shù)分為Ⅰ級（分化好）、

Ⅱ級（中分化）、

Ⅲ級（分化差）。

一、乳腺癌概述乳腺癌從開始發(fā)生到臨床出現(xiàn)癥狀大約需要2～3年的時間，大多數(shù)的乳腺原位癌、早期浸潤癌以及一部分的浸潤性癌是沒有任何癥狀和體征。（二）病理與分期一、乳腺癌概述（三）臨床表現(xiàn)乳房腫塊:90％以上的患者是無意中發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)腫塊而就診的；出現(xiàn)一系列具有特征性的表現(xiàn)，如皮膚改變、乳頭改變、乳頭溢液、乳腺疼痛、腋窩淋巴結(jié)腫大等。一、乳腺癌概述淋巴轉(zhuǎn)移：大多乳腺癌細胞可沿小葉周圍細小淋巴管引流到乳頭部進入乳暈下淋巴管叢，再向腋窩淋巴結(jié)引流，并可能同時向內(nèi)乳淋巴結(jié)引流。其中，最常見的淋巴轉(zhuǎn)移部位是同側(cè)腋窩淋巴結(jié)。（三）臨床表現(xiàn)一、乳腺癌概述血行轉(zhuǎn)移：乳腺癌沿血道播散引起的遠處轉(zhuǎn)移以骨、肺、肝、胸膜、腎上腺、腦等部位轉(zhuǎn)移較為常見，在治療失敗病例約40%～60％多有骨、肺及腦轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移時有局部的疼痛，肺轉(zhuǎn)移可引起干咳，腦轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)為類似腦血管意外的癥狀。（三）臨床表現(xiàn)一、乳腺癌概述隱匿性乳腺癌：臨床體檢或乳腺影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)乳房內(nèi)可疑病灶的乳腺癌被稱作隱匿性乳腺癌，大約有40％～50％的隱性乳腺癌患者即便在病理檢查中也無法找到原發(fā)病灶。炎性乳腺癌：還有一種特殊類型的高度侵襲性的乳腺癌表現(xiàn)為乳腺皮膚的紅、腫，皮膚增厚，皮溫升高等類似炎癥的改變，稱之為“炎性乳腺癌”。（三）臨床表現(xiàn)一、乳腺癌概述炎性乳腺癌圖（三）臨床表現(xiàn)一、乳腺癌概述（四）診斷乳腺X線鉬靶顯像：是目前普查的主要工具，對鑒別乳腺良惡性腫塊有一定的診斷價值。B超檢查：簡便易行且常用，對可疑病變區(qū)可反復(fù)進行探測比較和隨訪。乳管內(nèi)視鏡檢查：對有乳頭溢液的婦女，應(yīng)該進行溢液涂片細胞學(xué)，還應(yīng)該進行乳管內(nèi)視鏡檢查。

一、乳腺癌概述乳腺MRI：具有很高的敏感性和特異性。具有準確顯示病灶范圍以及發(fā)現(xiàn)亞臨床乳腺癌方面的優(yōu)勢，它適合于乳腺癌保乳手術(shù)前的常規(guī)檢查及乳腺癌高危人群的普查。PET-CT顯像：應(yīng)用于臨床分期診斷。（四）診斷一、乳腺癌概述18F-FDGPET/CT顯像：縱隔、雙肺門以及左上胸壁多發(fā)轉(zhuǎn)移（四）診斷一、乳腺癌概述細胞學(xué)診斷：脫落細胞學(xué)檢查與細針吸取細胞學(xué)檢查：具有簡便、快速、經(jīng)濟、準確等優(yōu)點，對乳腺腫塊的診斷敏感性較高。活組織檢查：①切除活檢是最常用的方法，術(shù)中快速冰凍切片檢查的優(yōu)點是乳腺癌的活檢與治療可一期完成。②空芯針活檢可獲得組織學(xué)診斷，不僅適用于臨床可疑的腫塊的診斷，也適用于影像學(xué)異常的亞臨床乳腺病灶的診斷。（四）診斷一、乳腺癌概述（五）治療考慮因素：患者的年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤分期、組織學(xué)分級、雌激素以及孕激素受體情況、細胞增生能力以及HER-2基因表達水平等情況，采用手術(shù)、放療、化療或內(nèi)分泌治療的綜合治療。全身化療：對乳腺癌對局部和全身癌病灶均能起到關(guān)鍵性的控制作用，尤其是對亞臨床轉(zhuǎn)移灶更為有效，但并不能降低局部復(fù)發(fā)率。

一、乳腺癌概述放射治療：能有效地控制局部復(fù)發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)的殘存。兩者并用及互補可提高乳腺癌的療效。（五）治療一、乳腺癌概述先放療后化療:適合切緣陽性和以局部復(fù)發(fā)為主的高?；颊?。旨在通過放射治療控制局部復(fù)發(fā)和降低遠處轉(zhuǎn)移的危險。一般情況下當手術(shù)切除完整，患者具備放療適應(yīng)癥時，建議術(shù)后2～4周即開始放療。先化療后放療：適合于區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有臨床證據(jù)高度懷疑遠處轉(zhuǎn)移、腫瘤分化差和惡性度高等高?；颊摺Ｏ冗M行化療目的是消滅微小轉(zhuǎn)移病灶和減少局部腫瘤負荷。（五）治療一、乳腺癌概述同步放化療：其臨床意義不僅是能盡早殺滅微小轉(zhuǎn)移灶和使總的治療時間縮短，而且化療藥可作為放療的增敏劑，可以提高放射治療的療效。當然，同步放化療局限性在于其對正常組織（心、肺、皮膚以及骨髓）的毒副作用。尤其要注意對保留乳房手術(shù)患者美容效果的影響，如皮膚彈性下降、毛細血管擴張和乳腺體積減少等。

（五）治療一、乳腺癌概述內(nèi)分泌治療：具有重要臨床作用。對于雌激素受體(ER)或孕激素受體(PR)陽性的乳腺癌患者，均應(yīng)接受內(nèi)分泌治療，尤其是已有遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者?；熍c內(nèi)分泌治療可減輕患者的病痛、縮小腫瘤和延長生存時間。（五）治療一、乳腺癌概述早期乳腺癌的局部切除術(shù)后：放療是主要療法之一，與根治術(shù)或改良根治術(shù)的療效相比無顯著性差異。根治術(shù)或改良根治術(shù)后：該術(shù)式的局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。術(shù)后放療可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率，提高治愈率。局部晚期(Ⅲ期)和炎性乳腺癌：原發(fā)病灶直徑＞5cm(T3)，或有皮膚、胸壁粘連固定(T4)，和(或)區(qū)域淋巴結(jié)互相融合(N2或N3)，但尚無遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌。（五）治療一、乳腺癌概述

術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和淋巴轉(zhuǎn)移：局部復(fù)發(fā)的治療原則是手術(shù)切除、放射治療、全身化學(xué)治療及內(nèi)分泌治療。放療在復(fù)發(fā)的治療中有很重要的地位，手術(shù)后放療效果更佳。乳腺癌遠處臟器轉(zhuǎn)移：較常以骨、肺、肝及中樞神經(jīng)系統(tǒng)居多。放療目的往往是姑息性的，旨在緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量。對骨和腦轉(zhuǎn)移者，放射治療應(yīng)是首選且有效地局部治療方法(見圖)。（五）治療一、乳腺癌概述乳腺癌骨轉(zhuǎn)移（五）治療一、乳腺癌概述二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計保乳術(shù)后可進行全乳腺照射，常規(guī)采用兩側(cè)切線野加楔形板的照射技術(shù)。但因乳腺外形的變化造成乳腺靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均，差異甚至高達20%左右，因此應(yīng)盡量采用三維適形或及調(diào)強適形放療。（一）保乳術(shù)后放療

常規(guī)放療的切線野照射技術(shù)：切線深度包括乳腺底部胸壁和部分肺組織，切線野后緣到前胸壁后緣的垂直距離一般在2.5cm之內(nèi)，最好不超過3cm，以避免過多的肺體積受到照射。乳腺或胸壁照射野如下：上界：第2前肋間(設(shè)鎖骨上下野時)或平胸骨切跡處(不設(shè)鎖骨上下野時)；下界：乳腺皺褶下1.5～2.Ocm；

二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療內(nèi)切界：在體中線(不包括內(nèi)乳區(qū)時)或過中線向健側(cè)3cm(包括內(nèi)乳區(qū)時)；外切界：腋中線水平。二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療楔形板的照射技術(shù)：能夠?qū)θ梭w曲面和空缺部分進行組織補償應(yīng)用，使得射野平面內(nèi)原本均勻的劑量分布不再均勻。這種非均勻分布需符合治療時對靶區(qū)劑量分布的要求，可以取得較好的臨床劑量分布。

二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療放射源的選擇：一般4～6MV的X線為宜，對乳腺原發(fā)灶可追加適當能量的電子線，如鎖骨上區(qū)是預(yù)防照射，達DT40Gy后應(yīng)改用6～12MeV電子線照射至所需劑量。電子線的能量可根據(jù)CT等影像學(xué)測量厚度進行選擇，要預(yù)防皮膚濕性反應(yīng)的發(fā)生。二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療照射范圍與劑量未做腋窩淋巴結(jié)清掃：照射范圍應(yīng)包括乳腺、胸壁、同側(cè)腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)。已做腋窩淋巴結(jié)清掃：病理診斷證實腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤3，照射乳腺和胸壁；腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)≥4，照射乳腺、胸壁、鎖骨上和腋頂淋巴結(jié)。只做低位腋窩淋巴結(jié)取樣：淋巴結(jié)陽性時應(yīng)照射腋窩淋巴結(jié)。二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療靶區(qū)勾畫無GTV可言，通常將局部切除的“瘤床”定義為GTV，常以術(shù)腔中放置的銀夾作為GTV確定的主要參照物，結(jié)合CT所顯示的術(shù)腔和銀夾顯示的瘤床范圍確定GTV。CTV一般在GTV基礎(chǔ)上外放10mm；PTV主要要考慮到呼吸運動造成的靶區(qū)位移及擺位誤差，PTV在CTV基礎(chǔ)上外放l0mm即可。

二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療局部瘤床以用電子線補量；需預(yù)防照射鎖骨上區(qū)者可單獨設(shè)野。術(shù)后整個乳腺常規(guī)接受的照射劑量是DT46Gy/4.5周。二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療治療計劃的制定必須注意靶區(qū)劑量分布的均勻性，通過優(yōu)化等盡量使熱點遠離皮膚，同時要盡量減少心臟和肺的照射容積與劑量，并保持患側(cè)乳腺的美觀。3D-CRT/IMRT：與常規(guī)切線野放療具有相當?shù)寞熜?，而在保護心肺等具有顯著的優(yōu)勢，尤其是左側(cè)乳癌患者。二、乳腺癌靶區(qū)勾畫原則和計劃設(shè)計（一）保乳術(shù)后放療（二）乳腺癌根治術(shù)或改良根治術(shù)后放療放射源的選擇術(shù)后胸壁的放療：常規(guī)采用兩種放療技術(shù)，即切線照射和垂直照射。切線照射：胸壁及部分肺組織，若胸壁較薄則肺受照量增大，可選擇使用電子線垂直照射的方法。鎖骨上/下淋巴引流區(qū)：采用60Co-γ線或4～6MV的X線及電子線混