患者男歲周前在田間勞動時左足被鐵釘刺傷自行止血包扎處理天前患者出現全身乏力頭暈咀嚼肌酸脹感

患者，男，35歲，1周前在田間勞動時左足被鐵釘刺傷，自行止血包扎處理。1天前，患者出現全身乏力、頭暈、咀嚼肌酸脹感，今日因全身肌肉強直性收縮、陣發(fā)性痙攣伴頭痛、頭暈入院。PE：T38.1℃，P95次／分，R24次／分，BP130/90mmHg。神志清楚，呼吸急促，呼吸道分泌物多，呈苦笑面容，頸項強直，背部、胸部肌肉較僵硬，左足底有一傷口，直徑約為0.5cm；既往身體健康，無藥物過敏史。血常規(guī)示WBC11x10/L，中性粒細胞比值65%。

1．什么是破傷風？引起破傷風的原因有哪些？2．破傷風患者有什么臨床表現？

3．針對患者全身肌肉強直與痙攣有哪些護理措施？項目六

外科感染患者的護理任務四

特異性感染患者的護理破

傷

風1破傷風：是由破傷風梭菌經皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產生毒素所引起的一種急性特異性感染。多各種創(chuàng)傷后、不潔條件下分娩的產婦和新生兒。破傷風梭菌為革蘭染色陽性厭氧性芽胞梭菌，存在于灰塵、土壤和糞便中。發(fā)病條件①病原菌侵入傷口②缺氧環(huán)境③機體抵抗力低下主要致病因素為外毒素外毒素痙攣毒素溶血毒素全身橫紋肌持續(xù)性收縮與陣發(fā)性痙攣、血壓升高、心率加快、體溫升高、大汗等。（主要毒素）局部組織壞死和心肌損害等。有無開放性損傷史，如開放性骨折、木刺傷、銹釘刺傷等。護理評估傷口處理經過，是否實施過徹底清創(chuàng)，是否接受破傷風人工免疫注射等。如為新生兒應詢問有無產后感染或臍帶殘端是否嚴格消毒。護理評估潛伏期平均6-12天，通常為7天左右，少數病人1～2日。還有傷后數月或數年發(fā)病者。潛伏期越短者，預后越差。新生兒破傷風常在斷臍后7日左右發(fā)病，俗稱“七日風”。1護理評估前驅期無特異性，全身乏力、頭痛、頭暈、咀嚼肌緊張和酸脹、煩躁不安等。一般持續(xù)12～24小時。2護理評估發(fā)作期典型癥狀：肌緊張性收縮（肌強直、發(fā)硬）的基礎上，陣發(fā)性痙攣和強直。3最早受累的肌群是咀嚼肌。護理評估破傷風發(fā)作期受累肌群抽搐肌肉及順序臨床癥狀咀嚼肌面部表情肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌張口困難（牙關緊閉）苦笑面容頸項強直角弓反張屈膝半握拳呼吸暫停護理評估張口困難（牙關緊閉）苦笑面容頸項強直，角弓反張屈膝半握拳牙關緊閉

角弓反張

項背高度強直，

身體仰曲如弓狀護理評估發(fā)作期聲、光、觸摸、飲水、震動等輕微刺激均可誘發(fā)陣發(fā)性痙攣。3一般無高熱，痙攣發(fā)作時面唇發(fā)紺，呼吸急促，大汗淋漓，牙關緊閉，手足抽搐不止。發(fā)作時神志清，表情痛苦，每次持續(xù)數秒或數分鐘不等。新生兒表現為不能啼哭和吸乳，少活動，呼吸弱或呼吸困難。護理評估并發(fā)癥肌肉斷裂、骨折、舌咬傷、墜床。4尿潴留。呼吸驟停。肺部感染、水電解質、酸堿平衡失調，嚴重者心力衰竭。主要死因是窒息、心力衰竭、肺部并發(fā)癥。輔助檢查護理評估血常規(guī)合并肺部感染時，WBC和N%升高。血生化發(fā)作期可發(fā)生水、電解質和酸堿平衡失調。滲出物檢查傷口滲出物涂片檢查：破傷風梭菌。處理原則杜絕地下接生主動免疫（注射破傷風類毒素）被動免疫（注射破傷風抗毒素TAT/破傷風免疫球蛋白）破傷風是可以預防的預防的關鍵有效方法創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)，改善局部循環(huán)處理原則主動免疫：注射破傷風類毒素

破傷風抗毒素

兒童用百白破混合劑皮下或肌肉注射，出生后3、4、5個月各注射一針，1歲時加強一針，6～7歲注射一針。產生被動免疫

1.注射破傷風抗毒素（TAT）：1500IU適用于污染明顯、小而深、開放性、陳舊性傷口、肛門直腸手術，有效期7天，必要時重復注射2.破傷風免疫球蛋白：效價比TAT大100倍，作用時間1月，無血清反應，價格較貴。TAT

1500-3000單位，大人小兒劑量相同注射前先做皮試

皮試陽性者，脫敏注射

在受傷后12小時內注射有效治療原則清除毒素來源中和游離毒素控制和解除痙攣保持呼吸道通暢防治并發(fā)癥中心環(huán)節(jié)TAT必要時氣管切開徹底清創(chuàng)有受傷害的危險與強烈的肌痙攣有關。潛在并發(fā)癥肺不張、肺部感染、尿潴留、心力衰竭等。有窒息的危險與持續(xù)性呼吸肌痙攣、誤吸、痰液堵塞氣道有關有體液不足的危險與反復肌痙攣消耗、大量出汗有關。護理措施一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導隔離護理單人病房，保持室內安靜，遮光，避免各類干擾，減少探視。護理措施一般護理治療及護理盡量集中，使用鎮(zhèn)靜劑30分鐘內進行。嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。所有器械、敷料專用，

器械：滅菌--清潔--消毒滅菌；

敷料：焚燒體位臥床休息，護欄，必要時約束帶護理措施一般護理高維生素、高熱量、高蛋白、易消化飲食頻繁抽搐者，禁止經口進食。飲食與營養(yǎng)不能進食者，予鼻飼或補液，必要時腸外營養(yǎng)。專人護理，觀察病人的體溫、呼吸、脈搏、血壓和神志。床旁準備氣管切開包記錄抽搐發(fā)作持續(xù)時間和間隔時間及用藥效果，防止輸液針頭脫出血管外。護理措施病情觀察加強心肺功能監(jiān)護，有無心力衰竭發(fā)生。護理措施治療配合傷口護理傷口未愈者，徹底清創(chuàng)，敞開傷口，用3%過氧化氫溶液沖洗。護理措施治療配合用藥護理①中和游離毒素②控制和解除痙攣破傷風抗毒素破傷風人體免疫球蛋白鎮(zhèn)靜解痙藥物③抗感染青霉素、甲硝唑觀察病人心理反應，及時進行心理疏導。心理護理消除病人的悲傷、恐懼感，使病人的情緒穩(wěn)定，積極配合治療。注意勞動保護，預防開放性損傷，正確處理傷口。普及科學接生。宣傳指導社區(qū)居民、病人接受破傷風主動免疫或被動免疫。兒童應定