TCHIA 53.12-2024 心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標準 第12部分：住院醫(yī)囑

ICS35.240.80C07團 體 標 準T/CHIA53.12-202412Basicdatasetofmyocardialinfarctionelectronicmedicalrecordpart12：inpatientorders2024-03-21發(fā)布 2024-06-01實施中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會 發(fā)布T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGE\*ROMANPAGE\*ROMANIII目 次前言 III范圍 1規(guī)性用件 1術(shù)和義 1數(shù)集數(shù)屬性 1數(shù)元性 1據(jù)公屬性 1據(jù)專屬性 3索引 7前 言本標準按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。T/CHIA53—2024的第12第1部分：患者基本信息第2部分：門（急）診病歷第3部分：門（急）診處方第4部分：急診留觀病歷第5部分：檢查記錄第6部分：檢驗記錄第7部分：護理操作記錄第8部分：護理評估與計劃第9部分：住院病案首頁第10部分：入院記錄第11部分：出院小結(jié)第12部分：住院醫(yī)囑第13部分：轉(zhuǎn)診（院）記錄第14部分：醫(yī)療機構(gòu)信息T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE1心肌梗死電子病歷數(shù)據(jù)集標準第12部分住院醫(yī)囑范圍本標準規(guī)定了心肌梗死患者住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)集元屬性和數(shù)據(jù)元屬性。本標準適用于指導心肌梗死患者住院醫(yī)囑的采集、存儲、共享以及信息系統(tǒng)的開發(fā)。下列文件對于本標準的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件，凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標準。GB/T2261.11WS/T303WS/T305WS/T306WS365WS370WS445電子病歷基本數(shù)據(jù)集T/CHIA6?？齐娮硬v數(shù)據(jù)集編制規(guī)范WS370中界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標準。本數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)屬性見表1。

表1 數(shù)據(jù)元據(jù)性元數(shù)據(jù)子集元數(shù)據(jù)項元數(shù)據(jù)值標識信息子集數(shù)據(jù)集名稱住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)集標識符T.HDSC2.74_V1.0數(shù)據(jù)集發(fā)布方中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會關(guān)鍵詞住院醫(yī)囑數(shù)據(jù)集語種中文數(shù)據(jù)集分類醫(yī)療服務(wù)-管理內(nèi)容信息子集數(shù)據(jù)集摘要心肌梗死患者在醫(yī)療機構(gòu)住院時采集的基本信息數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元醫(yī)囑類別代碼、醫(yī)囑項目類型代碼、醫(yī)囑項目內(nèi)容、醫(yī)囑計劃開始日期時間、醫(yī)囑計劃結(jié)束日期時間數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表2。表2 數(shù)據(jù)公屬性屬性種類數(shù)據(jù)元屬性名稱屬性值標識類版本V1.0注冊機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生信息關(guān)系類分類模式分類法管理類主管機構(gòu)中國衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學會注冊狀態(tài)標準狀態(tài)提交機構(gòu)中南大學湘雅三醫(yī)院T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE3心肌梗死住院醫(yī)囑子集的數(shù)據(jù)元專用屬性描述見表3表3 心肌死院囑集據(jù)元用性內(nèi)部標識符數(shù)據(jù)元標識符（DE）數(shù)據(jù)元名稱定義數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型表示格式數(shù)據(jù)元允許值T.HDSC2.74.1.1DE01.00.014.00住院號按照某一特定編碼規(guī)則賦予住院就診對象的順序號S1AN..18—T.HDSC2.74.1.2DE08.10.026.00科室名稱患者在醫(yī)療機構(gòu)就診的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.74.1.3DE08.10.054.00病區(qū)名稱患者當前所在病區(qū)的名稱S1AN..50—T.HDSC2.74.1.4DE01.00.019.00病房號號S1AN..10—T.HDSC2.74.1.5DE01.00.026.00病床號號S1AN..10—T.HDSC2.74.1.6DE02.01.039.00患者姓名患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.7DE02.01.040.00性別代碼S3N1GB/T2261.1T.HDSC2.74.1.8DE02.01.026.00年齡（歲）1寫NN1..3—T.HDSC2.74.1.9DE02.01.032.00年齡（月）年齡不足1周歲的實足年齡的月，分子為不足1個月的天數(shù)S1AN..8—T.HDSC2.74.1.10DE04.10.188.00體重（kg）kgNN3..5,2—T.HDSC2.74.1.11DE08.50.056.00處方藥品組號由系統(tǒng)從1開始根據(jù)自然遞增的原則賦予每條新增醫(yī)囑的順序號S1N—T.HDSC2.74.1.12DE01.00.008.00電子申請單編號按照某一特定編碼規(guī)則賦予電子申請單的順序號S1AN..20—T.HDSC2.74.1.13DE06.00.286.00醫(yī)囑類別代碼表示臨床醫(yī)囑類別的分類代碼S2N11.長期醫(yī)囑2.臨時醫(yī)囑9.其他T.HDSC2.74.1.14DE06.00.289.00醫(yī)囑項目類型代碼S3N1WS445.2表3CV06.00.229T.HDSC2.74.1.15DE06.00.288.00醫(yī)囑項目內(nèi)容對醫(yī)囑項目具體內(nèi)容的描述S1AN..100—T.HDSC2.74.1.16DE06.00.222.00醫(yī)囑計劃開始日期時間醫(yī)囑計劃開始時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.17DE06.00.219.00醫(yī)囑計劃結(jié)束日期時間醫(yī)囑計劃結(jié)束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.18DE06.00.179.00醫(yī)囑備注信息S1AN..100—T.HDSC2.74.1.19DE02.01.039.00醫(yī)囑開立者簽名開立醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.20DE06.00.220.00醫(yī)囑開立日期時間醫(yī)囑開立結(jié)束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.21DE08.10.026.00醫(yī)囑開立科室開立醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.74.1.22DE02.01.039.00醫(yī)囑審核人簽名對醫(yī)囑進行審核的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.23DE09.00.088.00醫(yī)囑審核日期時間DTDT15—T.HDSC2.74.1.24DE02.01.039.00核對醫(yī)囑護士簽名核對護士簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.25DE06.00.205.00醫(yī)囑核對日期時間對醫(yī)囑進行核對時的公元紀年日期和時間的詳細描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.26DE02.01.039.00醫(yī)囑執(zhí)行者簽名執(zhí)行醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.27DE06.00.222.00醫(yī)囑執(zhí)行日期時間醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)束時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.28DE08.10.026.00醫(yī)囑執(zhí)行科室執(zhí)行醫(yī)囑的科室名稱S1AN..50—T.HDSC2.74.1.29DE06.00.290.00醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)顯示醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)的信息描述S1A..50—T.HDSC2.74.1.30DE06.00.218.00醫(yī)囑停止日期時間醫(yī)囑停止時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.31DE02.01.039.00停止醫(yī)囑者簽名停止醫(yī)囑人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T.HDSC2.74.1.32DE06.00.234.00醫(yī)囑取消日期時間取消醫(yī)囑時的公元紀年日期和時間的完整描述DTDT15—T.HDSC2.74.1.33DE02.01.039.00取消醫(yī)囑者簽名取消醫(yī)囑的人員簽署的在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱S1A..50—T/CHIA53.12-2024T/CHIA53.12-2024PAGEPAGE7索 引B病床號T.HDSC2.74.1.5病房號T.HDSC2.74.1.4病區(qū)名稱T.HDSC2.74.1.3C處方藥品組號T.HDSC2.74.1.11D電子申請單編號T.HDSC2.74.1.12H核對醫(yī)囑護士簽名T.HDSC2.74.1.24患者姓名T.HDSC2.74.1.6K科室名稱T.HDSC2.74.1.2N年齡（歲）T.HDSC2.74.1.8年齡（月）T.HDSC2.74.1.9Q取消醫(yī)囑者簽名T.HDSC2.74.1.33T體重（kg）T.HDSC2.74.1.10停止醫(yī)囑者簽名T.HDSC2.74.1.31X性別代碼T.HDSC2.74.1.7Y醫(yī)囑備注信息T.HDSC2.74.1.18醫(yī)囑核對日期時間T.HDSC2.74.1.25醫(yī)囑計劃結(jié)束日期時間T.HDSC2.74.1.17醫(yī)囑計劃開始日期時間T.HDSC2.74.1.16醫(yī)囑開立科室T.HDSC2.74.1.21醫(yī)囑開立日期時間T.HDSC2.74.1.20醫(yī)囑開立者簽名T.HDSC2.74.1.19醫(yī)囑類別代碼T.HDSC2.74.1.13醫(yī)囑取消日期時間T.HDSC2.74.1.32醫(yī)囑審核人簽名T.H