急性白血病的護(hù)理

急性白血病

一、定義與概述

急性白血病(AL)是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原

始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞(白血病細(xì)胞)大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、

淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)等征象。我國(guó)10歲小兒白

血病的發(fā)病率為3/10萬?4/10萬,在15歲的惡性腫瘤患病構(gòu)成的調(diào)查中約占

35%,是我國(guó)最常見的小兒惡性腫瘤。男性發(fā)病率高于女性。急性白血病占90%?

95%,慢性白血病僅占3%?5%。

骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)。多數(shù)患者的骨髓

象呈增生明顯活躍或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞為主，而較成

熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量的成熟細(xì)胞，形成所謂額“裂孔”現(xiàn)象。若

原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可做出急性白血病的診斷。

二、分類和分型

根據(jù)增生的白細(xì)胞種類的不同，可分為急性淋巴細(xì)胞白血病和急性非淋巴細(xì)

胞性白血病兩大類。

(一)急性淋巴細(xì)胞性白血病(ALL)

1.形態(tài)學(xué)分型目前國(guó)際通用FAB分型，即按照細(xì)胞大個(gè)、核漿比例、核仁

大小及數(shù)目、胞漿嗜堿程度，將急淋分為L(zhǎng)1?L3三型。小兒ALL以L1型最多見，

約占70%左右，L2型約為25%左右，L3型僅占0?4%。

2.免疫學(xué)分型白血病發(fā)生學(xué)的成熟遏制學(xué)說認(rèn)為，白血病是造血細(xì)胞的

某一克隆被阻滯在某一分化階段上并異常增殖的結(jié)果。目前將ALL主要分為T細(xì)胞

系和B細(xì)胞系兩大類。兒童ALL以B細(xì)胞系為主，占80%左右。由于白血病細(xì)胞具

有“異質(zhì)性”和“非同步性”，其免疫表型的表達(dá)差異非常大。少數(shù)病人可以同

時(shí)或先后表達(dá)兩種或兩種以上系列的特征，稱為混合性白血病(Mixedlineage

leukemia,MAL)或雜合性白血病(Hybridleukemia,HAL)。這類白血病可能起

源于多能干細(xì)胞。一般分為三型：①雙表型，指同一個(gè)白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)淋系

和髓系特征；②雙系型(雙克隆型)，指同時(shí)存在具有淋系和髓系特征的兩群獨(dú)

立細(xì)胞群；③轉(zhuǎn)換型，指白血病細(xì)胞由一個(gè)系列向另一個(gè)系列轉(zhuǎn)化。

3.臨床分型臨床一般將ALL分為標(biāo)危(SR-ALL)、中危(MR-ALL)和高危

(HR-ALL)三大類。

(二)急性非淋巴細(xì)胞性白血病(AML)

1.形態(tài)學(xué)分型

(1)急性粒細(xì)胞白血病未分化型(Ml)

(2)急性粒細(xì)胞白血病部分分化型(M2)

(3)急性顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病(M3)

(4)急性粒-單核細(xì)胞白血病(M4)

(5)急性單核細(xì)胞白血病(M5)

(6)紅白血病(M6)

(7)巨核細(xì)胞白血病(M7)

2.臨床分型臨床一般將AML分為低危(LR-AML)、中危(MR-AML)和高危

(HR-AML)三大類。

三、病因

(一)病毒因素：

如一種C型逆轉(zhuǎn)錄病毒一人類T淋巴細(xì)胞病毒-I可引起成人T細(xì)胞白血病。

(二)化學(xué)因素：

苯、氯霉素、抗腫瘤藥如烷化劑等均可引起白血病。

(三)放射因素：

接受X線診斷、原子彈爆炸的人群白血病發(fā)生率高。

(四)遺傳因素：

家族性白血病占白血病的7%。，B細(xì)胞CLL呈家族性傾向，先天性疾病如先

天性再生障礙性貧血(Fanconi貧血)、唐氏(Downs)綜合征、Bloom綜合征(侏

儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張)等白血病發(fā)病率均較高。

(五)其他血液病如慢性髓細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性

疾病如原發(fā)性血小板增多癥、骨髓纖維化和真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性血紅蛋白

尿、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等血液病最終可能發(fā)展成急性白血病，特別是急性非

淋巴細(xì)胞白血病。

四、資料收集及評(píng)估

（一）一般資料：入院2小時(shí)完成“患者護(hù)理評(píng)估記錄單（成人”'。

1.現(xiàn)病史：評(píng)估患者的起病急緩和特點(diǎn)，始發(fā)癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間.

2.診治經(jīng)過：評(píng)估患者有關(guān)既往的相關(guān)輔助檢查、用藥和其它治療情況，

特別是血象及骨髓象的檢查結(jié)果、治療用藥和化療方案等。

3.接觸史：評(píng)估患者的職業(yè)和生活工作環(huán)境，是否長(zhǎng)期接觸放射性物質(zhì)或

化學(xué)毒物如X線、苯及其衍生物氯乙烯等。

4.用藥史：是否用過細(xì)胞毒藥物如氯霉素、保泰松等，是否過敏。

5.既往史：是否患有染色體畸變疾病和其他血液病。

6.家族史：是否有類似疾病者。

7.目前患者的一般狀況：主要評(píng)估患者的日常休息、活動(dòng)量及活動(dòng)耐受能

力、飲食、體重和睡眠等情況。

（二）主訴資料及評(píng)估

1.一般情況：頭暈、乏力、胸悶等。

2.發(fā)熱：時(shí)間、特點(diǎn)、體溫最高值、伴隨癥狀。

3.皮膚、黏膜改變：出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、紫?；蝠霭撸豢谇粷?、牙齦增生腫

脹、咽部紅腫疼痛、扁桃體腫大、肛周疼痛紅腫。

4.淺表淋巴結(jié)腫大：大小、部位、數(shù)量、有無疼痛。

5.骨痛及關(guān)節(jié)痛：部位，疼痛特點(diǎn)及程度。

6.睪丸有無疼痛性腫大。

（三）查體資料及評(píng)估

1.一般狀況：觀察患者的生命體征，有無發(fā)熱；評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)，有

無頭痛、嘔吐伴意識(shí)改變；評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.皮膚、黏膜：評(píng)估有無貧血、出血、感染及皮膚黏膜浸潤(rùn)的體征：如口

唇、甲床、瞼結(jié)膜是否蒼白，皮膚有無出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、紫?；蝠霭?，有無粒細(xì)胞

肉瘤、藍(lán)灰色斑丘疹、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等；有無口腔潰瘍、牙

齦增生腫脹、咽部充血、扁桃體腫大、肛周膿腫等。

3.肝、脾、淋巴結(jié)：肝、脾觸診應(yīng)注意肝脾大小、質(zhì)地、表面是否光滑、

有無壓痛。淺表淋巴結(jié)大小、部位、數(shù)量、有無壓痛。

4.根據(jù)胸部X線、CT等檢查結(jié)果，評(píng)估有無胸腔積液等。

5.其它：胸骨、肋骨、軀干骨及四肢關(guān)節(jié)有無壓痛。心肺有無異常。睪丸

有無疼痛性腫大口

（四）住院期間評(píng)估

1.生命體征：生命體征是否平穩(wěn)，尤其是體溫的變化；意識(shí)有無變化。

2.出血情況：皮膚、黏膜、消化道、泌尿系等出血有無改善。

3.貧血情況：面色、疲勞乏力、胸悶、頭暈等狀況有無改善。

4.飲食及營(yíng)養(yǎng)情況：飲食種類及原則是否正確，有無食欲減退；有無體重

減輕。

5.有無發(fā)熱、咳嗽、口腔潰瘍、尿路刺激征、腹瀉、肛周膿腫等感染情況。

6.是否發(fā)生骨痛及關(guān)節(jié)痛：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及耐受情況。

7.是否有肝、脾、淋巴結(jié)腫大：進(jìn)展或消退情況。

8.用藥效果及副作用：尤其是化療藥物不良反應(yīng)的觀察與評(píng)估。

9.評(píng)估血常規(guī)、肝功生化、骨髓檢驗(yàn)、免疫分型等檢驗(yàn)與檢查結(jié)果；根據(jù)

骨穿結(jié)果評(píng)估患者的疾病類型及化療效果。

10.患者住院期間的睡眠情況、活動(dòng)耐受力及自理能力，

11.輸血患者是否發(fā)生輸血不良反應(yīng)。

（五）評(píng)估患者心理-社會(huì)狀況與認(rèn)知程度

1.評(píng)估患者對(duì)自己所患疾病的了解程度及其心理承受能力，對(duì)疾病治療與

康復(fù)的態(tài)度及其行為表現(xiàn)傾向，以往的住院經(jīng)驗(yàn)，及所獲得的心理支持。

2.家庭成員及親友對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)患者的關(guān)心和支持程度。

3.家庭應(yīng)對(duì)能力，以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況，有無基本的醫(yī)療保障等。

五、治療要點(diǎn)

（~）一般治療

1.緊急處理高白細(xì)胞血癥：當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)＞200X107L,患者可產(chǎn)

生白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難、低氧血癥、呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語不清、

顱內(nèi)出血等。因此當(dāng)血中白細(xì)胞＞IOOXIO7L時(shí)，就應(yīng)緊急使用血細(xì)胞分離機(jī)，

單采清除過高的白細(xì)胞（M3型不首選），同時(shí)給予化療和水化?？砂窗籽》诸?/p>

診斷實(shí)施相應(yīng)化療方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米松

10mg/m2,靜脈注射：AML用羥基胭1.5?2.5g/6h（總量6?：Og/d）約36小時(shí),

然后進(jìn)行聯(lián)合化療。需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)

紊亂、凝血異常等并發(fā)癥.

2.防治感染：白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒缺將

持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。G-CSF可縮短粒缺期，用于ALL,老年、強(qiáng)化療或伴感染的AMLo

發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。

3.成分輸血支持：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞維持Hb＞80g/L；白細(xì)胞

淤滯時(shí)，不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度；如果因血小板計(jì)數(shù)過低而引

起出血，最好輸注單采血小板懸液；擬行異基因造血干細(xì)胞移植者為預(yù)防輸血相

關(guān)移植物抗宿主?。═A-GVHD）,輸注前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照25?30Gy,以滅

活其中的淋巴細(xì)胞。

4.防治高尿酸血癥腎?。河捎诎籽〖?xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，

血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病，因

此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液，使每小時(shí)尿量＞150口1/痛并保

持堿性尿；在化療同時(shí)給予別噂醇lOOmg/次，每日3次，以抑制尿酸合成。少數(shù)

患者對(duì)別嗯醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無尿時(shí)，應(yīng)按

急性腎衰竭處理。

5.維持營(yíng)養(yǎng)：白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療會(huì)引起患者消

化道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給予患者高蛋

白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

（二）抗白血病治療

抗白血病治療的第一階段是誘導(dǎo)緩解治療，化學(xué)治療是此階段白血病治療的

主要方法（常用的化療藥物見附件1）,目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解

（completeremission,CR）,所謂CR,即白血病的癥狀和體征消失，外周血中

性粒細(xì)胞絕對(duì)值2L5X109/L,血小板N100X107L,白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)

胞；骨髓中原始粒I型+H型（原單+幼單或原淋+幼淋）W5%,Ah型原粒+早

幼粒＜5%,無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的

CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。

達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段，即緩解后治療，主要方法為化療

和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。誘導(dǎo)緩解獲CRB,體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞，稱

之為微小殘留病灶(MRD)o

1.ALL治療

(1)誘導(dǎo)緩解治療：①長(zhǎng)春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案是急

淋誘導(dǎo)緩解的基本方案；②VP加恿環(huán)類藥物(如柔紅霉素，DNR)組成DVP方案；

③DVP再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為DVLP方案,L-ASP提高患者DFS,是

大多數(shù)ALL采用的誘導(dǎo)方案；④在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰胺

(CTX)或阿糖胞甘(Ara-C),可提高T-ALL的CR率和DFS；⑤成熟B-ALL和

ALL-L3型采用含大劑量(HD)CTX和HDMTX(甲氨蝶口令)方案反復(fù)短程強(qiáng)化治

療，總生存率已由不足10%達(dá)50%以上；⑥伴有t(9；22)的ALL可以合用伊

馬替尼進(jìn)行靶向治療。

(2)緩解后治療:緩解后強(qiáng)化鞏固、維持治療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)

防治十分必要。如未行異基因HSCT,ALL鞏固維持治療一般需3年，定期檢測(cè)

MRD并根據(jù)亞型決定鞏固和維持治療強(qiáng)度和時(shí)間。L-ASP和HDMTX已廣為應(yīng)用并

明顯改善了治療結(jié)果。HDMTX的主要副作用為黏膜炎、肝腎功能損害，故在治療

時(shí)需要充分水化、堿化和及時(shí)應(yīng)用甲酰四氫葉酸鈣解救；大劑量慈環(huán)類、依托泊

昔和Ara-C在鞏固治療中的作用，尤其是遠(yuǎn)期療效仍待觀察°對(duì)于ALL,即使經(jīng)

過強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍需維持治療。筑喋吟(6MP)和kFTX聯(lián)合是普遍采用

的有效維持治療方案，一般控制白細(xì)胞在3X107L以下，以控制MRDo為預(yù)防

CNSL,鞘內(nèi)注射MTX10mg,每周一次，至少六次。

復(fù)發(fā)指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)

生，以骨髓復(fù)發(fā)最常見。此時(shí)可選擇原誘導(dǎo)化療方案再詡導(dǎo)，如DVP方案，CR率

可達(dá)29%?69%。若選用HDAra-C聯(lián)合米托慈醍(NVT)或其他藥物如氟達(dá)拉

濱，效果更好。如復(fù)發(fā)在首次CR期18個(gè)月后，再次誘導(dǎo)化療緩解幾率相對(duì)高。

但ALL一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常

短暫(中位2?3個(gè)月)，長(zhǎng)期生存率＜5%。

髓外白血病中以CNSL最常見。單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時(shí)檢出骨髓MRD,血

液學(xué)復(fù)發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)，因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時(shí)，需行全身化療。對(duì)CNSL

預(yù)防有顱脊椎照射和腰穿鞘注兩種方法。顱脊椎照射療效確切，但其不良反應(yīng)如

繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受損、認(rèn)知障礙和神經(jīng)毒性限制了應(yīng)用?，F(xiàn)在多采用早期強(qiáng)化

全身治療和鞘注預(yù)防CNSL發(fā)生，以省略顱脊椎照射，將其作為CNSL發(fā)生時(shí)的挽

救治療。一旦發(fā)生CNSL,未接受過照射者采用HDMTX（或HDAra-C）聯(lián)合CNS

照射，至少半數(shù)病例有效；否則可聯(lián)合鞘內(nèi)給藥。不過，有照射史的CNSL,鞘內(nèi)

給藥的有效率僅30%,要注意此類治療的中樞神經(jīng)毒性（如白質(zhì)腦?。?。對(duì)于睪

丸白血病患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行雙側(cè)照射和全身化療。

HSCT對(duì)治愈成人ALL至關(guān)重要。異基因HSCT可使40%?65%的患者長(zhǎng)期存

活。主要適應(yīng)證為:①復(fù)發(fā)難治ALL；②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色

體為t（9；22）、t（4；11）、+8者;WBO30X109/LMmfB-ALL100X109/L

的T-ALL；獲CR時(shí)間＞4?6周，CR后MRD偏高，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不

斷增加。

2.AML治療

近年來，由于強(qiáng)烈化療、HSCT及有力的支持治療，60歲以下AML患者的預(yù)

后有很大改善，約30%?50%的患者可望長(zhǎng)期生存。

（1）誘導(dǎo)緩解治療：①DA（3+7）方案：DNR45mg/（m2*d）靜脈注射，第

1?3天；Ara-C100mg/（m2?d）,持續(xù)靜脈滴注，第1?7天。TDA+Ara-C+

VP16聯(lián)合應(yīng)用可使年輕AML息者獲得80%CR率。HDAra-C方案不增加CR率，

但對(duì)延長(zhǎng)緩解期有利。劑量增加的誘導(dǎo)化療能提高一療程CR率和緩解質(zhì)量，但

相關(guān)毒性亦隨之增加。國(guó)內(nèi)創(chuàng)用HOAP（高三尖杉酯堿1?4mg/d,1?7d；長(zhǎng)春新

堿2mg/d,Id；阿糖胞甘100mg/d,1?7d；；潑尼松40mg/d,1?7d）或卜從（H

高三尖杉酯堿3?6mg/d；A阿糖胞甘100?200mg/d,靜脈滴注5?7天）方案

誘導(dǎo)治療AML,CR率為60%?65%。1療程獲CR者DFS長(zhǎng)，經(jīng)過2個(gè)療程誘導(dǎo)

才達(dá)CR者5年DFS僅10%。達(dá)CR所用的誘導(dǎo)時(shí)間越長(zhǎng)則DFS越短。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療

程仍未CR者提示患者原發(fā)耐藥存在，需換方案或進(jìn)行異基因HSCT。②APL患者

采用ATRA25?45mg/（m2?d）口服治療直至緩解。ATRA可誘導(dǎo)帶有t（15；17）

（q22；q21）/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病細(xì)胞分化成熟。ATRA+化療的

CR率為70%?95%,同時(shí)降低“維A酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。維A酸綜

合征多見于APL單用ATRA誘導(dǎo)過程中，發(fā)生率為3%?30%,發(fā)生機(jī)制可能與

細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、肌肉

骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、

急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療后迅速上升者易發(fā)生ATRA

綜合征。治療包括暫時(shí)停服ATRA,吸氧，利尿，地塞米松10mg靜脈注射，每日

2次，白細(xì)胞單采清除和化療等。ATRA的其他不良反應(yīng)為頭痛、顱內(nèi)壓增高、骨

痛、肝功能損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。APL常伴有原發(fā)纖溶亢進(jìn)，

合并出血者除服用ATRA外，還需抗纖溶治療，補(bǔ)充凝血因子和血小板。如有DIC,

可酌情應(yīng)用小劑量肝素。對(duì)高白細(xì)胞的APL,也可將碎劑作為一線藥物。碎劑小

劑量能誘導(dǎo)APL白血病細(xì)胞分化、大劑量則誘導(dǎo)其凋亡。成人用0.1%的AS203

(亞碎酸)注射液10ml稀釋于5%GS或NS250?500ml中靜滴3?4小時(shí)，兒童

劑量按體表面積6mg/(m2-d),每日一次，4周為一療程，每療程可間隔5?7

天，亦可連續(xù)應(yīng)用，連用2個(gè)月未CR者應(yīng)停藥。

(2)緩解后治療：誘導(dǎo)CR是AML長(zhǎng)期DFS關(guān)鍵的第一步，但此后若停止治

療，則復(fù)發(fā)幾乎不可避免。復(fù)發(fā)后不行HSCT則生存者甚少。AML緩解后治療的

特點(diǎn)為①AML的CNSL發(fā)生率僅2%,初診高白細(xì)胞、伴髓外病變、t(8；

21)或inv(16)、CD7和CD56'者應(yīng)在CR后做腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用藥。國(guó)

內(nèi)多數(shù)單位在AMLCR后仍將CNSL預(yù)防列為常規(guī)，鞘內(nèi)注藥至少1次，但較ALL

預(yù)防次數(shù)明顯減少。②AML比ALL治療時(shí)間明顯縮短，APL用ATRA獲得CR后采

用化療與ATRA或碎劑交替維持治療2?3年較妥。

高危組首選異基因HSCT；低危組(不含APL)首選HDAra-C為主的強(qiáng)烈化

療，復(fù)發(fā)后再行異基因HSCT；中危組強(qiáng)化療、大劑量化療+自體HSCT或同胞相

合HSCT均可。值得注意的是在屬于中危組的正常核型AML中，也存在基因突變，

NPM1和CEBPA突變對(duì)預(yù)后有利，而FLT3-ITD、MLL-PTD突變等對(duì)預(yù)后不利。

HDAra-C方案鞏固強(qiáng)化，每劑Ara-C靜滴3小時(shí)，連用6?12個(gè)劑量，可

單用或與安口丫咤、NVT、DNR、IDA等聯(lián)合使用。AML用HDAra-C鞏固強(qiáng)化至少4

個(gè)療程，或1次HDAra-C后行自身HSCT,長(zhǎng)期維持治療已無必要。HDAra-C的

最嚴(yán)重并發(fā)癥是小腦共濟(jì)失調(diào)，發(fā)生后必須停藥。皮疹、發(fā)熱、眼結(jié)膜炎也常見，

可用糖皮質(zhì)激素常規(guī)預(yù)防。因貧困，年齡＞55歲或有合并癥不能采用上述治療者,

也可用常規(guī)劑量的不同藥物組成化療方案，每1?2月輪換鞏固維持2年，但僅

約10%?15%的患者能夠長(zhǎng)期生存。

(3)復(fù)發(fā)和難治AML的治療：①HDAra-C聯(lián)合化療：對(duì)年齡55歲以下,

支持條件較好者，可選用之。②新方案：如氟達(dá)拉濱、Ara-C和G-CSF±TDA（FLAG

±I）o③對(duì)于年齡偏大或繼發(fā)性AML,可采用預(yù)激化療：G-CSF300口g/d皮下注

射，dl?14；阿克拉霉素20mg/d,iv,dl?4；Ara-C10^15mg/m\每12小時(shí)

一次，皮下注射，dl?14。?HSCT：除HLA相合的HSCT外還包括HLA部分相合

或半相合的移植。⑤免疫治療：非清髓性干細(xì)胞移植（NST）、供體淋巴細(xì)胞輸注

（DLI）、抗CD33和CD45單抗也顯示了一定的療效。

六、護(hù)理問題

（一）有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)等有關(guān)。

（二）有感染的危險(xiǎn)與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。

（三）潛在并發(fā)癥：化療藥物的不良反應(yīng)與化療藥物的應(yīng)用有關(guān)。

（四）悲傷恐懼焦慮與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。

（五）活動(dòng)無耐力與大量長(zhǎng)期化療、白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。

（六）體溫過高與感染、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)有關(guān)。

（七）口腔黏膜受損與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、化療反應(yīng)及繼發(fā)真菌感染等有

關(guān)。

（八）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加、高熱、化療致消化

道反應(yīng)及口腔炎無法進(jìn)食等有關(guān)。

（九）潛在的并發(fā)癥：急性腫瘤溶解綜合征與腫瘤細(xì)胞溶解有關(guān)。

七、護(hù)理措施

（一）做好出血的預(yù)防及護(hù)理，避免引起或加重出血

1.心理護(hù)理：對(duì)有出血傾向的血小板減少患者苜先要做好心理護(hù)理，幫助

其減少緊張焦慮情緒，勸解易出血者避免過度活動(dòng)及外傷。

2.病情觀察：注意觀察患者出血發(fā)生的部位、表現(xiàn)形式、發(fā)展或消退情況，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的出血、重癥出血及其先兆，正確判斷，及時(shí)護(hù)理及配合搶救。

3.一般護(hù)理：

（1）出血僅限于皮膚黏膜，無需太多限制活動(dòng)。

（2）血小板小于50X10"L者，減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。

（3）嚴(yán)重出血或血小板小于20X10"L者，絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各項(xiàng)

生活護(hù)理，等出血停止后再逐漸增加活動(dòng)。

（4）鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的軟食或半流質(zhì)，如魚、蝦、

肉，蛋和綠色蔬菜，做成湯羹、泥狀或糊狀.禁食過硬、粗糙食物.

（5）保持排便通暢，不可用力，以免腹壓驟增，誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其顱內(nèi)

出血，便秘者可使用開塞露或緩瀉劑。

4.皮膚粘膜出血：

（1）每日觀察，若發(fā)現(xiàn)新瘀點(diǎn)、新瘀斑及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)記錄其部位、

大小、數(shù)量和時(shí)間。

（2）保持床單清潔、干燥、平整，保持皮膚清潔，每周擦澡更衣，盡量穿

棉織寬松衣物。

（3）勤剪指甲，避免抓藥皮膚，如有破潰應(yīng)及時(shí)處理，對(duì)皮膚破潰行清瘡

換藥，必要時(shí)進(jìn)行包扎。

（4）各項(xiàng)護(hù)理操作動(dòng)作輕柔，盡可能減少注射次數(shù)，靜脈穿刺時(shí)，避免用

力拍打及揉擦局部,結(jié)扎壓脈帶避免用力或時(shí)間過長(zhǎng)，勿在有瘀點(diǎn)、瘀斑處進(jìn)行；

注射或穿刺部位拔針后需適當(dāng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，必要時(shí)局部加壓包扎；注射或穿刺

部位應(yīng)交替使用，以防止局部血腫形成。

（5）慎用可能引起或加劇出血的藥物。

（6）發(fā)熱時(shí)禁用酒精擦浴，以免加重皮膚出血。

5.鼻妣:

（1）防止鼻粘膜干燥出血：保持室內(nèi)相對(duì)濕度在50~6佻，秋冬季可局部使

用液體石蠟或抗生素眼膏。

（2）避免人為誘發(fā)出血：指導(dǎo)患者勿用力揖鼻.，防止鼻腔內(nèi)壓力增大，導(dǎo)

致鼻腔內(nèi)毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致出血；避免用手摳鼻痂和外力撞擊鼻部。

（3）少量出血時(shí)：可用棉球或明膠海綿填塞，無效者可用0.1%腎上腺素棉

球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。

（4）出血嚴(yán)重時(shí)：尤其是后鼻腔出血，用凡士林油紗條行后鼻腔填塞術(shù)，

術(shù)后用無菌液體石蠟油滴入，保持黏膜濕潤(rùn)，三天后可輕輕取出，若仍出血，需

更換油紗條重復(fù)填塞。

（5）口腔護(hù)理：行后鼻腔填塞術(shù)后，患者常被迫張口呼吸，加強(qiáng)口腔護(hù)理，

保持口腔濕潤(rùn)，增加患者舒適感，避免局部感染。

6.口腔粘膜與齒齦出血：

（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，定期漱口及指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙。

（2）忌用牙簽剔牙，以防牙齦損傷。

（3）齒齦及舌體易出現(xiàn)血泡，小血泡無須處理；大而影響進(jìn)食的血泡，用

無菌空針抽吸積血，局部以紗布卷加壓至出血停止。

（4）牙齦滲血時(shí)，用腎上腺素或明膠海綿片貼敷牙齦，用生理鹽水清除口

腔內(nèi)陳舊血塊，避免口腔異味而影響食欲和心情。

7.眼底出血：保證充足睡眠，避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽和屏氣用力等。若

突然發(fā)現(xiàn)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血，盡量讓患者臥床休息，減少活

動(dòng)，避免揉擦眼睛，以免加重出血。

8.急癥監(jiān)護(hù)：

（1）消化道出血的護(hù)理：若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、便血，提示可能有消化道出

血；頭暈、呼吸脈搏增快、血壓下降、大汗、面色蒼白加重，提示失血性休克,

及時(shí)通知醫(yī)師，積極配合搶救：①讓患者絕對(duì)臥床休息；②如嘔血時(shí)，將頭偏向

一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止窒息；③嚴(yán)密觀察嘔吐物及大便的顏色、量、性狀

和次數(shù)并詳細(xì)記錄；④隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏；⑤急性期予以禁食，當(dāng)出血停止后，

給予流質(zhì)飲食，食溫不超過50℃,以后逐漸進(jìn)半流質(zhì)、軟飯。

（2）顱內(nèi)出血的護(hù)理：若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視物模糊、頸

項(xiàng)強(qiáng)直、甚至意識(shí)障礙，雙側(cè)瞳孔變形不等大、對(duì)光反射遲鈍，則提示患者有顱

內(nèi)出血，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，積極配合搶救：①立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)；②隨

時(shí)吸出嘔吐物，保持呼吸道通暢；③吸氧；④迅速建立2條靜脈通道，遵醫(yī)囑快

速靜滴或靜注20%甘露醇、50與葡萄糖液、地塞米松、峽塞米等，以降低顱內(nèi)壓，

同時(shí)進(jìn)行輸血;⑤留置導(dǎo)尿;⑥觀察并記錄患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及瞳孔、

尿量的變化，做好危重患者交接班。

（二）感染的預(yù)防及護(hù)理

1.保護(hù)性隔離：對(duì)于粒細(xì)胞缺乏（成熟粒細(xì)胞絕對(duì)值W0.5X10，/L）的患

者，采取保護(hù)性隔離，宜住無菌層流室或單人無菌層流床；普通病室或單人病室

定期進(jìn)行開窗通風(fēng)、負(fù)離子空氣消毒，每天兩次，每次30分鐘；限制探視者的

人數(shù)、次數(shù)及時(shí)間；工作人員及探視者在接觸患者之前要認(rèn)真洗手。

2.皮膚感染的預(yù)防：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔，勤擦拭、更衣、剪指

甲，減少毛囊炎和皮膚用腫的發(fā)生.

3.口腔感染的預(yù)防：注意口腔衛(wèi)生，督促患者養(yǎng)成餐前后、睡前、晨起漱

口的習(xí)慣，可選擇溫水或口泰，如有粘膜真菌感染可用氟康哇或伊曲康理涂擦患

處；注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉及腸道感染。

4.肛周、會(huì)陰感染的預(yù)防：保持大便通暢，便后用溫水或鹽水清潔肛門，

或者便后坐?。捎?：1000高鋅酸鉀溶液坐浴），以防止月二周膿腫形成；女患

者注意會(huì)陰清潔。

5.病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫，一旦出現(xiàn)發(fā)熱，提示有感染存在，應(yīng)尋

找常見感染灶的癥狀和體征，觀察感染的早期表現(xiàn)：每天檢查口腔及咽喉部，有

無牙齦腫脹、咽紅、吞咽疼痛感、咳嗽、咳痰；皮膚有無破損、紅腫；外陰、肛

周有無異常改變，有無尿路刺激癥、肛周疼痛等。

6.若患者出現(xiàn)感染征象，配合醫(yī)生做好實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本采集工作，特別

是血液、尿液、糞便與痰液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，遵醫(yī)囑針對(duì)病原菌選用2?

3種有效抗生素口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

7.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)：醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌技術(shù)操作，避

免醫(yī)源性感染和交叉感染；各種管道或傷口敷料定時(shí)更換，以免細(xì)菌生長(zhǎng)。

（三）化療藥物不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防及處理

1.靜脈炎及組織壞死的預(yù)防及處理

（1）靜脈炎及組織壞死的表現(xiàn)：部分化療藥物對(duì)組織刺激性大，多次注射

常會(huì)引起靜脈炎及周圍組織炎癥，如注射的血管出現(xiàn)條索狀紅斑、觸之溫度較高、

有硬結(jié)或壓痛，炎癥消退后，注射的血管因內(nèi)膜增生而狹窄，最終可能閉鎖塌陷；

發(fā)皰性化療藥物滲漏后可引起局部組織壞死（化療藥物分類詳見附件2）o

（2）靜脈炎的預(yù)防：

①合理選擇輸注裝置：選擇合適的輸液裝置很重要，對(duì)強(qiáng)刺激性藥物，使用

化療專用的精密過濾輸液器，其濾孔為311nb對(duì)藥物微粒濾出率可達(dá)95%,能顯

著減少靜脈炎及不良反應(yīng)的發(fā)生。

②合理選擇靜脈：首先選用中心靜脈置管，如外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管、植入

式靜脈輸液港。如應(yīng)用外周淺靜脈，應(yīng)選擇彈性好、管腔大、回流通暢、便于穿

刺和觀察的部位，避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈，同時(shí)避開肌腱、

韌帶走行的地方.一般不選用下肢靜脈進(jìn)行化療。

③保護(hù)血管：有計(jì)劃地使用血管，短期內(nèi)不能重復(fù)使用，以防靜脈炎的發(fā)

生；還要注意保護(hù)靜脈血管，防止藥液外漏，發(fā)現(xiàn)腫脹及時(shí)更換部位。

④靜脈注射注意事項(xiàng):先用生理鹽水沖洗,確定針頭在靜脈內(nèi)方可注入藥物,

推注速度要慢，邊推邊抽回血，確保藥物在血管內(nèi)，藥物輸注完畢再用生理鹽水

10-20ml沖洗后拔針，以減輕藥物對(duì)局部血管的刺激。

⑤聯(lián)合化療輸注順序：先輸注對(duì)血管刺激性小的藥物，再輸注刺激性大或發(fā)

泡性藥物。

(3)靜脈炎的處理：對(duì)于已出現(xiàn)靜脈炎者應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，避免組

織壞死。發(fā)生靜脈炎的局部血管禁止靜脈注射，患處避免受壓，盡量避免患側(cè)臥

位，根據(jù)外滲藥液的性質(zhì)選擇使用喜遼妥、50%的硫酸鎂、腫消散、紫草油等藥

物外抹，并鼓勵(lì)患者多做肢體活動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)。

(4)發(fā)泡性化療藥物外滲的緊急處理：

①停止：立即停止藥物注入。

②回抽：不要立刻拔針，盡量回抽滲入皮下的藥液。

③評(píng)估：評(píng)估并記錄外滲的部位、面積，外滲藥液的量，皮膚的顏色、溫度、

疼痛的性質(zhì)。

④解毒：局部滴入生理鹽水以稀釋藥液或用解毒劑。

⑤封閉：根據(jù)化療藥物性質(zhì)和外滲部位的大小立即行局部封閉，一般采用生

理鹽水10ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml環(huán)形封閉，必要時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)

處理。

⑥藥物局部外用：可用50%的硫酸鎂、芒硝等直接用在患處，范圍大于腫脹

部位，每2小時(shí)更換一次；局部涂抹喜遼妥軟膏，每日3?4次。

⑦冰敷：局部24小時(shí)間斷冰敷，使血管收縮，降低局部溫度和耗氧量，延

緩局部組織壞死速度，減輕疼痛。

⑧抬高：藥液外滲48小時(shí)內(nèi)應(yīng)抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥液的吸收。

2.骨髓抑制的防護(hù)

多數(shù)化療藥物骨髓抑制作用最強(qiáng)的時(shí)間為化療后第774天，恢復(fù)期多為之

后的570天，存在個(gè)體差異。

（1）化療期間遵醫(yī)囑定期檢查血象，了解化療效果和骨髓抑制程度。

（2）避免應(yīng)用其他抑制骨髓的藥物。

（3）一旦出現(xiàn)骨髓抑制，需加強(qiáng)貧血、感染和出血的觀察、預(yù)防和護(hù)理（同

前）。

（4）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用藥物。

3.消化道反應(yīng)的防護(hù)

一般首次用藥時(shí)反應(yīng)較強(qiáng)烈，以后逐漸減輕，癥狀多出現(xiàn)在用藥后1-3小時(shí),

持續(xù)數(shù)小時(shí)到24小時(shí)不等，體弱者出現(xiàn)較早且較重。

（1）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用止吐及抑酸藥物。

（2）指導(dǎo)患者清淡、易消化飲食，囑家屬增加食物的色香味以增加患者的

食欲，并做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)食，可少食多餐，并注意飲食衛(wèi)生。

4.口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù)理

目的是減少潰瘍發(fā)生及潰瘍面感染的機(jī)率，促進(jìn)潰瘍愈合。對(duì)已發(fā)生的口腔

潰瘍者，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2次。

（1）指導(dǎo)患者正確漱口的方法：選用口泰與碳酸氫鈉交替漱口，每次含漱

15-20分鐘至少每天3次，潰瘍疼痛嚴(yán)重者可在漱口液內(nèi)加入2%利多卡因止痛。

（2）疑為厭氧菌感染可選用1%-3%過氧化氫溶液。

（3）真菌感染可選用1%-4%的碳酸氫鈉溶液、制霉菌素溶液或1：2000的

氯已定溶液。

（4）促進(jìn)潰瘍面愈合的用藥：碘甘油10ml加蒙脫石散劑1包與地塞米松

5mg,調(diào)配成糊狀，此外尚可選用潰瘍貼膜、外用重組人表皮生長(zhǎng)因子衍生物、

錫類散、金霉素甘油等，真菌感染者可選用制霉菌素甘油。三餐后及睡前用漱口

液含漱后將藥涂于患處，為保證藥物療效的正常發(fā)揮，涂藥后2-3小時(shí)再進(jìn)食或

飲水。

（5）大劑量甲氨喋吟化療引起的口腔潰瘍用四氫葉酸鈣溶液漱口。

5.心臟毒性的預(yù)防及護(hù)理

柔紅霉素、多柔比星、高三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心臟傳導(dǎo)損害，用

藥前后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的心率、心律及血壓，用藥時(shí)緩慢靜滴＜40滴/分，注意觀察

患者的面色和心率，以患者無心悸為宜，一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，立即報(bào)告醫(yī)生并配

合處理“

6.肝功能損害的預(yù)防及界理

疏噪吟、甲氨蝶吟、門冬酰胺酶對(duì)肝功能有損害作用，用藥期間應(yīng)觀察患者

有無黃疸并定期監(jiān)測(cè)肝功能。

7.尿酸性腎病的預(yù)防及于理

（1）病情觀察：化療期間觀察患者尿量的變化或記錄24小時(shí)出入量，定期

進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸水平、尿常規(guī)和腎功能等檢查。一旦出現(xiàn)少尿或無尿及

時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助做好急性腎衰竭的救治。

（2）保證足夠的尿量:鼓勵(lì)患者多飲水,化療期間每天飲水量3000ml以上。

（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用別口票醇和碳酸氫鈉，以抑制尿酸的生成

和堿化尿液，減少尿酸結(jié)晶的析出。

8.鞘內(nèi)注射化療藥物的尹理

協(xié)助患者采取頭低抱膝側(cè)臥位，協(xié)助醫(yī)生做好穿刺點(diǎn)的定位和局部消毒與麻

醉，推注藥物速度宜慢，拔針后局部給予消毒紗布覆蓋固定，囑患者去枕平臥4-

6小時(shí)，觀察有無頭痛、嘔吐、發(fā)熱等化學(xué)性腦膜炎及其它神經(jīng)系統(tǒng)的損害癥狀。

9.脫發(fā)的護(hù)理

（1）化療前心理護(hù)理：向患者說明化療的必要性，化療可能導(dǎo)致的脫發(fā)現(xiàn)

象，告知患者絕大多數(shù)人在化療結(jié)束后頭發(fā)會(huì)再生，使患者有充分的心理準(zhǔn)備并

坦然面對(duì)。

（2）出現(xiàn)脫發(fā)后的心理護(hù)理：評(píng)估患者脫發(fā)、禿發(fā)后的心理狀態(tài)如失落、

焦慮、憤怒、抑郁等，鼓勵(lì)其積極表達(dá)內(nèi)心的感受和想法，并給予必要的理解和

關(guān)注；指導(dǎo)患者使用假發(fā)或帽子；協(xié)助患者重視自身能力和優(yōu)點(diǎn)，并給予正向回

饋；鼓勵(lì)親友關(guān)心、支持患者；增強(qiáng)病友間的交流，鼓勵(lì)患者參與正常社交活動(dòng)。

10.其他不良反應(yīng)的預(yù)防及護(hù)理

（1）長(zhǎng)春新堿可引起末梢神經(jīng)炎、手足麻木感、便秘，遵醫(yī)囑正確應(yīng)用營(yíng)

養(yǎng)神經(jīng)及通便藥物并觀察用藥效果。

（2）L-ASP可引起肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過敏

反應(yīng)等，用藥前應(yīng)做皮試，用藥后及時(shí)監(jiān)測(cè)肝功生化指標(biāo)，協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處

理。

（3）急性早幼粒細(xì)胞白血病應(yīng)用維A酸治療可引起維A酸綜合征（詳見附

件3）,治療期間要密切觀察息者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常協(xié)助醫(yī)生給予有效處理。

（四）加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

1.評(píng)估患者的心理反應(yīng)：未確診的患者主要表現(xiàn)為由懷疑而引起的焦慮；

確診者，多會(huì)經(jīng)歷震驚否認(rèn)期、震怒期、磋商期、抑郁期和接受期。早期患者會(huì)

產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、憂傷、悲觀、失望等負(fù)性情緒，甚至企圖輕生。隨著治療的進(jìn)

展、病情的好轉(zhuǎn)尤其是急性白血病緩解時(shí)，患者恐懼感會(huì)逐漸消失，此時(shí)可較坦

然地正視自己的疾病。當(dāng)白血病復(fù)發(fā)時(shí)，患者恐懼感會(huì)再度出現(xiàn)，表現(xiàn)為神情緊

張、抑郁、易激惹，常感孤獨(dú)、絕望等。護(hù)士應(yīng)了解白血病患者不同時(shí)期的心理

反應(yīng)，并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理。

2.心理支持：①護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者訴說，了解其苦惱，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)

心的悲傷情感。②向患者說明長(zhǎng)期情緒低落、焦慮、抑郁等可造成內(nèi)環(huán)境的失衡，

并引起食欲下降、失眠、免疫功能低下，反過來加重病情，幫助患者認(rèn)識(shí)不良的

心理狀態(tài)對(duì)身體的康復(fù)不利。③向患者介紹已緩解的典型病例，或請(qǐng)一些長(zhǎng)期生

存的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法。④組織患友之間進(jìn)行養(yǎng)病經(jīng)驗(yàn)的交流。

3.建立良好的生活方式：幫助患者建立良好的生活方式，化療間歇期堅(jiān)持

每天適當(dāng)活動(dòng)、散步，飲食起居規(guī)律，保證充足的休息、睡眠和營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)體力

做些有益的事情，使患者感受到生命的價(jià)值，提高生存的信心。

4.社會(huì)支持：當(dāng)患者確診后，家屬首先要努力控制自己的情緒，同時(shí)關(guān)心、

幫助患者，使患者感受到家人的愛與支持；醫(yī)務(wù)人員盡力幫助患者尋求社會(huì)資源,

建立社會(huì)支持網(wǎng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

（五）提高患者的活動(dòng)耐受力

1.休息與運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者合理休息與活動(dòng)，減少機(jī)體的耗氧量。輕度貧血

者，無需太多限制，避免過度疲勞；中度貧血者，鼓勵(lì)其生活自理，活動(dòng)量以不

加重癥狀為度，指導(dǎo)患者在活動(dòng)中進(jìn)行自我監(jiān)控，若自測(cè)脈搏大于100次/分或

出現(xiàn)明顯心悸、氣促時(shí)，停止活動(dòng)，必要時(shí)，在患者活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，防止跌倒；

重度貧血者多伴有貧血性心臟病，缺氧癥狀明顯，可給予半坐臥位休息，減少回

心血量、增加肺泡通氣量，緩解患者的呼吸I困難或缺氧癥狀.

2.氧氣吸入：嚴(yán)重貧血患者給予常規(guī)氧氣吸入，以改善組織缺氧。

3.飲食護(hù)理：給予高能量、高蛋白，高維生素，易消化飲食，如瘦肉、魚、

蝦、蛋類和綠色蔬菜。種類多樣，合理搭配。

4.成分輸血的護(hù)理：輸注前認(rèn)真做好查對(duì)，輸血時(shí)嚴(yán)格控制輸注速度，嚴(yán)

重貧血輸入速度低于1ml/（kg?h）,防止心臟負(fù)荷過重而誘發(fā)心力衰竭，加強(qiáng)監(jiān)

護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理輸血不良反應(yīng)。

（六）給予發(fā)熱患者相應(yīng)護(hù)理措施，降低體溫，提高舒適度

1.休息：囑患者臥床休息,采取舒適的體位，必要時(shí)可吸氧。維持室溫20℃?

24℃、濕度55%?60%,并經(jīng)常通風(fēng)換氣?；颊咭舜┩笟?、棉質(zhì)衣服，有寒戰(zhàn)時(shí)給

予保暖。

2.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富的半流質(zhì)

飲食或軟食，如瘦肉、魚、蝦、蛋類，綠色蔬菜和新鮮水果，種類多樣，合理搭

配，以補(bǔ)充機(jī)體基本需要和因發(fā)熱所造成的額外消耗。指導(dǎo)患者攝取足夠的水分

以防止脫水，每天至少2000ml以上，必要時(shí)可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水和電解

質(zhì)平衡。若為重癥貧血、并發(fā)慢性心力衰竭的患者，則需限制液體攝入量并嚴(yán)格

控制補(bǔ)液速度。

3.降溫：高熱患者可給予物理降溫，如冰敷前額及大血管經(jīng)過的部位，如

頸部、腋窩和腹股溝；有出血傾向者禁用酒精或溫水擦浴，以防局部血管擴(kuò)張而

進(jìn)一步加重出血。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫過程中，密切監(jiān)測(cè)患者體

溫與脈搏的變化，及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防受涼，并觀察患者降

溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。

4.病情觀察與診治配合：觀察感染灶的癥狀、體征及其變化情況，做好各

種檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢工作；遵醫(yī)囑正確配制和輸注抗生素等藥物，注意其療

效與不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。

（七）注意口腔衛(wèi)生，加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔黏膜的損傷及促進(jìn)已有潰瘍

的愈合

詳見化療藥物不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防及處理一口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù)理

（八）加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況（飲食分類詳見附件4）

1.指導(dǎo)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素、易消化食物，目的是加強(qiáng)營(yíng)

養(yǎng)，改善患者的全身狀況。如瘦肉、魚、蝦、蛋類和綠色蔬菜。種類多樣，合理

搭配。

2.糾正不良的飲食習(xí)慣：避免偏食或挑食，無規(guī)律、無節(jié)制、刺激性過強(qiáng)

的食物，保持均衡飲食，養(yǎng)成良好的進(jìn)食習(xí)慣，定時(shí)、定量，細(xì)嚼慢咽，必要時(shí)

可少量多餐。

3.病情允許情況下，指導(dǎo)患者多飲水，多進(jìn)食蔬菜水果，保持大便通暢，

防止便秘，但要注意飲食衛(wèi)生，避免腹瀉、腹痛的發(fā)生。

4.提供安靜、清潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，避免粉塵、噪音等不良環(huán)境，可鼓

勵(lì)患者與家屬一同進(jìn)食，緩解疾病帶來的生理與心理不適感，增加飲食攝入量。

5.指導(dǎo)家屬積極配合，盡量提高飲食的色香味，提高患者的食欲，從而增

加攝入量。

6.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐或抑酸藥物，緩解胃腸不適感。

(九)并發(fā)癥護(hù)理

急性腫瘤溶解綜合征(AILS)是指腫瘤細(xì)胞大量崩解時(shí)，細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物迅

速進(jìn)入血循環(huán)，超過肝臟和腎臟的排泄能力，導(dǎo)致代謝異常和電解質(zhì)紊亂的一組

癥候群。腫瘤溶解綜合征是白血病及淋巴瘤等腫瘤治療中最緊急的并發(fā)癥，其病

情發(fā)展迅速，早期診斷、治療及有效、細(xì)致的護(hù)理，對(duì)減少腫瘤患者治療相關(guān)的

病死率有重要意義。

1.病情觀察ATLS常發(fā)生于化療后1?7d,大多發(fā)生于化療后1?3d?；?/p>

早期患者食欲下降，精神狀態(tài)差，化療引發(fā)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，加之白血

病患者入院時(shí)均有不同程度的貧血、出血及感染，部分患者又無法用語言表達(dá),

很容易掩蓋ATLS的癥狀。此時(shí)，嚴(yán)密、細(xì)致的病情觀察尤為重要，護(hù)士應(yīng)分辨

出ATLS的早期非特異性的臨床表現(xiàn)。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟悉化療方案及藥物用量、

不良反應(yīng)。對(duì)容易引起ATLS的化療方案及患者要高度重視、重點(diǎn)觀察。密切觀

察其生命體征、精神、神志的變化，觀察有無頭暈、疲乏、惡心、抽搐、驚厥、

四肢酸痛等高鉀、高磷、低鈣血癥、高尿酸血癥及代謝性酸中毒伴發(fā)的癥狀，并

加強(qiáng)對(duì)尿液的觀察，注意觀察尿液有無渾濁及尿色、尿量的變化。護(hù)上還應(yīng)掌握

判斷ATLS的基本標(biāo)準(zhǔn)，密切關(guān)注患者血生化的各項(xiàng)指標(biāo)、尿常規(guī)及心電圖等，

以期早期作出判斷及發(fā)現(xiàn)ATLS,以便及早進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

2.高血鉀的護(hù)理高鉀血癥是ATLS發(fā)生過程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于高血

鉀危險(xiǎn)性大，預(yù)后差，為保證血鉀檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性，我們?cè)谧o(hù)理過程中避免在

輸液側(cè)肢體進(jìn)行采血，并且確保使用干燥的采血管，同時(shí)避免止血帶結(jié)扎時(shí)間過

長(zhǎng)。采血后，裝有血樣標(biāo)本的試管立即送檢，避免震蕩。另外，輸血必須由專人

負(fù)責(zé)，取血時(shí)盡量平衡血袋，避免震蕩，輸血過程避免血袋加壓，同時(shí)避免輸入

庫存時(shí)間較長(zhǎng)的血液，以防止紅細(xì)胞破壞鉀離子釋放入血，增加患者血清鉀濃度。

除此之外，患者初查血鉀濃度較高后，應(yīng)立即進(jìn)行持續(xù)心電、血氧飽和度、血壓

及生命體征的監(jiān)測(cè)，以密切觀察患者病情變化。由于高鉀血癥患者需要輸入大量

液體，應(yīng)注意防止藥物外滲，并調(diào)配好液體輸注次序，嚴(yán)格控制輸液速度。

3.高尿酸血癥及急性腎功能不全的護(hù)理高尿酸血癥是ATLS常見表現(xiàn)。高

尿酸血癥的治療除口服別喋吟醇外，還需堿化尿液、利尿等，而容量負(fù)荷過重又

是急性腎功能不全的最大風(fēng)險(xiǎn)。因此，在護(hù)理過程中，我們密切監(jiān)測(cè)輸液速度,

合理安排輸液，保證液體24h持續(xù)均勻輸入，并監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，盡量保持尿PH值

保持在7.0左右，防止酸堿平衡失調(diào)。此外，我們還動(dòng)態(tài)觀察患者尿量、尿色、

尿比重，并定時(shí)測(cè)體重，控制總液體輸入量，保持出入平衡.

4.高磷血癥和低鈣血癥的護(hù)理高磷血癥和低鈣血癥也的ATLS的典型表

現(xiàn)。高磷血癥時(shí)尿中磷酸鹽排出增多，可以引起腎結(jié)石及繼發(fā)性低血鈣。而低血

鈣患者兒可以出現(xiàn)抽搐、口周麻木等神經(jīng)興奮性障礙,嚴(yán)重者可以破壞心肌細(xì)胞。

患者出現(xiàn)手足抽搐，發(fā)現(xiàn)后立即給予10%葡萄糖酸鈣治療，并調(diào)整輸液速度，防

止速度過快加重心臟負(fù)擔(dān).

5.代謝性酸中毒的護(hù)理由于ATL5過程中，腫瘤細(xì)胞溶解釋放大量磷酸及

乳酸等代謝產(chǎn)物，可以引起機(jī)體代謝性酸中毒。護(hù)理過程中，我們密切觀察患者

意識(shí)、呼吸節(jié)律、頻率、脈搏、血壓等變化，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯⑨槍?duì)監(jiān)測(cè)結(jié)

果進(jìn)行相應(yīng)處理。

6.飲食的干預(yù)及護(hù)理嚴(yán)格限制飲食，我們?cè)谧o(hù)理過程中進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)及

指導(dǎo)。除建議給予高熱量、高維生素、低喋吟飲食，限制高鉀食物的攝入，忌食

富含磷的食物外，我們還向家屬交代暫不食用瘦肉、香蕉、橙汁等含鉀豐富食物。

同時(shí)，如魚、蝦、內(nèi)臟、海鮮、雞鴨、貝殼等含喋吟豐富的食物也要嚴(yán)格限制。

通過改善飲食結(jié)構(gòu)、飲食時(shí)間、飲食種類等來預(yù)防、減輕相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

八、健康指導(dǎo)

（一）疾病預(yù)防指導(dǎo)

指導(dǎo)患者避免接觸對(duì)造血系統(tǒng)有損害的理化因素，如電離輻射，亞硝胺類物

質(zhì)，染發(fā)劑、油漆等含苯物質(zhì)，保泰松及其衍生物、氯霉素等藥物。如應(yīng)用某些

細(xì)胞毒藥物如氮芥、環(huán)磷酰胺、依托泊甘等，應(yīng)定期查血象及骨髓象。

（二）疾病知識(shí)指導(dǎo)

指導(dǎo)患者宜進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化少渣軟食，如瘦

肉、魚、蝦、蛋類和綠色蔬菜、新鮮水果，種類多樣，合理搭配。避免辛辣刺激，

預(yù)防口腔黏膜損傷。多飲水，多進(jìn)食蔬菜、水果，以保持大便通暢。保證充足的

睡眠和休息，適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如散步、打太極拳、練劍等，以提高機(jī)體抵抗

力，但要避免劇烈活動(dòng)。避免損傷皮膚，沐浴時(shí)水溫以37?40c為宜，以防水溫

過高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮膚出血。

（三）用藥指導(dǎo)

向患者說明急性白血病緩解后仍應(yīng)堅(jiān)持定期鞏固強(qiáng)化治療的重要性，以延長(zhǎng)

疾病的緩解期和生存期。

（四）預(yù)防感染利出血指導(dǎo)

注意保暖，避免受涼；講究個(gè)人衛(wèi)生，少去人群擁擠的地方；經(jīng)常檢查皮膚、

口腔、咽部、會(huì)陰、肛周有無感染，學(xué)會(huì)自測(cè)體溫。勿挖耳掏鼻剔牙，刷牙用軟

毛牙刷，天氣干燥時(shí)鼻腔內(nèi)可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；活動(dòng)輕柔，避免創(chuàng)

傷。定期門診復(fù)查血象，發(fā)現(xiàn)出血、發(fā)熱及骨、關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

（五）心理指導(dǎo)

向患者及家屬說明白血病是造血系統(tǒng)腫瘤性疾病，雖然難治，但目前治療進(jìn)

展快、效果好，應(yīng)樹立信心。家屬應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、安靜、舒適和愉悅寬

松的環(huán)境，使患者保持良好的情緒狀態(tài)，有利于疾病的康復(fù)?；熼g歇期，鼓勵(lì)

患者做力所能及的家務(wù)，以增強(qiáng)自信心。

參考資料：

1.尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

2.陸再英，終南山.內(nèi)科學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

3.張之南等.血液病學(xué).第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.

九、附件

表1白血病常用化療藥物

種類藥名縮寫藥理作用主要不良反用

抗葉酸代謝甲氨蝶吟MTX干擾DNA合成口腔及胃腸道黏膜潰瘍，肝損害，骨髓抑制

磕喋吟6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應(yīng)，肝損害

抗喋吟代謝氟達(dá)拉濱FLU同上神經(jīng)毒性，骨髓抑制，自身免疫現(xiàn)象

足葉乙昔VP-16同上胃腸反應(yīng)，脫發(fā)，骨髓抑制

阿糖胞甘Ara-c同上消化道反應(yīng)，肝功異常，骨髓抑制，巨幼變

抗喀咤代謝

環(huán)胞昔Cy同上骨髓抑制，唾液腺腫大

環(huán)磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎

苯丁酸氮

烷化劑CLB同上骨髓抑制，胃腸反應(yīng)

芥

白消安BUS同上皮膚色素沉著，精液缺乏，停經(jīng)，肺纖維化

長(zhǎng)春新堿VCR抑制有絲分裂末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)

高三尖杉

HHT同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)

生物堿類酯堿

干擾DNA、RNA

依托泊昔VP-16骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)

合成

抑制DNA、RNA

柔紅霉素DNR骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)

合成

抗生素類

去甲氧柔

IDR同上同上

紅霉素

左旋門冬影響瘤細(xì)胞蛋肝損害，過敏反應(yīng)，高尿酸血癥，高血糖，

酶類L-ASP

酰胺酶白質(zhì)合成胰腺炎，氮質(zhì)血癥

激素類潑尼松P破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病

抗喀咤、嗦

羥基服HU阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，骨髓抑制

吟代謝

使白血病細(xì)胞

維A酸

腫瘤細(xì)胞誘分化為具有正皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應(yīng)，頭

（全反式ATRA

導(dǎo)分化劑常表型功能的暈，關(guān)節(jié)痛，肝損害

維甲酸）

血細(xì)胞

附件2化療藥物分類

根據(jù)化療藥物外滲對(duì)皮下組織損傷的程度，化療藥物可分為三類：

（一）發(fā)皰性化療藥物：一旦滲到血管外，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生紅、腫、熱、痛，甚至皮膚

及組織壞死，也可導(dǎo)致永久性潰爛。如多柔比星、表柔比星、柔紅霉素、放線菌素D、絲裂

霉素、氮芥、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春堿、長(zhǎng)春地辛、諾維苯、安口丫咤、美登素等。

（二）刺激性化療藥物：可引起輕度組織炎癥和疼痛，一般不會(huì)導(dǎo)致皮下及組織壞死。

如達(dá)卡巴嗪（DTIC）和足葉乙甘（VP-16）等。

（三）非刺激性化療藥物：對(duì)皮膚及組織無明顯的刺激。如5-氟尿喀咤（5-Fu）、順伯

（DDP）、甲氨蝶吟（MTX）、阿糖胞甘（Ara-c）.高三尖杉酯堿（HHT）等。

附件3維A酸綜合征

（一）概述

維A酸綜合征（RAS）是采用維A酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病過程中最嚴(yán)重的不良反

應(yīng)，好發(fā)于治療前后白細(xì)胞總數(shù)較高或明顯增高的患者。機(jī)制未明，可能與維A酸誘導(dǎo)大量

白血病細(xì)胞分化或細(xì)胞因子的大量釋放和黏附分子表達(dá)增加有關(guān)。多于首次治療后2?21天

發(fā)病，中位發(fā)病時(shí)間為7大。

（二）臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、體重增加、身體下垂部位皮膚水腫、間質(zhì)性肺炎、胸腔積液、呼吸窘迫、腎功能

損害、偶見低血壓、心包積液或心衰，嚴(yán)重時(shí)需輔助機(jī)械通氣。主要死因是彌漫性肺間質(zhì)性

炎癥引起的呼吸衰竭。

（三）處理措施

1.及時(shí)應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素：地塞米松10mg靜注，每天2次，連用3天。

2.暫時(shí)停服維A酸，癥狀消失后可繼續(xù)使用，一般不會(huì)再出現(xiàn)RAS。

3.對(duì)癥或輔助治療：吸氧、利尿、白細(xì)胞單采清除和聯(lián)合化療等。

附件4醫(yī)院飲食

一、基本飲食

適用于一般患者的飲食需要，對(duì)營(yíng)養(yǎng)素的種類、攝入量未作調(diào)整的平衡飲食。包括普通

飲食、軟質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食。

（一）普通飲食

1.適用范圍適用于消化功能正常、無飲食限制者，病情較輕或處于疾病恢復(fù)期的患

者。

2.飲食原則易消化、無刺激性食物，保證能量充足、營(yíng)養(yǎng)素齊全、比例恰當(dāng)、美觀

可口。油煎、堅(jiān)硬、產(chǎn)氣食物