慢性腎功能不全課件

慢性腎功能不全掌握熟悉慢性腎功能不全的病因了解慢性腎功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療慢性腎功能不全的病理生理特點學(xué)習(xí)目標(biāo)案例導(dǎo)入患者王XX，男，46歲主訴：泡沫尿15年，惡心、少尿10天，氣促2天?，F(xiàn)病史：患者15年來反復(fù)出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫、泡沫尿、尿蛋白升高伴鏡下血尿；近6年發(fā)現(xiàn)血壓升高；近2年來還伴有乏力、夜尿增多，且在無明顯誘因的情況下常出現(xiàn)齒齦出血。入院前2周因進(jìn)食不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉，未進(jìn)食4天，近10天出現(xiàn)惡心嘔吐、尿量減少，乏力浮腫加重，口服利尿劑治療后效果不明顯，近2天自覺呼吸困難。病程中無尿頻、尿急、尿痛和腰痛史，無脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、低熱、口腔潰瘍史，無皮疹和皮膚淤點、淤斑史，無肝炎病史，無多飲多尿、多食及消瘦史。家族史無特殊。案例導(dǎo)入體格檢查T36.7℃，P116次/分，R24次/分(深大)，BP170/105mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，表情淡漠，神志尚清楚、查體合作；皮膚黏膜蒼白、無黃染，未見淤點、淤斑；面部無蝶形紅斑，頭發(fā)未見明顯稀疏，眼瞼及球結(jié)膜水腫，口唇稍發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，氣管居中；雙肺叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，兩肺底可聞及濕啰音伴少量哮鳴音，無胸膜摩擦音；心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處、心尖搏動彌散，心濁音界向左擴(kuò)大，心率116次/分，律齊，第一心音稍弱，心尖區(qū)聞及II級收縮期雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，未觸及異常腫塊，腹部移動性濁音(-)，雙腎區(qū)無叩痛，未聞及血管雜音；雙側(cè)足背動脈可觸及，周圍血管征(-)，雙下肢凹陷性水腫，腰骶部中度水腫；指趾末端見出血點；生理反射存在，病理反射未引出。案例導(dǎo)入輔助檢查(1)實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.7×109/L、N0.64、L0.36，Hb60g/L，ESR28mm/h;尿常規(guī)：蛋白+++，比重1.010，沉渣見蠟樣管型0～1個/HP，RBC10～20個/HP，WBC(-);24小時尿蛋白定量1.8g/d;血生化：血尿素氮(BUN)20mmol/L，血肌酐(Scr)1228μmol/L，尿酸(UA)686mmol/L，肌酐清除率(Ccr)6.5ml/min，血白蛋白28g/L，球蛋白25g/L，血總膽固醇6.80mmol/L，甘油三酯3.05mmol/L;肝功能、血糖均正常;動脈血氣分析：血pH7.254，HCO3-13.0mmol/L，PCO240mmHg，PO260mmHg，血鉀4.8mmol/L，血鈉125mmol/L，血鈣1.95mmol/L，血磷2.14mmol/L;血補(bǔ)體全套指標(biāo)正常;風(fēng)濕全套陰性;肝炎病毒全套(-);(2)心電圖：竇性心動過速。(3)胸部X線：左心室擴(kuò)大、肺淤血。(4)超聲心電圖：左心室肥大，輕度二尖瓣關(guān)閉不全。(5)B超：雙腎縱徑7.5cm，腎皮質(zhì)變薄，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)分界不清;肝、膽、脾、胰未見異常。案例導(dǎo)入病人的病史特點？診斷？鑒別診斷？治療？定義及分期定義慢性腎功能衰竭（CRF）是指慢性腎臟病進(jìn)展至疾病后期的一種臨床綜合征，以腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂并產(chǎn)生各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸。進(jìn)行性，不可逆性病例：患者多年慢性腎臟病史，進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腎功能減退、水潴留、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，消化道癥狀，呼吸系統(tǒng)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀……定義慢性腎臟?。–KD）的定義(1)腎結(jié)構(gòu)和功能損害≥3個月，伴/不伴GFR降低腎臟病理形態(tài)異常腎損傷腎損傷是指：血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損傷的證據(jù)。

分期描述GFR（ml/min/1.73m2）治療計劃1腎損傷，GFR正?；蛏摺?0CKD病因的診斷與治療2腎損傷，GFR輕度降低

60～89評估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD風(fēng)險3aGFR輕到中度降低45～59延緩CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥3bGFR中到重度降低30～44延緩CKD進(jìn)展；評估、治療并發(fā)癥4GFR重度降低15～29綜合治療，透析前準(zhǔn)備5終末期腎衰竭<15或透析腎臟替代治療CKD分期病因中國歐美慢性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化高血壓糖尿病腎病腎小球疾病慢性腎盂腎炎多囊腎多囊腎其它系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎發(fā)病機(jī)制1、CRF進(jìn)展的機(jī)制（1）腎單位高濾過和高代謝三高學(xué)說--殘余腎臟存在單個腎單位三高現(xiàn)象高濾過－腎小球濾過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促使腎功能惡化的重要原因腎小管高代謝學(xué)說--CRF健存單位的腎小管代償性高代謝導(dǎo)致腎小管耗氧量增加，氧自由其產(chǎn)生增多、腎小管細(xì)胞產(chǎn)氨顯著增加，引起腎小管損害、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎單位功能喪失發(fā)病機(jī)制（2）細(xì)胞因子和生長因子的作用通過促進(jìn)和刺激腎小球系膜小管-間質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)增多導(dǎo)致硬化（3）其他表型轉(zhuǎn)化腎組織細(xì)胞凋亡血管活性物質(zhì)發(fā)病機(jī)制尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制尿毒癥毒素：是由于絕大部分腎實質(zhì)破壞，因而不能排泄多種化謝廢物和不能降解某些內(nèi)分泌激素，致使其積蓄在體內(nèi)而起毒性作用，引起某些尿毒癥癥狀。小分子：蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物－胍類、尿素、尿酸、胺類和吲哚等中分子：激素（PTH）、中分子產(chǎn)物、多肽等大分子：激素、多肽、小分子蛋白質(zhì)臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期：逐漸出現(xiàn)尿毒癥癥狀，表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)失衡水、鈉平衡失調(diào)：失水-體液丟失時，易發(fā)生血容量不足,體位性低血壓和殘腎功能惡化水過多-常表現(xiàn)為水鈉潴留，致水腫、高血壓和心力衰竭，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫和腦水腫等鉀平衡失調(diào)：增加腎小管泌尿和腸道鉀排泄，保持血鉀正常高血鉀：酸中毒、輸血、補(bǔ)鉀或使用保鉀利尿劑高鉀可導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常，并可出現(xiàn)心臟驟停低血鉀：應(yīng)用利尿劑、攝入不足、惡心嘔吐和腹瀉等臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)失衡鈣和磷平衡失調(diào)低鈣：攝入減少、丟失增加、吸收障礙、活性VitD3合成障礙。高鈣：甲旁亢等高磷：腎小管排磷減少后果：腎性骨病和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)——水電解質(zhì)失衡高鎂血癥排出減少低鎂血癥攝入減少利尿丟失臨床表現(xiàn)——酸堿失衡代謝性酸中毒：酸性物質(zhì)潴留重吸收碳酸氫鹽減少小管制造NH4+、分泌氫功能下降特點：陰離子間隙增加，血HCO3-濃度下降表現(xiàn)：呼吸深長、食欲不振、嘔吐、虛弱無力、甚至昏迷、血壓下降酸中毒是尿毒癥最常見死亡原因之一臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)癥狀胃腸道癥狀首發(fā)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常CNS興奮-抑制PNS感覺異常多見失衡綜合征。臨床表現(xiàn)（二）各系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常皮膚瘙癢和色素沉著內(nèi)分泌功能失調(diào)甲旁亢，腎性貧血，甲減等易并發(fā)感染代謝功能失調(diào)臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血EPO生產(chǎn)減少造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)出血傾向出血時間延長，血小板第三因子活力下降，血小板聚集能力異常表現(xiàn)為：皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血白細(xì)胞異常WBC功能減弱，易發(fā)生感染臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)高血壓鈉水潴留腎素增高長期高血壓致心室肥厚、心功能不全、高血壓腦病加劇腎功能惡化臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心力衰竭：與鈉水潴留、高血壓、貧血、酸中毒、缺氧及尿毒癥心肌病有關(guān)臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭類似對藥物治療效差，透析有效臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)心包炎、心肌病發(fā)生率>50%，少數(shù)有癥狀與尿毒癥或透析有關(guān)心臟負(fù)荷重，營養(yǎng)不良、貧血……嚴(yán)重者可出現(xiàn)心包填塞加強(qiáng)透析有效臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)動脈粥樣硬化與高脂血癥和高血壓有關(guān)冠狀動脈、腦動脈和全身動脈均可硬化是影響尿毒癥病人長期生存的主要因素臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染尿毒癥肺：肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺部液體過多，X線上表現(xiàn)為“蝴蝶翼”癥，與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭有關(guān)，透析有效尿毒癥胸膜炎酸中毒：呼吸深而長臨床表現(xiàn)皮膚癥狀尿毒癥面容皮膚瘙癢臨床表現(xiàn)骨骼病變1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重腎性骨病(Kidneybonedisease)尿毒癥時骨骼改變的總稱原因：1,25(OH)2D3不足、繼發(fā)性甲旁亢、營養(yǎng)不良、鋁中毒及鐵負(fù)荷過重病名病因表現(xiàn)X-ray易患部位纖維囊性骨炎(osteofibrosis)PTH增加破骨細(xì)胞↑骨的膠原基質(zhì)代以纖維組織纖維囊性骨炎的表現(xiàn)末端指骨肋骨骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)脊柱骨盆股骨腎性骨硬化癥(osteosclerosis)發(fā)生機(jī)制未明骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多變粗互相融合骨硬化的特殊X線征象腰椎腎性骨軟化癥(osteomalacia)骨化三醇不足鋁中毒未鈣化骨組織過分堆積血鈣低，甲狀旁腺輕度增生骨軟化癥的表現(xiàn)脊柱骨盆腎性骨營養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨硬化癥臨床表現(xiàn)-腎性骨病骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)（內(nèi)分泌失調(diào)垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對正常血漿腎素可正?；蛏吖腔冀档?Calcitriol)紅細(xì)胞生成素降低(Erythropoietin,Epo)胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺激素在腎臟降解減少性功能障礙腎本身—腎外臨床表現(xiàn)（三）營養(yǎng)物質(zhì)代謝和免疫功能障礙易于并發(fā)感染機(jī)體免疫功能低下（尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良）白細(xì)胞功能異常易并發(fā)嚴(yán)重感染，以肺部感染為最常見透析患者可發(fā)生動靜脈瘺或腹膜人口感染、肝炎病毒感染臨床表現(xiàn)營養(yǎng)不良低蛋白（攝入不足、分解丟失增加）糖耐量異常、胰島素抵抗高脂血癥（TG、LDL升高，HDL低）高尿酸血癥慢性腎衰竭診斷與鑒別診斷典型病例診斷較易病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查。雙腎縮小腎性貧血低鈣高磷血PTH升高有無急性腎損傷？診斷與鑒別診斷基礎(chǔ)疾病診斷常常比較困難對治療有幫助診斷與鑒別診斷促使腎功能惡化因素感染血容量不足急性應(yīng)激狀態(tài)腎毒性藥物尿路梗阻心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎臟局部缺血其它：嚴(yán)重高血壓、高鈣血癥、嚴(yán)重肝功能不全等診斷與鑒別診斷明確CRF程度CKD分期標(biāo)準(zhǔn)Scr>800μmol/L，Ccr<10.0ml/min，提示已進(jìn)入終末期腎衰—CKD5期。診斷與鑒別診斷急性腎衰竭腎功能在原有基礎(chǔ)上急性加重？腎臟大小正?；蛏源笾讣谆蝾^發(fā)肌酐（3月前水平）診斷與鑒別診斷各系統(tǒng)癥狀鑒別涉及各?？疲ㄐ难堋⑾?、血液科等）早期難以鑒別懷疑時查腎功能指標(biāo)診斷與鑒別診斷尿毒癥腦病鑒別腦血管意外急性中毒肝性腦病糖尿病酮癥、高滲昏迷低血糖診斷與鑒別診斷尿毒癥腦病鑒別昏迷鑒別Vitamin原則字母單詞意思VVascular血管源性IInfective感染性TToxic中毒性AAttack外傷性MMetabolic代謝性IImmune自身免疫性NNeural神經(jīng)性治療早中期防治對策和措施：CRF防治的基礎(chǔ)早期診斷有效治療原發(fā)病去除導(dǎo)致腎功能惡化的因素治療CKD早中期防治對策和措施：CKD患者治療的基本措施：治療基礎(chǔ)疾病使腎功能惡化因素延緩慢性腎衰措施CKD患者血壓、蛋白尿、血糖、HbA1c、GFR和Scr控制目標(biāo)項目目標(biāo)血壓

尿白蛋白排泄<30mg/24h非透析患者≤140/90mmHg尿白蛋白排泄≥30mg/24h非透析患者≤130/80mmHg

透析患者透前≤140/90mmHg,透后≤130/80mmHg血糖（糖尿病患者,mmol/L）空腹5.0~7.2（非空腹≤10）

HbA1c（糖尿病患者）<7%

尿蛋白<0.5g/24hGFR下降速度<4ml/（min.year）Scr上升速度<50μmol/（L.year）治療CKD早中期防治對策和措施積極控制血壓控制蛋