腦出血的急診處理

腦出血的急診處理演講人：醫(yī)學生文獻學習概述01定義腦出血（intracerebralhemorrhage）也稱出血性卒中（hemorrhagicstroke），是指因腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂，進而引發(fā)的腦實質內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中以動脈破裂出血最為常見。疾病特點腦出血是急診常見的急癥，具有起病急病情重病死致殘率較高。病因與發(fā)病機制病因：最常見的病因是高血壓合并細小動脈硬化。發(fā)病機制：腦內(nèi)細小動脈在長期高血壓的作用下發(fā)生慢性病變，最終導致破裂出血。出血部位及比例絕大多數(shù)情況：約70%的高血壓腦出血發(fā)生在基底核的殼核及內(nèi)囊區(qū)。其他部位：腦葉、腦干及小腦齒狀核出血各約占10%。腦室出血分類：原發(fā)性腦室出血：指腦室脈絡叢、腦室內(nèi)和腦室壁血管以及室管膜下1.5cm以內(nèi)的腦室旁區(qū)的出血。繼發(fā)性腦室出血：較為多見，多是由腦實質內(nèi)出血破入腦室而導致

。臨床表現(xiàn)02好發(fā)人群：多發(fā)生于50歲以上有高血壓病史的病人，60-70歲更為多見。發(fā)病時間：一年四季均可發(fā)病，寒冷或氣溫驟變時節(jié)發(fā)病較多。發(fā)病誘因：通常在情緒激動、精神緊張、劇烈活動、用力過度、咳嗽、排便等情況下發(fā)病。前驅癥狀：一般發(fā)病前無預兆，少數(shù)病人在出血前數(shù)小時或數(shù)日可能出現(xiàn)頭痛、頭暈、短暫意識模糊、嗜睡、精神癥狀，以及一過性肢體運動、感覺異常或說話不清等癥狀。一、發(fā)病特征全腦癥狀：由腦水腫和顱內(nèi)高壓引起，包括頭痛、嘔吐、意識障礙等。局灶癥狀：因出血后腦組織受損、破壞，導致一系列神經(jīng)功能障礙，如肢體偏癱、失語、腦神經(jīng)麻痹等。二、癥狀表現(xiàn)殼核-內(nèi)囊出血：是最常見出血部位，出血病灶對側常出現(xiàn)偏癱、偏側感覺障礙與偏盲的“三偏綜合征”雙眼向病灶側凝視，即“凝視病灶”優(yōu)勢半球病變可有失語。丘腦出血：常因丘腦膝狀體動脈或丘腦穿動脈破裂出血（前者多為丘腦外側核出血，后者多為丘腦內(nèi)側核出血），幾乎都有眼球運動障礙（如下視麻痹等）；臨床表現(xiàn)有意識障礙（甚至昏迷）、對側肢體完全性癱瘓、腦膜刺激征等丘腦內(nèi)側或下部出血，雙眼內(nèi)收下視鼻尖、上視障礙，是典型體征。三、不同出血部位的特殊癥狀腦葉出血：絕大多數(shù)急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐，甚至尿失禁等意識障礙少且輕偏癱較基底節(jié)出血少見且較輕有昏迷者多因大量出血壓迫腦干所致。小腦出血：多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調(diào)及眼球震顫等當血腫影響腦干和腦脊液循環(huán)通路時，會出現(xiàn)腦干受壓和急性梗阻性腦積水小而局限的出血多無意識障礙，需CT確診重者短時間內(nèi)迅速昏迷，發(fā)生小腦扁桃體疝可致突然死亡部分病人呈進行性加重，逐漸出現(xiàn)昏迷和腦干受壓體征，若未及時有效治療，多在48小時內(nèi)死亡。三、不同出血部位的特殊癥狀原發(fā)性腦干出血：中腦出血：侵犯一側大腦腳時，同側動眼神經(jīng)麻痹，伴對側肢體癱瘓（Weber綜合征）。腦橋出血：常迅速出現(xiàn)深昏迷，瞳孔明顯縮小呈針尖樣（但對光反射存在），四肢癱瘓，雙側錐體束征陽性，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)。延髓出血：一經(jīng)發(fā)生很快死亡。腦室出血：原發(fā)性腦室出血：表現(xiàn)為血液成分刺激引起的腦膜刺激征和腦脊液循環(huán)梗阻引起的顱內(nèi)壓增高癥狀。繼發(fā)性腦室出血：除具有原發(fā)性腦室出血的臨床特點外，還伴有原發(fā)性出血灶所致的神經(jīng)功能障礙。三、不同出血部位的特殊癥狀輔助檢查03診斷準確性：在高清晰度的CT圖像上，腦出血的診斷率幾乎能達到100%。臨床應用價值：不僅是有效的診斷方法對于制訂治療方案（明確出血部位、范圍等以確定治療方式）、觀察治療效果（評估血腫吸收情況等）、判斷預后（依據(jù)出血嚴重程度等指標）都具有重要的參考依據(jù)。一、顱腦CT掃描慢性血腫特征：慢性血腫在MRI上呈現(xiàn)出高信號血腫，外加一個低信號含鐵血黃素環(huán)的特征。與CT對比優(yōu)勢：目前CT是急性腦出血的首選檢查方法，但MRI在診斷亞急性與慢性血腫方面比CT更為敏感。特別是對于陳舊血腫，MRI能夠清晰地顯示出含鐵血黃素襯邊的低信號殘腔，便于與陳舊性腦梗死進行鑒別，避免誤診。二、顱腦MRI掃描適用情況：當臨床上懷疑腦出血是由動靜脈畸形（AVM）或腦動脈瘤破裂出血所導致時，腦血管造影檢查就顯得尤為重要。檢查目的：通過腦血管造影能夠明確出血的病因，為后續(xù)針對性的治療提供關鍵信息，比如確定是否需要進行手術干預來處理動靜脈畸形或腦動脈瘤等病變。三、腦血管造影診斷與鑒別診斷04病史與體征：患者年齡多在50歲以上，既往存在高血壓動脈硬化史常在情緒激動或進行體力勞動時發(fā)病。癥狀表現(xiàn)：起病突然，發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，約半數(shù)患者存在意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、尿失禁等癥狀具有明顯定位體征，如偏癱、腦膜刺激征發(fā)病后血壓顯著升高。影像學檢查：CT掃描及MRI檢查能夠發(fā)現(xiàn)出血灶。一、診斷要點與腦梗死鑒別重要性：腦出血和腦梗死治療原則差異大，鑒別至關重要。鑒別方法：通過CT檢查可直接判斷有無腦出血。兩者區(qū)別：腦出血：常見病因是高血壓，患者年齡多在40-60歲，起病急，誘因常為情緒激動、用力時，多有頭痛、嘔吐，存在偏癱、腦膜刺激征，腦脊液壓力增高，可為血性腦脊液。腦梗死：腦血栓形成常見病因是動脈粥樣硬化，患者年齡多在65歲以上，起病較慢，常在休息、睡眠時發(fā)病，一般無頭痛、嘔吐，有偏癱，無腦膜刺激征，腦脊液壓力正常，無血性腦脊液腦栓塞常見病因是心源性栓子，患者年齡多在35-45歲，起病最急，誘因常為心房顫動，可有頭痛、嘔吐、偏癱，腦脊液壓力可增高，無血性腦脊液。二、鑒別診斷與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別蛛網(wǎng)膜下腔出血特點：起病急驟，伴有劇烈頭痛、嘔吐，可出現(xiàn)一過性意識障礙，有明顯腦膜刺激征，很少出現(xiàn)局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征，腦脊液呈血性。與腦出血區(qū)別：腦出血一般先出現(xiàn)偏癱，血液破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔時才出現(xiàn)腦膜刺激征；而動脈瘤和動靜脈畸形破裂出血可直接進入蛛網(wǎng)膜下腔，先出現(xiàn)腦膜刺激征，而后才出現(xiàn)偏癱。腦血管造影可輔助明確診斷。二、鑒別診斷與顱內(nèi)腫瘤出血鑒別特點：病程相對較長，多在原有癥狀基礎上突然加重，也可能作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。診斷方法：對比劑增強的頭顱CT和MRI掃描對診斷腫瘤出血有重要價值。二、鑒別診斷二、鑒別診斷治療05針對昏迷患者，及時清除口腔和呼吸道分泌物，保障呼吸道通暢。對于呼吸衰竭患者，必要時進行氣管插管并給予人工通氣。接診醫(yī)師快速詢問病史，開展全面體格檢查。對血壓過高、出現(xiàn)腦疝危象、抽搐的患者及時處理，盡量減少不必要的搬動。建立靜脈通道，持續(xù)監(jiān)測生命體征。一、急診處理治療原則：維持生命體征，止血并防止再出血，減輕和控制腦水腫，預防和治療各種并發(fā)癥，以挽救患者生命、降低致殘率、防止復發(fā)為主要目的。一般處理：患者絕對臥床休息，監(jiān)測生命體征。若煩躁不安，可使用地西泮類藥物，禁用嗎啡類藥物。保持呼吸道通暢，給予吸氧，必要時行氣管插管或氣管切開術。有尿潴留者保留導尿。對昏迷患者定時翻身，預防壓瘡。維持水、電解質平衡及營養(yǎng)支持。急性期48小時內(nèi)禁食，適當靜脈補液，總量控制在1500-2000ml/d。48小時后，若意識好轉且吞咽無障礙，可試進流食，少量多餐；否則留置胃管，鼻飼維持營養(yǎng)。保持功能體位，防止肢體畸形。二、內(nèi)科治療特殊治療：血壓處理：收縮壓＞200mmHg或平均動脈壓＞150mmHg時，持續(xù)用靜脈降壓藥物積極降壓收縮壓＞180mmHg或平均動脈壓＞130mmHg且疑似有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時，考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，間斷或持續(xù)用靜脈降壓藥物降壓，維持腦灌注壓＞60-80mmHg無顱內(nèi)壓增高證據(jù)時，降壓目標為160/90mmHg或平均動脈壓110mmHg。降血壓過程中避免過快，加強監(jiān)測，防止腦低灌注。二、內(nèi)科治療特殊治療：控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓：抬高床頭至30°對躁動患者輕度鎮(zhèn)靜核心體溫＞38℃時給予退熱藥保持頭頸部良好姿勢使用生理鹽水或等張溶液維持血清鈉＞135mmol/L。每6小時使用一次3%高滲鹽水或甘露醇0.25-0.5g/kg。二、內(nèi)科治療特殊治療：止血藥物應用：除有出血傾向和并發(fā)消化道出血的患者可適當使用止血藥物外，多數(shù)患者無需常規(guī)使用。挽救療法：過度通氣可誘導腦血管收縮，減少腦血容量，快速降低顱內(nèi)壓藥物誘導昏迷療法可降低腦代謝，進而減少腦血流量神經(jīng)阻滯用于單靠鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物無效的患者以降低顱內(nèi)壓低體溫可減少腦血流量并降低代謝。二、內(nèi)科治療手術指征：尚無統(tǒng)一標準。以出血量為例，殼核出血＞30ml、丘腦出血＞15ml、小腦半球出血＞10ml或直徑≥3cm，重度腦室出血（腦室鑄型），合并腦血管畸