初稿-腎病科感染演講課件

1例血液透析患者合并頸內(nèi)靜脈置管感染病例分析腎病科病例介紹主要病史：患者袁達(dá)，男，73歲，主因“規(guī)律血透6年，惡寒發(fā)熱1天?！庇?013年04月11日15時(shí)16分入院?；颊?007年初因慢性腎衰竭（尿毒癥）于我科住院，予血液透析治療，并予口服藥物降壓、糾正貧血等對(duì)癥治療，2012年年初患者因自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺靜脈條件差，血流量不足至蘇州醫(yī)院就診，行長(zhǎng)期頸靜脈置管，目前患者規(guī)律血液透析治療一周三次，患者1月余前血透時(shí)出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管血流不暢，時(shí)有低熱，未予重視，今日患者再次出現(xiàn)惡寒發(fā)熱，自測(cè)體溫達(dá)39℃，為進(jìn)一步治療收住入院。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.22×10^9/L,淋巴細(xì)胞百分率0.157,Hb76g/L,RBC2.03×10^12/L,MCHC315g/L;CRP-F68.7mg/L尿常規(guī)：蛋白2＋，白細(xì)胞-，隱血＋＋，紅細(xì)胞＋＋＋血生化：BUN14.85mmol/L,CR899.3umol/L，Ca2.00mmol/L，CO214.8mmol/L；血PTH114.2pg/ml；K

4.9mmol/L，血凝分析未見(jiàn)明顯異常頸靜脈置管處血培養(yǎng)及藥敏提示：提示糞腸球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。診治經(jīng)過(guò)4月12日（入院第二天）：

停用：根據(jù)藥敏結(jié)果，停用頭孢他啶加用：去甲萬(wàn)古霉素抗感染治療，間斷予五水頭孢唑啉封管。繼續(xù)規(guī)律血透，抑酸護(hù)胃，口服藥物降壓，促紅素糾正貧血等對(duì)癥處理診治經(jīng)過(guò)4月15日（入院第五天）：經(jīng)治療，復(fù)查置管處血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)示W(wǎng)BC6.5×109/L，N%0.799，RBC2.98×1012/L，HGB87.0g/L；患者無(wú)發(fā)熱及其他不適，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管通暢，病情較前明顯好轉(zhuǎn)。診治經(jīng)過(guò)4月18日（入院第8天）：再次置管處血培養(yǎng)：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。血常規(guī)復(fù)查WBC6.2×109/L，N%0.750，RBC3.98×1012/L，HGB87.0g/L；囑患者出院后按囑用藥，規(guī)律血液透析一周三次，避風(fēng)寒，慎起居，適飲食，門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)血壓，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化等。討論內(nèi)容1、長(zhǎng)期血液透析患者頸內(nèi)置管的時(shí)間要求2、怎么盡量避免置管感染的發(fā)生3、深靜脈置管的護(hù)理要求4、如何加強(qiáng)控制感染的進(jìn)展留置時(shí)間置管部位和留置時(shí)間是影響導(dǎo)管感染的主要因素股靜脈置管部位不易保持清潔，且活動(dòng)受限，故有人建議4～72h拔管，而頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管部位則較易保持清潔，活動(dòng)也不受限，故可放置較長(zhǎng)時(shí)間，平均可達(dá)84d。如何避免感染的發(fā)生對(duì)于永久性置管者除常規(guī)護(hù)理外,應(yīng)不定期選用抗菌藥物加肝素封管,每月2～3次,一方面可預(yù)防感染;另一方面避免增加真菌感染機(jī)會(huì)。總之,積極治療原發(fā)病,充分透析,改善患者貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況,合理使用抗菌藥物,盡量減少導(dǎo)管留置時(shí)間,加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染管理的培訓(xùn),加強(qiáng)對(duì)血透的規(guī)范化管理,明確感染的危險(xiǎn)因素,并采取相應(yīng)防治措施,使感染控制在最低限度內(nèi),不僅減少了患者的痛苦,還減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中心靜脈置管的必要性和易感病菌良好的血管通路是保證血液透析的順利進(jìn)行和充分透析的關(guān)鍵對(duì)一些血管條件差同時(shí)為了減輕患者直接穿刺的痛苦，往往選擇中心靜脈進(jìn)行置管建立血液透析的血管通路有關(guān)中心靜脈置管的并發(fā)癥各家報(bào)道不一，某些并發(fā)癥可致導(dǎo)管留置失敗，感染是其中最常見(jiàn)并發(fā)癥。近期我科中心靜脈感染血培養(yǎng)出的病原菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動(dòng)桿菌、變形桿菌、嗜麥芽假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、念珠菌為主。多重耐藥細(xì)菌以耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、產(chǎn)超廣譜β2內(nèi)先胺酶大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐青霉素肺炎鏈球菌為主。護(hù)理要求加強(qiáng)中心靜脈置管的護(hù)理也可有效減少感染機(jī)會(huì)。保持皮膚的清潔、干燥,每天用聚維酮碘由內(nèi)向外消毒,清除血跡，蓋上無(wú)菌紗布,一旦潮濕應(yīng)立即消毒更換。如局部紅腫、潰爛,要每天消毒后涂莫匹羅星(百多邦)軟膏，值得強(qiáng)調(diào)的是一旦縫線脫落,導(dǎo)管滑出切忌強(qiáng)行塞進(jìn)導(dǎo)管,一旦懷疑感染,禁止回放導(dǎo)引鋼絲更換導(dǎo)管,應(yīng)重新穿刺置管。置管感染的預(yù)防和治療導(dǎo)管一旦發(fā)