剖宮產(chǎn)術(shù)后出血課件

剖宮產(chǎn)術(shù)后出血西安交大一附院白桂芹一.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口壞死、感染、裂開的原因1.解剖方面的關(guān)系

①血管分布

目前發(fā)現(xiàn)本并發(fā)癥僅見于子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù),而于子宮下段縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)尚未見報(bào)道。子宮動(dòng)脈在子宮頸內(nèi)口處是呈直角進(jìn)入子宮,分上下兩支,其上行支斜向上,下行支則斜向下。上行支沿子宮兩側(cè)走行,沿途分出6～9個(gè)分支,最后終支與卵巢動(dòng)脈相吻合。下行支沿宮頸兩側(cè)下行,并有2～3個(gè)分支供應(yīng)宮頸營養(yǎng),最后與痔中動(dòng)脈及膀胱上動(dòng)脈相吻合。子宮峽部與體部的組織相似,以肌組織為主,愈合能力強(qiáng),而子宮頸部的組織以纖維組織為主,肌組織僅占10%左右。切口位置較低接近宮頸或?qū)m頸處,則其愈合能力較差,局部往往血供不足,可能導(dǎo)致組織壞死、感染而裂開。切口偏高也容易造成切口愈合不良,如做選擇性剖宮產(chǎn)時(shí),子宮下段形成尚不好,下段窄,就容易造成切口偏高,切口往往位于子宮下段的上端,相當(dāng)于子宮體與子宮下段交界處。當(dāng)胎兒娩出后,切口上緣縮短變厚,而切口下緣卻較薄,造成切口上下緣厚薄相差大?？p合時(shí)難以對(duì)齊,創(chuàng)面接觸不良,導(dǎo)致切口愈合不良、裂開出血。②子宮橫切口的位置選擇

對(duì)切口愈合亦有一定關(guān)系。分析其原因,可能是用手指作鈍性分離切口時(shí),切口一側(cè)或兩側(cè)靠近子宮血管,而造成動(dòng)脈分支損傷,引起出血,而縫合時(shí)止血又不恰當(dāng),特別是因有活動(dòng)性出血時(shí)盲目縫合止血,縫合過緊、過密,造成血液循環(huán)障礙,最終導(dǎo)致組織缺血壞死、感染。當(dāng)切口局部壞死感染與閉合的血管重新開放,可導(dǎo)致大量出血。(腸線和絲線)妊娠晚期的子宮往往有不同程度的右旋,切開子宮前未將子宮扶正,容易使切口偏向左側(cè),致使左側(cè)血管易受損傷,所以病變常發(fā)生于左側(cè)?？p合技術(shù)的另一重要問題是縫合切口時(shí)將肌層連同蛻膜(即宮內(nèi)膜)一起縫合。不僅影響切口的愈合,而且由于縫線裸露于宮腔還增加了感染的機(jī)會(huì)。3.胎盤剝離面或?qū)m腔內(nèi)肌層等其他裂傷

胎盤剝離面或?qū)m腔內(nèi)表面的其他部位肌層有裂傷時(shí)(尤其是淺裂傷),不易被發(fā)現(xiàn)。特別是當(dāng)出血多時(shí),如果不查清出血原因,便勿忙將子宮切口縫合,而忽略了術(shù)時(shí)已存在的子宮裂傷,極易導(dǎo)致術(shù)后大出血。4.子宮切口感染問題

子宮切口壞死往往易導(dǎo)致感染,而感染又反過來影響切口愈合,最終導(dǎo)致切口裂開出血。

發(fā)生本并發(fā)癥者,多數(shù)在剖宮產(chǎn)前往往已存在宮內(nèi)感染,例如已有胎膜早破、產(chǎn)程過長(zhǎng)等。如果剖宮產(chǎn)手術(shù)中由于切口位置,縫合技術(shù)等因素同時(shí)存在,已有的感染必然會(huì)加重局部病變的發(fā)展。二.臨床表現(xiàn)

1.陰道流血是主要的臨床表現(xiàn),往往發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后3周左右。

2.可以是一次性突然大量流血;也可能開始流血量不多,呈間斷性或持續(xù)性,而后可突然出現(xiàn)大量流血。

3.由于突然大量流血,患者往往處于休克狀態(tài),情況危及,需及時(shí)搶救。

4.雖然子宮切口多有感染存在,但一般感染的臨床表現(xiàn)并不明顯,體溫多數(shù)正常,少數(shù)可出現(xiàn)低熱。

1.超聲診斷超聲檢查對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血有診斷價(jià)值,除可排除偶爾存在的胎盤殘留外,還可對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況進(jìn)行Ｂ超監(jiān)測(cè)。根據(jù)Ｂ超圖像特點(diǎn),剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合情況可分3種:①平直狀或弧形帶狀回聲,提示子宮切口愈合良好;②非均質(zhì)實(shí)質(zhì)性團(tuán)狀回聲,提示子宮切口炎性反應(yīng);③低或無回聲為主的混合性團(tuán)狀回聲,提示子宮切口壞死出血裂開及感染。2ＣＴ或ＭＲＩ目前應(yīng)用較少,應(yīng)該指出ＣＴ或ＭＲＩ診斷的準(zhǔn)確性更高。因此,在某些診斷困難的情況下,可以采用。四.剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血的處理主要針對(duì)子宮切口壞死、感染、裂開。處理方法取決于陰道流血量、陰道流血形式、貧血程度及有無休克征象,以及Ｂ超檢查情況等。1.對(duì)經(jīng)Ｂ超檢查確認(rèn)子宮下段橫切口愈合不良而未見裂開,出血量不多,一般情況良好的輕度患者可臥床休息給予子宮收縮藥(如麥角新堿、縮宮素等)廣譜抗生素及止血藥物(如氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺、立止血及云南白藥等)經(jīng)過治療后無出血,可繼續(xù)觀察治療2周,不可過早停止治療。2.大多數(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血患者病情較重必須進(jìn)行以下治療。①.血管性放射介入技術(shù)可行血管性介入治療,栓塞劑一般采用中效栓塞劑(如明膠海綿顆粒),藥物采用廣譜高效抗生素。一般先用抗生素總量的2/3灌注,灌注時(shí)速度要慢,使其在局部形成高濃度,然后將余下的1/3量的抗生素溶于栓塞劑中進(jìn)行栓塞,以便在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有高濃度的抗生素作用于局部組織。術(shù)后還應(yīng)常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物治療。②.手術(shù)治療手術(shù)治療包括子宮切口的清創(chuàng)縫合及子宮切除術(shù)等。若子宮切口有壞死感染,但范圍不大,壞死組織不多,可考慮切口及其周圍進(jìn)行清創(chuàng),去除壞死感染的組織后,進(jìn)行切口修補(bǔ)術(shù)。若子宮切口處壞死感染較嚴(yán)重并有裂開,應(yīng)行子宮全切除術(shù),若行子宮次全切除應(yīng)在原切口以下進(jìn)行。不論施行何種手術(shù),術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)給予廣譜高效的抗生素及抗厭氧菌的藥物,出血量多及貧血者應(yīng)輸血以補(bǔ)充血容量。5.術(shù)中出血多術(shù)野不清時(shí),對(duì)切口的縫合一定要兼顧術(shù)野中情況,遇有剝離面撕裂傷或剝離面廣泛滲血,可采用ＩＩ號(hào)羊腸線間斷“8”字縫合子宮,必要時(shí)可用羊腸線結(jié)扎子宮動(dòng)脈。6.如已有切口撕傷發(fā)生,并有活動(dòng)性出血時(shí),應(yīng)在吸血的情況下,看準(zhǔn)出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎止血,切忌過多、過密地盲目縫扎。7.縫合切口肌層時(shí),切忌將蛻膜縫