急性胰腺炎診治指南課件

GuidelinesforthemanagementofacutepancreatitsWorkingpartyreportWCOG2002BangkokThailandToouliJ.SmithMBAustraliaBassiC.ItalyLocke-CarrD.USATelfordG.USAFreeryP.USAZmrie.UKTanDonR.IndiaGuidelinesforthemanagementofacutepancreatitisJ.Gastroenterol.Hep.2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎的術(shù)語(yǔ)與概念

(termionologyanddefinitionsofAP)術(shù)語(yǔ)概念急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕型急性胰腺炎無明顯器官功能障礙，對(duì)一般治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具下列之一者：

局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；

器官衰竭；

Ranson評(píng)分≥3；

APACHEⅡ評(píng)分≥8急性液體滲出胰腺內(nèi)或周圍液體滲出，發(fā)生于病程早期，無完整包膜胰腺壞死增強(qiáng)CT示：有胰腺壞死組織急性假性囊腫有完整包膜的積液，包括胰腺分泌物胰腺膿腫胰腺內(nèi)或胰周膿液積聚急性胰腺炎流行病學(xué)

(EpidemiologyofAP)死亡率1.3／10萬人口：瑞典、蘇格蘭0.9／10萬人口：英國(guó)絕大多數(shù)為輕型且可痊愈重癥AP：死亡率：20～30%嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率：25%總死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%急性胰腺炎病因?qū)W

(EtiologyofAP)膽源性：30～60%（包括微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.3～3.8%高甲狀旁腺素血癥：8～19%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢查不明原因者：包括感染、自身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：1～10%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（15～57%）急性胰腺炎病因

(VariousetiologiesofAP)常見膽石癥（包括微石）酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷少見胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎罕見感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性（SLE等）α－抗胰蛋白酶缺乏癥Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39AP病因比較病因NewYorkUSASwedenNewDelhIndia膽源性32%38.4%49%酒精性20%31.8%23.6%特發(fā)性18%23.2%16.5%其他29%6.6%10%臨床表現(xiàn)

（Clinicalpresentation）腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)的）惡心、嘔吐發(fā)熱≤1周：急性炎癥（炎性因子）2～3周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)熱）全身并發(fā)癥心動(dòng)過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtscher’sretinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激癥胰源性腹水Grey-Turner癥Cullen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）急性胰腺炎病因查找步驟

(SuggestedplanofinvestigativeworkupofpatientswithAP)病史第一階段第二階段第三階段進(jìn)一步檢查家族史、酒精、藥物攝入、熱帶居住史

血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血鈣

B超

CT

ERCP／MRCP

膽汁檢查有無膽鹽結(jié)晶EUS

Oddi括約肌測(cè)壓

病毒檢測(cè)

α－抗胰蛋白酶測(cè)定自身免疫標(biāo)志物檢測(cè)

胰管、膽管細(xì)胞學(xué)檢查胰腺外分泌功能檢測(cè)基因檢查等急性胰腺炎合并感染的細(xì)菌譜分析作者胰腺并發(fā)癥單種細(xì)菌感染%混合細(xì)菌感染%革蘭（－）革蘭（＋）E.CoLi%PseudomonasEnterobacterStaphylococci%Enterococci%AnerobicBeger壞死感染－－53115611311Gezof胰腺感染－－2454512247Fedorak壞死感染435724143457339Bradly胰腺感染534747101423－Garg壞死感染683225275.586－血清標(biāo)志物判斷胰腺壞死、嚴(yán)重程度IL-6、IL-8、TNF、CRP嚴(yán)重程度評(píng)估

即刻評(píng)估臨床評(píng)估：觀察呼吸、心血管、腎功能狀態(tài)體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險(xiǎn)性＞40kg/m2危險(xiǎn)性更高胸部：有無胸腔積液增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良APACHEⅡ評(píng)分是否≥8是否有器官衰竭

24小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP＞150ml/L有否器官衰竭

48小時(shí)評(píng)估臨床評(píng)估Glasgow評(píng)分CRP有否器官衰竭AP分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）CT分級(jí)評(píng)分A0B1C2D3E4壞死面積評(píng)分無01／321／24＞1／26CTSI＝CT分級(jí)評(píng)分＋壞死評(píng)分CT掃描嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)正常胰腺B級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)改變（1分）局部或彌漫性腫大、胰腺內(nèi)小范圍的積液（側(cè)枝胰管或直徑＜3cm的胰腺壞死所致）C級(jí)胰腺實(shí)質(zhì)及周圍的炎癥改變（2分）除B級(jí)所述的變化外，胰周圍軟組織也有炎癥改變D級(jí)胰腺外的炎癥改變（4分）包括胰腺內(nèi)顯著的積液壞死、胰腺周圍的積液和脂肪壞死、胰腺膿腫增強(qiáng)CT的時(shí)機(jī)臨床診斷SAP，72h保守治療病情改善不明顯者治療后臨床改善的患者，再次加重，提示有并發(fā)癥發(fā)生者需要行增強(qiáng)CT隨訪者初次CT示A～C級(jí)胰腺炎，懷疑有并發(fā)癥發(fā)生時(shí)（CTSI：0～2分）初次CT示D～E級(jí)胰腺炎（CTSI：0～2分）應(yīng)在間隔7～10天時(shí)復(fù)查CTCT嚴(yán)重指數(shù)與死亡率指數(shù)發(fā)生率死亡率0－38%3%4－635%6%7－1072%7%急性胰腺炎治療早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期治療原則補(bǔ)充液體維持水電解質(zhì)平衡能量支持預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥液體復(fù)蘇治療輸液速度與量的判斷液體由血管→腹腔→有效血溶量↓輸液速度：據(jù)心率、血壓、尿量、頸靜脈壓力而定血容量校正后，輸液速度據(jù)基礎(chǔ)需要量（35ml/kg?體重）和第三間隙的液體丟失量而定據(jù)尿量調(diào)整輸液速度最好建立中心靜脈壓測(cè)定注：快速補(bǔ)充足夠的液體，為預(yù)防AP全身并發(fā)癥的關(guān)鍵（應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足）補(bǔ)充內(nèi)容電解質(zhì)：鉀100mEq/d，鎂、鈣據(jù)血濃度補(bǔ)充血糖控制：血糖＞13.3mmol/L－用胰島素控制輸血：紅細(xì)胞壓積＜25%－輸血（維持在30～35%）胃腸負(fù)壓吸引：出現(xiàn)持續(xù)嘔吐、腸麻痹（但并非所有AP病人常規(guī)胃腸負(fù)壓吸引）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：SAP病人常規(guī)應(yīng)用PPI止痛治療疼痛呼吸頻率↑缺氧液體丟失↑肺通氣量↓阻礙肺功能↑靜脈血栓形成危險(xiǎn)性↑止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡

Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無明顯差異特殊治療抑酶制劑加貝脂（gabexatemesilate）可預(yù)防ERCP后AP，減少AP全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率抗胰腺分泌藥物生長(zhǎng)抑素及其類似物對(duì)AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致血小板活化因子拮抗劑（Lexipafant）小規(guī)模雙盲試驗(yàn)有良好效果，但不作常規(guī)推薦應(yīng)用AP－迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物營(yíng)養(yǎng)支持AP→高分解代謝→脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗→體征下降營(yíng)養(yǎng)支持－早期實(shí)施非SAP－不需要空腸營(yíng)養(yǎng)或靜脈高營(yíng)養(yǎng)一般4天內(nèi)即可進(jìn)食隨機(jī)雙盲對(duì)照研究抗生素對(duì)SAP

壞死胰腺感染率病人死亡率的影響作者抗生素n壞死胰腺感染率%死亡率（%）對(duì)照組試驗(yàn)組對(duì)照組試驗(yàn)組Pederzoli亞胺培南743012*127LuitenSDD1023818*3522Sainio頭胞呋辛604030233*Delcenserie頭胞他啶＋甲硝唑＋阿米卡星23580*259Sclcenserie氧氟沙星＋甲硝唑265361150Bassi培氟沙星或亞胺培南60培34亞10*培24亞10SDD：選擇性消化道去污*P＜0.05急性膽源性胰腺炎（ABP）的內(nèi)鏡治療ABP占AP的34～54%（西方國(guó)家）發(fā)病率：4.8～24.2%／10萬人口死亡率：10%英國(guó)Leicester報(bào)告（1983－1987）ABP121例入院后72h內(nèi)ERCP輕、重ABP膽總管結(jié)石內(nèi)鏡取石率分別為25%、63%ERCP成功率分別為94%、80%沒有相關(guān)并發(fā)癥結(jié)論：SAP病人ERCP診治在?？浦行目砂踩_展ERCP可降低ABP的并發(fā)癥和死亡率（4%∶18%）、（24%∶61%）ERCP可縮短ABP病人住院時(shí)間ABP的處理原則懷疑ABP確立存在膽石性病因達(dá)到SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)或伴有膽管炎、黃疸、CBD擴(kuò)張病情變化時(shí)→ERCP＋ESTCBD擴(kuò)張，無結(jié)石，但有膽囊結(jié)石若不能行LC或不愿行LC→ESTABP病人LC指征與時(shí)機(jī)取決于ABP嚴(yán)重程度，是否已行EST（EST后，膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)病率↑，為1～11%）若已行EST，最好行LC若不能EST，短期內(nèi)再發(fā)AP高達(dá)50%故這些病人應(yīng)在同一次住院期間行LC，或剖腹手術(shù)行膽管造影任何ABP病人未行確切的病因治療，不應(yīng)出院輕癥ABP可在病程中任何時(shí)期行ERCP急性膽源性胰腺炎的處理流程急性膽源性胰腺炎輕型重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)ERCP＋EST（不適合手術(shù)者）早期ERCP±EST不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)出院SAP早期并發(fā)癥的診斷與治療SIRS有以下2項(xiàng)：體溫＞38℃或＜36℃心率＞90次／分呼吸頻率＞20次／分PaCO2＜12000或＜4000／mm2幼稚粒細(xì)胞＞10%MODSSIRS有至少一個(gè)重要臟器功能衰竭：ARDS急性腎功能衰竭低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）DIC急性腎上腺皮質(zhì)功能不全急性肝炎代謝性腦病腸麻痹SAP常有SIRS→MODSARDSARDS治療－氣管插管＋機(jī)械通氣潮氣量應(yīng)＜10ml/kg最高吸氣壓應(yīng)＜35cmH2O最好為PEEP原發(fā)性肺損傷或SIRSARDS－肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物→影響氣體交換急性腎衰診斷指標(biāo)血清肌酐↑＞44μmmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率減低＞50%需要透析治療AP低血壓低血常量腎灌注↓腎小管壞死急性腎衰低血壓DIC代謝性腦病SIRS→腦缺血－意識(shí)障礙腦電圖變化均與SIRS有關(guān)中期治療（發(fā)病1周后）主要矛盾臟器功能衰竭壞死胰腺感染后期并發(fā)癥瘺假性囊腫胰性腹水胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）假性囊腫40%AP→急性液體積聚其中50%→自行吸收50%→假性囊腫假性膿腫CT診斷價(jià)值大血管并發(fā)癥腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫→門靜脈高壓癥AP手術(shù)問題壞死性胰腺炎：無菌性胰腺壞死保守治療好持續(xù)血液凈化系統(tǒng)胰腺壞死的治療