危重癥患者的評估與觀察記錄課件

危重癥患者的評估與觀察記錄主要123456護理評估的概念目的護理評估內容護理評估方法危重患者評估常見危重癥處理護理記錄內容護理評估的目的1、為作出正確的護理診斷提供依據2、驗證護理效果3、提高護理質量。護理人員通過對護理工作的自我評價、同事、護士長或護理部的評價等，不斷改進護理服務的內容和方法，達到提高護理質量的目的。4、積累護理經驗。護理人員通過護理評估記錄，可積累護理經驗，為護理研究和發(fā)展護理理論提供資料。護理評估的方法直接評估護理評估間接評估護理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估間接評估法01020304監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學資料危重患者評估入科前評估入科時評估病情變化時評估危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉送一位腦梗塞的患者，請問你如何溝通？情景危重患者的評估入科時評估患者，男，58歲，神志不清6h入院，急診CT示大面積腦梗塞，淺昏迷，雙側瞳孔不等大，左2mm，右3mm，光反射遲鈍。鼾聲呼吸，血氧飽和度88%，血壓195/110mmHg。簡要病史危重患者評估入科室時評估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評估B--呼吸評估C--循環(huán)評估D--神經損傷情況E--全身檢查危重患者評估入科時評估

評估的主要內容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識狀態(tài)的評價。上述部分中的任何問題均要立即進行復蘇治療。危重患者的評估入科時評估氣道

評估氣道完整性非常重要。需要通過視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時還要注意心動過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。思考如果存在氣道堵塞，應采取哪些措施？危重患者的護理評估入科時評估呼吸

脈搏氧飽和度雖然是床旁常用的監(jiān)測指標，但是，呼吸進入異常晚期時氧飽和度才會明顯降低。如果患者雖有呼吸困難卻沒有氧合障礙，則應立即尋找非呼吸因素如代謝性酸中毒或全身性感染。危重患者護理評估入科時評估循環(huán)

對循環(huán)狀態(tài)的初始評估不僅應重視血壓，二更需要重視組織灌注狀態(tài)。由于代償機制的影響，低血壓往往是心血管功能異常的晚期表現(xiàn)。危重患者護理評估入科時評估--循環(huán)組織灌注不足的表現(xiàn)包括意識狀態(tài)惡化，皮膚花斑濕冷，毛細血管再充盈差及少尿。一旦患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，即使沒有血壓下降，仍提示患者病情危重。通過心率，肢端溫度及中心靜脈壓，可以對休克種類作出初步判斷。危重患者評估入科時評估--神經損傷程度

是否有呼喚反應、意識、對疼痛有無應答、Glasgow評分等。意識狀態(tài)的顯著惡化往往提示代償機制耗盡或嚴重的神經系統(tǒng)疾病。危重患者評估入科時評估全身檢查

脫去患者全身衣服，或查找受損部位，如有頸椎或脊椎損傷時，注意制動。危重患者評估病情變化時評估

當病人出現(xiàn)病情變化時，先解決最危急狀況。ONETWOTHREEFOUR急性腎功能衰竭腦復蘇休克有效清理呼吸道危重患者評估FIVE各種實驗室檢查常見危重癥處理A.窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上R道梗阻）B.大出血與休克（短時間內急性出血量＞800ml)C.C1.心悸C2.昏迷D.正在發(fā)生的死亡常見危重癥處理A.呼吸困難--端坐臥位--立即開放氣道--給予有效吸氧常見危重癥處理C1--端坐臥位--有效吸氧--建立有效靜脈通路

C2--開放氣道--有效吸氧--建立有效靜脈通路常見危重癥處理最基本的五項急救首要措施---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路—應暢通可靠（5）糾正水電解質酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）小結危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護理安全性。有經驗的護士是最好的監(jiān)護儀!

危重患者的病情記錄危重患者的病情記錄

危重病人護理記錄是護士對住院危重病人醫(yī)療護理過程的客觀記錄，是第一時間內記錄臨床搶救病人情況和醫(yī)療護理工作的重要記錄和法律憑證。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則。及時

護理記錄必須及時，不得拖延或提前，更不能漏記、錯記。應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。

搶救記錄應當在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。準確

記錄的內容必須在時間、內容及可靠程度上真實、無誤，尤其對患者的病情應進行詳細、真實、客觀的描述。護理記錄要客觀的記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如：護理記錄描寫病人行肝右葉切術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。完整如：病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處置及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。簡要

記錄內容應重點突出、簡潔、