婦科腹腔鏡講座課件

婦科腹腔鏡講座腹腔鏡手術(shù)的儀器設(shè)備及器械視頻設(shè)備氣腹機(jī)沖洗吸引裝置高頻電刀電凝器其它手術(shù)器械等視頻設(shè)備——腹腔鏡臨床上最常用直徑10mm，視角0°或30°的腹腔鏡。一般認(rèn)為0°鏡，最合適婦科手術(shù)。角度小的腹腔鏡便于手術(shù)操作，30°鏡或角度更大的鏡可以提供在特殊角度下的手術(shù)視野。如進(jìn)行腹腔鏡下淋巴結(jié)摘除術(shù)，觀察髂總血管分叉時(shí)，30°或50°角鏡更有效。氣腹針（VeressNeedle）沖洗吸引裝置用途:確保手術(shù)野解剖清晰沖洗吸引裝置：組合型和單獨(dú)型沖洗吸引裝置電刀電凝器電刀電凝器單極和雙極兩種單極電凝止血可靠、組織損傷大、產(chǎn)生煙霧大雙極電凝止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點(diǎn)電手術(shù)器械單極電凝

高頻電流被傳遞集中到一個(gè)體積小、電流集中的活動(dòng)電極后，通過(guò)大塊與病人臀部或股相接觸的不帶電平板進(jìn)行擴(kuò)散傳導(dǎo)，回到發(fā)生器。所以高頻電流有可能通過(guò)無(wú)法預(yù)測(cè)的路徑返回，感應(yīng)出一些電流強(qiáng)度很高的不穩(wěn)定區(qū)域，所以意外灼傷腸管，血管、輸尿管或皮膚的危險(xiǎn)性較大。電手術(shù)器械雙極電凝

高頻電流不必通過(guò)患者全身來(lái)完成電流循環(huán),而是通過(guò)2個(gè)電極之間很小的面積循環(huán),

無(wú)需極板。電流電壓均較低,電流燒灼區(qū)控制在兩鉗之間,所以作用局限,安全性大大增加,組織受熱損傷的區(qū)域會(huì)相對(duì)減小。電手術(shù)器械值得注意的是，在封閉的腹腔內(nèi)使用高頻電流止血的安全性，因?yàn)檫M(jìn)入人體的高頻電流，其轉(zhuǎn)變?yōu)槿梭w內(nèi)的熱量有多少至今仍無(wú)法測(cè)量。因此，無(wú)論是單極電凝或雙極電凝都有可能引起灼傷，如腸管或輸尿管的意外灼傷。此外，在婦科盆腔手術(shù)時(shí)，高頻電流還有可能使卵巢血管及其神經(jīng)血管遭受破壞，以致引起卵巢功能的嚴(yán)重?fù)p害，甚至卵巢萎縮，故必須引起足夠的重視。電手術(shù)器械等離子刀（俗稱PK刀）

PK刀同樣可以減少粘連、煙霧和熱損傷，熱擴(kuò)散在2mm以內(nèi)，可永久閉合7mm的血管。而且PK系統(tǒng)提供視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)上的反饋來(lái)提醒醫(yī)生并且自動(dòng)停止工作。PK刀可以同時(shí)完成抓、切、凝、分離、拉五種功能，可一器多用，減少了器械更換，縮短了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)更為簡(jiǎn)單易行。等離子刀無(wú)電流通過(guò)人體，術(shù)者及患者都不會(huì)意外損傷，安全性有了更大的保障。

電手術(shù)器械超聲凝固切開(kāi)裝置：也稱超聲刀

,是一種兼有凝固和切割功能的新型手術(shù)器械。優(yōu)點(diǎn)：兼有凝固和切割功能，故手術(shù)過(guò)程中不需更換器械；超聲刀凝固工作溫度80度～100度，因而不產(chǎn)生焦痂，切割不產(chǎn)生煙霧，手術(shù)野清晰；超聲刀穿透深度可控制。超聲刀作用點(diǎn)外的熱播散明顯低于電手術(shù)，一般最多在0.2mm以內(nèi)，后者的熱播散范圍可達(dá)1.6mm。無(wú)電流經(jīng)過(guò)機(jī)體，術(shù)者和病人不會(huì)被電擊傷。缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴，與其他能源相比雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但其凝固和切割作用不如電手術(shù)快捷。腹腔鏡手術(shù)的其它常用器械穿刺套件（1大3小或2大3小）抓持鉗和分離鉗腹腔鏡拉鉤鈦夾鉗和止血夾、推結(jié)桿和打結(jié)器其他：內(nèi)凝器、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等

“工欲善其事，必先利其器”。手術(shù)室護(hù)士作為這些先進(jìn)設(shè)備儀器的管理者和使用者，應(yīng)當(dāng)緊跟形勢(shì)，努力學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新理念；熟練掌握腹腔鏡設(shè)備、器械的原理和性能，保證在手術(shù)使用中將其調(diào)試到最佳的工作狀態(tài)。腹腔鏡手術(shù)的基本步驟麻醉一般應(yīng)氣管插管，全身麻醉。氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的干擾橫膈抬高,限制肺擴(kuò)張腹胸內(nèi)壓升高,使上下腔靜脈回流受阻二氧化碳經(jīng)腹膜吸收入血診斷性腹腔鏡及持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)的手術(shù)也可以在持續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行

手術(shù)采用全身麻醉，既能保證病人肌肉松弛，利于手術(shù)操作；又可以減輕和消除氣腹對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，使病人安全渡過(guò)手術(shù)期。建立氣腹檢查氣管、氣腹針是否通暢排除管內(nèi)積液，測(cè)試彈簧功能，氣腹機(jī)的壓力顯示臍上下緣切口進(jìn)針角度約與切口成60角，針頭指向恥骨，兩次突破，彈簧安全機(jī)制啟動(dòng)，水柱自然下降沖入CO2氣體穿刺孔的定位根據(jù)具體手術(shù)來(lái)定穿刺鞘與皮膚成45°角旋轉(zhuǎn)前進(jìn)基本操作腹腔鏡的把持組織分離剪切止血手術(shù)室護(hù)士的一般準(zhǔn)備與配合1.手術(shù)前的準(zhǔn)備（1）儀器設(shè)備的準(zhǔn)備

電視攝像系統(tǒng)，光源系統(tǒng)，CO2氣腹系統(tǒng)，高頻電凝電刀系統(tǒng)，吸引沖洗系統(tǒng)，手術(shù)床，碎瘤器系統(tǒng)等。查看儀器的工作狀態(tài)是否正常，檢查CO2鋼瓶的余氣是否充足以保證手術(shù)順利進(jìn)行。（2）術(shù)前迎接病人

術(shù)前由巡回護(hù)士到病房將病人用平車接入手術(shù)室，注意保護(hù)病人隱私，途中注意保暖，避免碰撞。器械護(hù)士在手術(shù)室門前迎接并自我介紹。查對(duì)病人信息防止差錯(cuò)事故。4.置手術(shù)監(jiān)視器于手術(shù)床尾，沖洗裝置、吸引裝置、碎瘤器系統(tǒng)放于手術(shù)床右側(cè)。連接攝像頭、光纖、氣腹管、電凝線等線路管道并設(shè)定參數(shù)。根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)節(jié)CO2氣壓與速度，與器械護(hù)士清點(diǎn)縫針、敷料、器械，填寫(xiě)護(hù)理記錄單。5.

嚴(yán)密控制非手術(shù)人員參觀流動(dòng)，監(jiān)測(cè)手術(shù)人員的無(wú)菌技術(shù)操作以減少感染機(jī)會(huì)。6.術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。4.將2把巾鉗、1把小彎血管鉗、手術(shù)刀、氣腹針?lè)湃霃澅P遞給醫(yī)生，并準(zhǔn)備干紗布一塊。注射生理鹽水證實(shí)氣腹針在腹腔后接氣腹管注氣，待腹腔內(nèi)壓達(dá)12～14mmHg后遞10mmTrocar刺入腹腔，置腹腔鏡頭探查腹、盆腔。然后在鏡子的指引下分別于左右下腹做第二、三、四穿刺孔，分別遞5mmTrocar刺入腹腔，最后根據(jù)需要遞相關(guān)器械。手術(shù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)1、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、及時(shí)了解手術(shù)進(jìn)度，提前備好相關(guān)器械和物品。3、少發(fā)牢騷，盡量不聊家常，不談與工作無(wú)關(guān)的事情，尤其是在非全麻的情況下。4、對(duì)待病人應(yīng)體貼照顧，調(diào)節(jié)好室溫，遮蓋病人暴露的肢體，及時(shí)更換滴注完的液體；應(yīng)加強(qiáng)觀察，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、血壓等變化。常見(jiàn)婦科腹腔鏡手術(shù)的器械準(zhǔn)備與配合LM的手術(shù)步驟361.穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械2.子宮肌層及肌瘤包膜表面注射垂體后葉素3.切開(kāi)肌瘤表面包膜，剔除肌瘤4.縫合修復(fù)子宮創(chuàng)面5.粉碎取出肌瘤6.沖洗盆腹腔，退鏡、放氣、關(guān)腹腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)(laparoscopicmyomectomy,LM)體位：平仰臥位或膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、穿刺針、吸引器、砕瘤器、舉宮器、15mmTrocar藥品：垂體后葉素（臺(tái)上）、縮宮素（臺(tái)下）37輸卵管或附件切除術(shù)異位妊娠（宮外孕）——最常見(jiàn)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)老年女性婦科良性腫瘤輸卵管卵巢膿腫等38輸卵管或附件切除術(shù)體位：平仰臥位器械：雙極、剪刀、吸引器39腹腔鏡探查術(shù)常見(jiàn)疾?。翰辉邪Y、慢性腹痛、婦科急腹癥、子宮內(nèi)膜異位癥體位：平仰臥位或膀胱截石位器械：吸引器、雙極、剪刀、單極良性卵巢腫瘤剔除術(shù)腹腔鏡已成為首選的手術(shù)模式婦科良性腫瘤包括：成熟畸胎瘤、單純性囊腫、卵巢良性上皮性腫瘤、卵巢冠囊腫、巧克力囊腫等體位：平仰臥位器械：雙極、單極、剪刀、吸引器、穿刺吸引器、持針器41腹腔鏡子宮切除手術(shù)分類腹腔鏡下全子宮切除術(shù)

(totallaparoscopichysterectomyTLH)腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LaparoscopicsupracervicalhysterectomyLSH)腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classicintrafascialsupracervicalhysterectomyCISH)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

(laparoscopy-assistedvaginalhysterectomyLAVH)陰式輔助下腹腔鏡全子宮切除術(shù)

(vagina-assistedlaparoscopyhysterectomyVALH)

42腹腔鏡子宮切除手術(shù)體位：膀胱截石位器械：雙極、單極、剪刀、持針器、吸引器、舉宮器、超聲刀、砕瘤器、穿刺針、陰式子宮包、15mmTrocar藥品：垂體后葉素、腎上腺素43手術(shù)步驟：穿刺形成氣腹，置鏡探查，穿刺置入器械切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及宮旁組織，打開(kāi)膀胱反折腹膜，下推膀胱，將子宮游離，暴露后電凝電切子宮動(dòng)、靜脈，電切骶主韌帶，環(huán)形電切陰道穹窿部，取下子宮自陰道內(nèi)取出，陰道殘端用1號(hào)可吸收縫線縫扎，0/1號(hào)可吸收縫線縫合后腹膜或不縫。生理鹽水沖洗腹腔，退鏡、放氣、關(guān)腹。腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋