小兒氣管異物的麻醉課件

小兒氣管異物的麻醉探討前言氣管支氣管異物吸入多見于≤4歲兒童，病情急，情況危重，病死率極高ASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度的控制主氣管內(nèi)的較大異物，術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起的氣道完全梗阻支氣管內(nèi)的較小異物可以打斷患者的自主呼吸一、氣管異物取出術(shù)的危險(xiǎn)性病例1：患兒，男，3月，右支氣管異物，急診支氣管行異物取出術(shù)。異物從右主支氣管取出時(shí)，突然脫落卡在主氣管內(nèi)，患兒隨即出現(xiàn)通氣困難，SPO2迅速下降，紫紺，心率下降，嘗試將異物推向遠(yuǎn)端支氣管，反復(fù)多次失敗，患兒嚴(yán)重缺氧，心跳停止，心肺復(fù)蘇成功，氣管插管，在ICU搶救無效后死亡。由此可見，小兒氣管異物極具危險(xiǎn)性，必須明確診斷，做好術(shù)前病情和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用合理麻醉方式，減少術(shù)后并發(fā)癥，積極處理并發(fā)癥。一、氣管異物的診斷1.異物吸入史；2.急性癥狀：劇烈咳嗽，呼吸困難，喘鳴或哮鳴，紫紺；3.慢性癥狀：持續(xù)咳嗽，一側(cè)呼吸音降低，干啰音，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的肺炎，偶見氣胸和縱隔氣胸；4.X線胸片：患側(cè)肺阻塞性肺氣腫、縱隔偏移、肺炎等，胸片可見異物僅11％；5.氣管支氣管鏡檢為目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；6.螺旋CT：螺旋CT可見大部分異物，較支氣管鏡安全二、術(shù)前病情與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

氣管異物的嚴(yán)重程度和異物種類、大小、異物停留部位和時(shí)間密切相關(guān)急癥入院，異物停留時(shí)間短，病情危急，立即手術(shù)取異物病情不重，病程較長(zhǎng)，癥狀持續(xù)1周甚至1月，并發(fā)肺部感染，視情況擇期手術(shù)一旦出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期須密切關(guān)注患兒支氣管和喉痙攣的發(fā)生。手術(shù)取不到異物的可能性很大，手術(shù)操作本身也會(huì)加重病情，術(shù)前必須與家屬詳細(xì)溝通。三、小兒氣管異物取出法1.直接喉鏡：各種喉部異物和氣管內(nèi)活動(dòng)不易破碎的異物（如西瓜子、花生米）；2.支氣管鏡：硬性金屬器械，是最有效氣管異物取出法；3.纖維支氣管鏡：成人及年長(zhǎng)兒童支氣管深部細(xì)小異物及上葉支氣管異物（如牙科鉆頭，縫針）。4.氣管切開取出法：大型異物或伴重度呼吸困難，氣管切開取異物，減少并發(fā)癥、降低死亡率。

5.開胸：多次支氣管鏡檢及氣管切開仍不能取出的異物。五、急診支氣管鏡檢指征1.已存在呼吸道梗阻（主氣道堵塞），呼吸衰竭2.可能完全性呼吸道梗阻，喉部異物較大或硬幣3.尖銳異物4.縱隔氣腫致縱隔移位5.異物較大且體積可能增大，如花生（含油脂可膨大）六、支氣管異物取出術(shù)麻醉的主要問題

㈠麻醉深度㈡術(shù)中通氣管理㈢并發(fā)癥的預(yù)防和處理

（一）麻醉深度的控制原則

保留自主呼吸，靜吸復(fù)合麻醉，足夠的麻醉深度：抑制已增高的呼吸道敏感性避免屏氣、嗆咳、躁動(dòng)為手術(shù)提供最佳條件減少手術(shù)創(chuàng)傷和縮短手術(shù)時(shí)間保留自主呼吸的麻醉方法1.術(shù)前禁食：

⑴病情穩(wěn)定者禁食8h

⑵對(duì)禁食時(shí)間不夠的急診患者，不拒絕或推遲手術(shù)，因可能發(fā)生的誤吸與氣管異物造成的傷害相比是次要的（1）6％七氟醚預(yù)充回路1.5～2min（新鮮氣流5L/min）（2）面罩吸氧后建立靜脈通路，阿托品0.01mg/Kg，地塞米松5～10mg，咪唑安定0.1mg/Kg，芬太尼1～2μg/Kg（≥2μg時(shí)，很難保持自主呼吸)）（3）再次吸入3％～5％七氟醚5min2.靜脈吸入復(fù)合麻醉：（二）術(shù)中通氣管理

保留自主呼吸，呼吸回路或噴射呼吸機(jī)連接至支氣管鏡側(cè)孔行高頻噴射通氣；纖維支氣管鏡取異物：支氣管鏡置入前后，經(jīng)口或鼻氣管插管控制呼吸；氣管切開者，喉罩蓋住氣管切開造瘺口進(jìn)行通氣和呼吸控制。

高頻噴射呼吸機(jī)的應(yīng)用高頻噴射呼吸機(jī)有兩種工作模式1.應(yīng)急模式（參數(shù)固定）：小兒頻率150，吸∶呼=1：1.5，壓力20～40kpa成人頻率100，吸∶呼=1∶1.5，壓力40～50kpa2.可調(diào)模式（參數(shù)不固定)：小兒頻率120～150，吸∶呼=1∶1～1.5，根據(jù)胸廓起伏情況來判斷工作壓力

保留自主呼吸的優(yōu)點(diǎn)：主氣道異物：有氣道梗阻，保留自主呼吸，用力吸氣時(shí)可通過阻塞物邊緣縫隙吸入少量氣體，不至于出現(xiàn)窒息；若自主呼吸消失，進(jìn)行正壓通氣時(shí)無法通氣或異物堵塞主氣管根本無法推動(dòng)異物，造成窒息。自主呼吸過程中SpO2＜90％時(shí)，支氣管鏡退至氣管內(nèi)控制呼吸，吸氣時(shí)堵住支氣管鏡的操作孔和吸痰管入口，麻醉醫(yī)師通過連接到側(cè)孔上的螺紋管擠壓麻醉機(jī)呼吸囊通氣，SpO2＞95％時(shí)繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中有硬質(zhì)氣管鏡在支氣管內(nèi)時(shí)，完全不用擔(dān)心呼吸抑制，可加深麻醉。異物取出，退鏡前吸凈氣管內(nèi)分泌物，撤鏡后面罩加壓若術(shù)后呼吸困難，呼吸道不通暢，氣管插管輔助；恢復(fù)室蘇醒，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)觀察有無呼吸道梗阻；自主呼吸下SpO2≥95％時(shí)送回病房；急診遇意外情況（如心跳驟停），嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下高頻通氣氣管鏡取異物

注意事項(xiàng)：（三）并發(fā)癥預(yù)防和治療呼吸困難、紫紺拔管面罩通氣通氣困難口咽通氣管無法通氣1.喉痙攣和支氣管痙攣：靜注丙泊酚1mg/Kg琥珀膽堿1mg/Kg氣管插管喉痙攣處理支氣管痙攣：靜注地塞米松5mg，甲強(qiáng)龍40mg；氣管內(nèi)噴霧沙丁胺醇；嚴(yán)重的支氣管痙攣，靜注腎上腺素0.5～2μg/Kg喉痙攣：

3.氣胸及縱隔氣腫氣胸及縱隔氣腫少見尖銳異物在取出翻轉(zhuǎn)或取出過程中劃破主氣道（縱隔氣腫）及支氣管（氣胸），立即處理：若肺壓縮≥20％，胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流；若進(jìn)行氣管或支氣管手術(shù)，保留自主呼吸誘導(dǎo)，必要時(shí)體外膜肺氧合（ECMO）

支氣管破裂患者誘導(dǎo)：保留自主呼吸誘導(dǎo)隨呼吸活動(dòng)度較大的異物如較小的花生粒，可隨呼吸在主氣管、左主支氣管、右主支氣管之間隨意變換位置，可以將其夾碎慢慢取出。氣管插管之后無法通氣，可能異物(膠泥或其他軟質(zhì)異物)堵塞氣管導(dǎo)管，立即拔出導(dǎo)管，重新插入新導(dǎo)管。

五、總結(jié)氣管、支氣管異物見于4歲兒童，病死率高，危重；ASA分級(jí)4級(jí)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大；麻醉難點(diǎn)：氣道管理和麻醉深度控制；手術(shù)成敗的關(guān)鍵：麻醉用藥及管理原則，嬰幼兒不能主動(dòng)配合手術(shù)操作，手術(shù)中麻醉和醫(yī)生操作共用同一氣道主氣管內(nèi)較大異物，建議術(shù)中盡量保留自主呼吸，防止異物移位或翻轉(zhuǎn)引起氣道完全性梗阻；支氣管內(nèi)較小異物可打斷患者的自主呼吸；聲門上下局麻藥麻醉可抑制嗆咳反射，減少喉痙攣發(fā)生。密切關(guān)注與麻醉相關(guān)的圍術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)前已有并發(fā)癥，病情允許時(shí)先積極對(duì)癥處理，全身情況好轉(zhuǎn)后盡早手術(shù)，可以提高手術(shù)成功率，減少死亡率。七、氣管異物的現(xiàn)場(chǎng)急救1.拍背法：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)認(rèn)為拍背法可使20％患者排出異物。聲門上異物可能被拍出，聲門下異物被拍出的概率：2％；2.海氏法：Heimlich博士認(rèn)為從后抱住患兒兩手用力向上猛壓上腹可排出異物。促其咳嗽自行排出異物，是第一步嘗試的急救措施；3.喉異物或聲門下環(huán)狀軟骨水平以上異物，借助麻醉喉鏡或直接喉鏡盡快取出異物；4.環(huán)狀軟骨以下氣管異物，可引起嚴(yán)重窒息，無法立即取出，緊急插入麻醉插管或者