吻合口瘺課件

食管癌術(shù)后并發(fā)癥診斷與處理---吻合口瘺胸外科

食管吻合口瘺是胸外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥，食管吻合口瘺的診斷治療一直對即使最有經(jīng)驗的胸外科醫(yī)師也是一個挑戰(zhàn)，隨著臨床普遍使用器械吻合，腸內(nèi)外營養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，吻合口發(fā)生率在3％以下，病死率在10％－20％，吻合口一旦發(fā)生對患者生命造成極大威脅，是胸外科手術(shù)后常見死亡原因之一。病因一般認(rèn)為，3大類致病因素與食管吻合口瘺發(fā)生有關(guān)，包括解剖生理、圍手術(shù)期環(huán)境、外科操作技術(shù)，其中以技術(shù)因素最為重要。（1）食管缺乏漿膜層，食管肌層縱行為主，質(zhì)地較脆，故在吻合時吻合口容易撕裂（2）胸腔內(nèi)負(fù)壓，容易促使消化道內(nèi)容物進入胸腔，同時胃液內(nèi)存在消化酶和酸性環(huán)境，增加吻合口瘺機會。（3）術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心臟病、肺功能不全，術(shù)中大出血，導(dǎo)致術(shù)后吻合口愈合差，增加吻合口瘺可能。（4）選擇器械吻合較手工縫合，間斷縫合較連續(xù)縫合，單層縫合較雙層縫合，均能減少瘺的危險性（5）在食管代替物選擇上結(jié)腸代替食管較胃代替食管更容易發(fā)生吻合口瘺（6）頸部吻合較胸內(nèi)吻合，發(fā)生瘺的可能更大。（7）胃游離不足，或者病灶過大，切除組織過多，吻合口張力過大，而術(shù)中吻合口減壓不足，也是吻合口瘺的重要因素（8）游離胃體誤傷胃網(wǎng)膜右動脈，應(yīng)用結(jié)腸時選擇供血動脈錯誤，游離食管時游離端剩余過長，吻合后血供不足。

食管胃吻合口瘺形成的原因造成吻合口閉合不良、愈合過程受擾的各種因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘺形成和吻合口瘺形成后難以愈合的可能原因主要原因技術(shù)原因生物原因物理原因化學(xué)原因次要原因生理原因感染原因營養(yǎng)原因器械原因人為原因護理原因食管胃吻合口瘺形成的原因---技術(shù)原因吻合技術(shù)是吻合口良好閉和的基礎(chǔ)和保障，是吻合口愈合的前提和關(guān)鍵影響因素，是導(dǎo)致吻合口瘺形成的最為主要的原因之一，同時也是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要環(huán)節(jié)導(dǎo)致吻合口瘺形成的技術(shù)原因主要為：組織閉合技術(shù)、組織對合技術(shù)和吻合器使用技術(shù)吻合口閉合不良：吻合針距邊距、打結(jié)力度掌握不當(dāng)，留有自然縫隙或縫線切割撕裂而未能及時發(fā)現(xiàn)致吻合口密閉性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蝕溶解吻合口組織，周圍缺乏有活力的可移行包埋組織，難以形成自愈，形成極早期/早期瘺吻合口對合欠佳：黏膜對合不好，黏膜內(nèi)翻不充分，打結(jié)力度不夠致吻合口閉合強度不足，在張力/壓力的干擾下組織撕脫形成吻合口瘺；黏膜下組織裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蝕溶解下，組織愈合受限，吻合口潰瘍、穿孔發(fā)生，形成早期/晚期瘺各種原因造成的吻合器操作失敗均可以導(dǎo)致吻合口瘺食管胃吻合口瘺形成的技術(shù)原因---預(yù)防吻合口組織內(nèi)翻對合充分，閉合嚴(yán)密堅固是預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的主要組織學(xué)基礎(chǔ)和保障加強吻合口縫合技術(shù)，確保吻合口的密閉性：調(diào)整針距邊距，適度偏緊打結(jié)，必要時應(yīng)用組織黏合劑+活力組織片，加強吻合口的密閉性和堅固性加強吻合口組織對合技術(shù)，組織內(nèi)翻對合充分齊整，確保吻合口的閉合強度和愈合過程的抗干擾（抗張/抗壓/抗酸/抗酶）能力熟練掌握吻合器操作技術(shù)，選擇合適的吻合器型號良好充分的切口暴露，是預(yù)防吻合口瘺技術(shù)原因的重要環(huán)節(jié)克服心理障礙和顧慮，謹(jǐn)慎、自信、從容、適度的操作，也是預(yù)防吻合口瘺的重要技術(shù)環(huán)節(jié)食管胃吻合口瘺形成的生物原因---預(yù)防避免過多過廣的殘端游離導(dǎo)致殘端缺血吻合口適度包埋增強組織抗張抗壓能力術(shù)后酌情使用抗酸制劑減輕胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要時選用有活力的組織包埋吻合口促進愈合如：大網(wǎng)膜、心包、胸膜、肺組織盡量使用吻合器，雙排水平內(nèi)翻釘合可有效保障吻合口閉合、對合、抗張、抗壓、抗酸、抗溶解食管胃吻合口瘺形成的原因----物理原因吻合口周圍的物理性張力是影響吻合口愈合過程中的主要物理干擾因素組織缺乏或自身游離不充分，胃內(nèi)容重力牽拉，產(chǎn)生吻合口縱向張力吻合口腔內(nèi)外壓力差，產(chǎn)生吻合口橫向張力當(dāng)物理性張力超過一定限度后，必然導(dǎo)致重建消化道最薄弱處—吻合口/殘端閉合處破裂，形成瘺頸部吻合口腔內(nèi)外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸，增高的胸腔、腹腔內(nèi)壓，經(jīng)胃內(nèi)容（液、氣）介質(zhì)傳導(dǎo)至頸部吻合口，由于環(huán)咽肌閉合，增高的內(nèi)壓與頸段食管腔外的大氣壓形成腔內(nèi)外壓力差，如果超過吻合口的承受力，導(dǎo)致吻合口前壁薄弱區(qū)破裂，形成吻合口瘺食管胃吻合口瘺形成的原因----物理原因胸內(nèi)吻合口腔內(nèi)外壓力差成因：咳嗽、屏氣、深呼吸、體位，增高的腹腔內(nèi)壓，經(jīng)胃內(nèi)容（液、氣）介質(zhì)傳導(dǎo)至胸內(nèi)吻合口，由于環(huán)咽肌閉合，增高的內(nèi)壓與胸段食管腔外的負(fù)壓形成腔內(nèi)外壓力差，如果超過吻合口的承受力，導(dǎo)致吻合口破裂，形成吻合口瘺吻合口腔內(nèi)外壓力差也是造成頸部、胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率顯著差異的主要原因血供、吻合口縱向張力等因素不足以構(gòu)成頸部、胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生率顯著差異食管胃吻合口瘺形成的物理原因--預(yù)防胃充分游離，必要時換用其他臟器替代，減少吻合口縱向張力加強吻合口橫向抗張抗壓能力，寬邊內(nèi)翻縫合，適度偏緊打結(jié)，必要時周圍組織包埋吻合口吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗張抗壓能力加強術(shù)前治療術(shù)后術(shù)護理，積極控制肺部感染，采用聲門開放式咳嗽，咳嗽時頸部傷口加壓，保持胃管引流減壓的功效，留置胃管一周以上，使環(huán)咽肌處于半開放狀態(tài)，盡量減少吻合口愈合過程的物理干擾食管胃吻合口瘺形成的原因-----化學(xué)原因胃液是影響吻合口愈合過程中的主要化學(xué)干擾因素食管胃吻合術(shù)后，賁門及胃解剖位置變異，正常抗反流機制破壞，胃液反復(fù)沖擊刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎的發(fā)生無可避免吻合口炎的發(fā)生及胃蛋白酶的溶解作用，影響吻合口愈合，甚可造成潰瘍穿孔，形成吻合口瘺吻合口位置高低、胸胃與腹腔胃比例大小與反流性食管炎/吻合口炎的嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)食管胃吻合口瘺形成的原因----其他原因生理原因：食管胃吻合術(shù)后迷走神經(jīng)切斷，胃解剖異位，生理功能受限，排空障礙，胃液潴溜，加重了吻合口瘺的物理/化學(xué)原因感染原因：吻合口周圍的感染及炎癥反應(yīng)，可嚴(yán)重影響吻合口的愈合過程和最終的愈合營養(yǎng)原因：術(shù)前營養(yǎng)不良，圍手術(shù)期營養(yǎng)受限導(dǎo)致組織水腫影響吻合口愈合器械原因：器械自身故障，導(dǎo)致切割不全、閉合釘閉合不良、脫落等，造成吻合口閉合不良人為原因：手術(shù)操作粗暴，組織挫傷嚴(yán)重，誤傷重要血管是導(dǎo)致吻合口愈合受限的主要原因護理原因：術(shù)后護理不當(dāng)，過早進食，進食不規(guī)律無節(jié)制也可影響吻合口的愈合過程食管胃吻合口瘺形成的其他原因---預(yù)防術(shù)前積極充分糾正營養(yǎng)不良，維持正常血漿蛋白水平，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)結(jié)合腸外營養(yǎng)，必要時輸注白蛋白制劑，糾正低蛋白血癥，減輕組織水腫，提高組織愈合能力手術(shù)操作輕柔靈巧，解剖分離認(rèn)真仔細(xì)，盡量避免組織結(jié)構(gòu)醫(yī)源性損傷術(shù)后護理觀察仔細(xì)處置得當(dāng)，為病人合理制定膳食計劃，循序漸進的指導(dǎo)病人進食，術(shù)后1---2周全流—半流，術(shù)后2---4周半流—軟食，術(shù)后4周以后軟食—普食早期臨床表現(xiàn)早期食管吻合口瘺常難以診斷，胸內(nèi)瘺常表現(xiàn)有心動過速，發(fā)熱，包括神志障礙的早期敗血癥，初期白細(xì)胞可能不增多，胸內(nèi)吻合口瘺很少會從術(shù)中放置的胸管引流出來，開始表現(xiàn)為漿液樣引流液，這樣的引流液并不能排除瘺不存在的可能，測定胸液中的淀粉酶有時有助引流液中是否有唾液，在結(jié)腸代食管早期如果出現(xiàn)口臭，是結(jié)腸袢壞死的早期表現(xiàn)。晚期臨床表現(xiàn)在發(fā)生在晚期吻合口瘺表現(xiàn)相對典型，往往表現(xiàn)為劇烈胸部疼痛，繼而出現(xiàn)反復(fù)高熱，白細(xì)胞增高，胸片表現(xiàn)為液氣胸，胸穿有奇臭混濁液體，口服美蘭胸腔穿刺液呈藍(lán)色，診斷即可明確，胸內(nèi)吻合口瘺有時表現(xiàn)為腹膜炎為主，診斷應(yīng)注意。頸部吻合口瘺多表現(xiàn)為傷口感染征象，可出現(xiàn)紅腫以及引流液較多，在懷疑瘺時，可口服美蘭如果有染料從傷口流出即可診斷，本組有1例頸部吻合口瘺就表現(xiàn)為反復(fù)胸部疼痛，高熱，術(shù)側(cè)呼吸音減弱，開始按膿胸處理，放置胸管引流，可見有大量膿液引流，在患者進食后胸腔引流出食物殘渣后，進而口服美蘭，可見胸管引流藍(lán)色胸液，確診為頸部吻合口瘺，予開放頸部傷口引流，膿胸逐漸控制，此病人為較低位頸部吻合口瘺，此種瘺可引流入胸內(nèi)，其癥狀與胸內(nèi)吻合口瘺相同，注意與膿胸鑒別。吻合口瘺的預(yù)防吻合口瘺有其固有的原因和發(fā)生的必然性，但通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪x擇病人，充分而精心的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格地遵循良好的手術(shù)操作，能把吻合口瘺控制在合理的范圍內(nèi)。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在營養(yǎng)不良，在年齡大于75歲，或是合并慢性疾病矯正困難的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，雖然有報道術(shù)前合并的諸如上述慢性病并無證據(jù)會增加吻合口瘺的危險性（備注），但是本組病人死亡3例病人均是年老體衰者，故在選擇此類病人時應(yīng)慎之又慎（2）食管切除后代替物的選擇，目前常用的有胃，結(jié)腸，空腸，以胃最常用，胃食管吻合口瘺出現(xiàn)機率最小的，如果選擇結(jié)腸，以順蠕動接合方式也能減少吻合口瘺（備注）。（3）充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防吻合口瘺始于術(shù)前的準(zhǔn)備，對于術(shù)前低蛋白、肝、腎功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必須調(diào)整到最佳狀態(tài)，術(shù)前戒煙，呼吸功能鍛煉，練習(xí)有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血癥靜脈滴注白蛋白或血漿矯正，糖尿病患者血糖術(shù)前空腹控制在7mmol/l（備注），結(jié)腸代食管者，胃腸道準(zhǔn)備必不可少，術(shù)前3天流食，輔以消化道灌洗以及口服抗菌素，術(shù)前行結(jié)腸動脈造影有助于結(jié)腸供血動脈的選擇（備注），術(shù)前營養(yǎng)不良而進食困難者，采用胃腸外營養(yǎng)是一種不錯的方法，能迅速矯術(shù)前重度正營養(yǎng)不良，為手術(shù)創(chuàng)造有利條件。頸部瘺的治療食管吻合口瘺的處理頸部吻合口瘺是最多見的，而診斷以及處理也是較及時的，如果為不流進胸腔的瘺，頸部拆線引流，禁食，加強換藥，一般3周左右就可以愈合，本組13例吻合口瘺出了一例出吻合口完全斷裂外，均安上述方法治愈。晚期胸內(nèi)瘺保守治療晚期胸內(nèi)吻合口瘺保守治療。4天以后出現(xiàn)的晚期胸內(nèi)瘺往往是非局限性的，保守治療是目前最好的辦法，包括早期的禁食、胃腸減壓、胸腔閉式引流間斷性的胸腔沖洗、抗感染、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等。在治療過程中體會最深的是胸腔閉式引流，因為膿胸大量纖維素的滲出很容易導(dǎo)致引流管得堵塞，時常需要更換胸管，但通暢而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本條件，也是治療吻合口瘺的關(guān)鍵，我們在胸腔引流的時候均采用上、下胸腔置管，上管應(yīng)用深靜脈留置管，放置在鎖骨中線第二肋間，重要是沖洗用，下管放置在腋中線或者肩胛下線，在B超或者CT定位下放置在膿腔里，盡可能放置在吻合口周圍，做充分的引流，沖洗液應(yīng)用2%-3%碳酸氫鈉溶液，每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期內(nèi)體溫下降到38.5以下，且白細(xì)胞會有顯著地下降，甚至正常，在治療中沖洗液加入抗菌素并不是必要地，因為在胸水細(xì)菌培養(yǎng)顯示感染的細(xì)菌變化特別快，往往5天就會改變，且局部用藥容易并發(fā)細(xì)菌耐藥（備注），為治療增加變數(shù)，在此基礎(chǔ)上輔以良好的胃腸營養(yǎng)以及外場外營養(yǎng)，大多病人經(jīng)過漫長的消耗期后往往得以治愈，本組2例保守治療死亡的病人，均是年老體弱，在充分的胸腔引流后胸腔感染能基本控制，但是在慢性消耗期內(nèi)出現(xiàn)惡液質(zhì)最后并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染死亡，故保守治療的基礎(chǔ)是良好的身體條件晚期胸內(nèi)瘺手術(shù)治療

晚期吻合口瘺的手術(shù)治療。保守治療無法繼續(xù)時進行手術(shù)治療。在本組病例中，有2例晚期吻合口瘺采用了手術(shù)的辦法，1例是并發(fā)吻合口氣管瘺，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，以及嚴(yán)重的肺部感染，做好術(shù)前準(zhǔn)備后，行剖胸探查，發(fā)現(xiàn)吻合口裂口約1厘米，周圍形成局限性膿腫，膿腫侵蝕左主支氣管形成吻合口支氣管瘺，術(shù)中行膿腫清除，雙肋間肌分別修補支氣管、吻合口瘺口，術(shù)中放置引流管在吻合口周圍引流，術(shù)后支氣管瘺的以修復(fù)，但1周出現(xiàn)吻合口重新瘺，術(shù)后反復(fù)胸腔沖洗1個半月治愈。另一例為頸部吻合口完全斷裂，行食管頸部造瘺，胃封閉放回腹腔，同時行空腸造瘺，經(jīng)胃腸外營養(yǎng)及空腸造瘺管飼營養(yǎng)，胸腔膿腫清除后充分的引流沖洗，2個月后二期行結(jié)腸代食管術(shù)治愈。通過上述2個例子，提示在保守治療難以控制的情況下大膽的采用手術(shù)治療有時會得到令人滿意的效果，但是手術(shù)治療后還是按照嚴(yán)格地保守治療原則，充分的胸腔引流、有效的沖洗以及營養(yǎng)支持這是術(shù)后康復(fù)的重要處置措施并發(fā)癥吻合口狹窄