處方書寫規(guī)范-完美版 (1)課件

處方書寫規(guī)范2012.8.22基本要求加強(qiáng)處方規(guī)范化管理按藥品通用名處方正確書寫處方嚴(yán)格審核處方對處方進(jìn)行點(diǎn)評處方格式由三部分組成：前記正文后記處方的內(nèi)容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。處方的內(nèi)容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名。處方書寫規(guī)則（1）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方?yīng)以藍(lán)色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。

處方書寫規(guī)則（2）藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑型、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫;不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

處方書寫規(guī)則（4）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。

藥品劑量書寫藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方權(quán)的獲得（1）經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。

進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。

處方權(quán)的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。處方的開具（2）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。處方的開具（3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方的開具（4）為門（急）診患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；麻醉藥品和第一類精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方的開具（5）為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。處方的開具（6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方的保存處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。處方保存期滿后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。根據(jù)麻醉藥品和精神藥品處方開具情況，按照麻醉藥品和精神藥品品種、規(guī)格對其消耗量進(jìn)行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量。專冊保存期限為3年。處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。

處方示例（1）總量法形式：

Mist.Pepsini100mlSig:10mlt.i.d

a.c

或胃蛋白酶合劑100ml

用法：10ml3次∕日飯前處方書寫格式1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg3次/日Tab.VitC100mg×40Sig:100mgt.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射液0.2×6支用法：0.2肌注2次/日Inj.Amikacin

Sufate0.2×6Sig:0.2im

b.i.d

處方書寫格式3、靜推Inj.50%G.S20ml×2VitC0.5×2×2Sig:iV

g.d50%葡萄糖注射液20ml×2支維生素C注射液0.5×2支×2次用法：靜注1次/日

處方書寫格式5、外用藥10%Ung

IchthyoL10gSig:usextb.i.d10%魚石脂軟膏10克×1用法：適量涂紅腫處2次/日

處方不合格問題舉例不合理用藥：多種抗菌藥物聯(lián)用診斷與用藥不符大處方：每張?zhí)幏讲荒艹^300元修改不簽字：必須簽名并注明修改時(shí)間后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字處方監(jiān)督管理

處方點(diǎn)評制度：對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

處方權(quán)干預(yù)制度：對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一，責(zé)令限期改正，并處5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方；未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；處方權(quán)的取消醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消。被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取私利。執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的取消醫(yī)師有下列情形之一，給予警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的；未按照《處方管理辦法》規(guī)定開具藥品處方的；違反《處方管理辦法》其他規(guī)定的。藥品外購除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。

-----《處方管理辦法》第四十二條醫(yī)生開具處方時(shí)應(yīng)充分尊重患者用藥知情權(quán)，除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、兒科處方外，允許患者持醫(yī)師處方自愿到我市藥監(jiān)部門依法許可的零售藥店購買藥品。

-----《廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法》第二條廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法因病情需要使用我院沒有的藥品，而且我院無同類替代品種，確實(shí)需要外購藥品時(shí)，應(yīng)遵守以下規(guī)則：本院醫(yī)生不得以任何形式要求或暗示就診患者到指定藥店購買藥品；醫(yī)生所開具的外購藥品處方必須符合《處方管理辦法》的標(biāo)準(zhǔn)要求，開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，并在門診手冊內(nèi)對外購藥品的原因作出說明；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法醫(yī)生不能使用本院專用處方以外的任何形式（包括口頭、白紙條、短信等）開具外購藥品處方，所開具的外購藥品處方必須一式兩份，其中一份由門診部收集備案；未告知病人外購藥品原因或未辦理外購藥品登記，導(dǎo)致病人投訴并核實(shí)的；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法流程圖醫(yī)生開具外購藥品處方后告知患者到醫(yī)院外購藥品咨詢站登記并審核1外購藥品咨詢站工作人員對患者信息、診斷信息、外購藥品、醫(yī)生姓名等進(jìn)行登記并審核，符合要求并審核批準(zhǔn)后方可外購藥品。23對不合格的處方應(yīng)收回，由外購藥品咨詢站工作人員聯(lián)系通知處方醫(yī)師，退回處方，重新開具，并在處方差錯(cuò)登記本上記錄。

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法發(fā)現(xiàn)以下情況均視為違規(guī)行為：未使用本院