外科病人相關(guān)的營養(yǎng)治療及外科手術(shù)后血壓變化的監(jiān)測與應(yīng)對課件

外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術(shù)后血壓變化的監(jiān)測與應(yīng)對FlorenceNightinggale

(1820-1910)1860年說“凡細(xì)心觀察病人的人都會發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中餓死，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法?！北匦柚舅?-如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供電解質(zhì)--Na：4~5g/d，體液丟失過多或低Na者另補(bǔ)--K：3~4g/d，體液丟失過多或低K者另補(bǔ)--Cl、Mg、Ca……維生素--脂溶性：A、D、E、K--水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等微量元素特殊作用的營養(yǎng)物質(zhì)--Gln，ω3、6、9脂肪酸正常成人的營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良——熱卡攝入不足低蛋白血癥型營養(yǎng)不良——蛋白攝入不足或丟失過多混合型營養(yǎng)不良——蛋白及熱卡均攝入不足人體測量指標(biāo)體重與體重指數(shù)三頭肌皮褶厚度上臂肌圍肌酐/身高指數(shù)血漿蛋白測定氮平衡測定免疫指數(shù)測定營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查——NRS2002營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持應(yīng)激狀態(tài)應(yīng)激的誘因：生理或心理的變化或刺激應(yīng)激的主體：人、動物等生物體應(yīng)激的結(jié)果：機(jī)體對誘因的不恰當(dāng)反應(yīng)，內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)Stressreferstotheconsequencesofthefailureofahumanoranimaltorespondappropriatelytoemotionalorphysicalthreatstotheorganism,whetheractualorimagined.Itis“theautonomicresponsetoenvironmentalstimulus”.圍手術(shù)期應(yīng)激因素心理因素：緊張，焦慮，恐懼，其他心理不適感等身體條件：睡眠差，病房吵鬧，飲食不習(xí)慣，溫度不適宜，缺氧，饑餓，其他身體不適感等疾?。禾弁?，貧血，營養(yǎng)不良，感染，心肺疾病，糖尿病……術(shù)前準(zhǔn)備：飲食限制、禁食，留置胃管、尿管，腸道準(zhǔn)備，輸血手術(shù)操作：手術(shù)相關(guān)創(chuàng)傷，臟器暴露，出血，大量輸液，低溫，物理、化學(xué)刺激，污染，各種管道術(shù)后：疼痛，長時間臥床，各種管道，藥物及液體治療，飲食限制，輸血，睡眠差外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)如何給予病人營養(yǎng)支持？

臨床營養(yǎng)支持(clinicalnutrition）：是通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強(qiáng)病人對嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。分類腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：經(jīng)口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)符合人體生理維持胃腸道功能，是危重病人預(yù)防MODS的重要措施保護(hù)腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用較少安全方便常見的營養(yǎng)管：FrekaPEG營養(yǎng)管手術(shù)或經(jīng)胃鏡置入胃、空腸造瘺管腸內(nèi)營養(yǎng)劑安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑1聽400g=1750kcal6勺+200ml水=250ml溶液=250kcal可按餐給，也可按需給瑞素、能全力腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑1瓶500ml=500kcal可兌水稀釋可按餐給，也可按需給瑞代、益力佳糖尿病專用富含緩降解糖可兌水稀釋可按餐給，也可按需給普外科短腸綜合征胰腺炎胃腸瘺嚴(yán)重腹腔感染兒科

惡病質(zhì),營養(yǎng)不良腹腔疾病不配合治療 大腦障礙腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥外科

營養(yǎng)不良

術(shù)前營養(yǎng)術(shù)后營養(yǎng)胃腸功能差神經(jīng)科 不能吞咽卒中帕金森氏病多發(fā)性硬化意識喪失重癥監(jiān)護(hù)燒傷、多處創(chuàng)傷其它分解代謝的狀況應(yīng)用呼吸機(jī)治療嚴(yán)重感染、多器官衰竭腫瘤科腫瘤性惡病質(zhì)上消化道阻塞化學(xué)治療或放射治療腸炎、粘膜炎--對禁食已久的病人，應(yīng)在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應(yīng)--腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼應(yīng)遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)量--輸入速度應(yīng)由慢到快逐漸達(dá)到100-120ml/小時--輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃--輸入的濃度、速度、溫度調(diào)節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照--逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達(dá)到完全腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼注意事項腸外營養(yǎng)（PN，TPN）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：外周靜脈中心靜脈（CVC，PICC）營養(yǎng)配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學(xué)混合）氨基酸（平衡，Gln），維生素（脂溶，水溶）……TPN；卡文

營養(yǎng)治療的途徑腸外營養(yǎng)劑TPN配劑室--在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持--提供過多的能量，反而會引起代謝紊亂--能量供給不足，單獨(dú)輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進(jìn)蛋白合成，過量輸入還會導(dǎo)致肝腎腦功能損害--僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導(dǎo)致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項腸外營養(yǎng)的缺點(diǎn)長期使用TPN可導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細(xì)菌移位，繼而可進(jìn)一步引起多器官功能障礙綜合征（MODS）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，TPN易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加營養(yǎng)治療的途徑PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用EN外科手術(shù)術(shù)后盡早進(jìn)行EN單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會導(dǎo)致營養(yǎng)供給缺陷所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產(chǎn)品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎(chǔ)上無明顯嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者，PN時給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結(jié)局營養(yǎng)治療的一些原則BP基本概念BP定義循環(huán)血流對血管壁所產(chǎn)生的壓力BP定義的“約定”體循環(huán)動脈壓力BP測量方式NIBP一般常用IBP危重癥/CPB術(shù)后優(yōu)先選用BP組成SBP反映心肌收縮力/CODBP間接反映CPP（DBP-PCWP）PP反映SV/血容量MAP整個心動周期的平均BP＝（SBP+2×DBP）/2或DBP+PP※注意：若HR>120b/mMAP＝（SBP+DBP）/2BP監(jiān)測意義判斷循環(huán)功能/反映血流動力學(xué)主要指標(biāo)BP判斷心功能/血管內(nèi)容量的起始依據(jù)BP監(jiān)測目的優(yōu)選個體化最適BP心臟最小作功狀態(tài)下滿足所需CO外科手術(shù)后血壓變化※常見尤術(shù)后早期“術(shù)后高血壓狀態(tài)”發(fā)生率4％～35％診斷標(biāo)準(zhǔn)SBP>20％DBP>基礎(chǔ)BPMAP引發(fā)原因容量超負(fù)荷靜脈輸液過多術(shù)中不顯術(shù)后顯現(xiàn)容量重分布LR分流CHD術(shù)前術(shù)后與分流量大小密切相關(guān)HR增快清醒狀態(tài)留置ETT手術(shù)創(chuàng)傷疼痛引流管及其他刺激誘發(fā)因素護(hù)理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留CA功能不全/心肌梗死顱內(nèi)壓危害增加心臟負(fù)荷/氧耗誘發(fā)心肌缺血/心律失常

急性心衰造成手術(shù)創(chuàng)面異常出血/血管吻合口出血易發(fā)腦血管意外產(chǎn)生急性腎損傷/急性腎小管壞死防治原有高血壓病史※高危因素嬰幼兒高齡恰當(dāng)處理原有高血壓手術(shù)日不停服降壓藥物滿意鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛避免或（及）糾正容量超負(fù)荷防止或（及）逆轉(zhuǎn)低氧血癥/高碳酸血癥適當(dāng)保暖避免寒戰(zhàn)反應(yīng)去除尿潴留、腹脹等惡性刺激控制顱內(nèi)壓血管活性藥物血壓靶控治療降低外周血管阻力血管擴(kuò)張藥物BP回復(fù)并保持滿意而適宜水平控制短效/速效/強(qiáng)效有利維持降壓效果藥物撤除※防止過度降壓/過快降壓充分發(fā)揮重要A床（腦、心、腎）壓力/流量自身調(diào)節(jié)※避免BP突降>20％※SBP/MAP靶控水平PPH對術(shù)后轉(zhuǎn)歸不利更強(qiáng)調(diào)降低SBP※盡早恢復(fù)口服降壓減少高血壓反跳術(shù)后低血壓基本發(fā)生因素循環(huán)血量外周血管阻力常見病因心功減損/心肌梗死/麻藥后續(xù)作用血容量不足心律失常CO急性心臟壓塞心臟疝氣胸/血胸肺梗塞※低血容量術(shù)中不顯術(shù)后顯現(xiàn)麻醉/手術(shù)刺激術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)血流動力學(xué)高水平低氧血癥掩蓋術(shù)糾失血/胸腔內(nèi)體液蒸發(fā)/入三間隙后正低血容量顯現(xiàn)迅速惡化低