妊娠合并急性病毒性肝炎課件

妊娠合并急性病毒性肝炎[概述]病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。目前已經(jīng)確定的肝炎病毒有5種：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV）。妊娠的任何時(shí)期都有被肝炎病毒感染的可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見。[妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響]妊娠的生理變化可增加肝臟負(fù)擔(dān)，使原有肝損害進(jìn)一步加重：1.營(yíng)養(yǎng)消耗多，糖原儲(chǔ)備低，使肝臟抗病能力降低。2.產(chǎn)生大量的雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對(duì)脂肪的運(yùn)轉(zhuǎn)和膽汁的排出。3.胎兒代謝產(chǎn)物需經(jīng)母體肝內(nèi)解毒。4.并發(fā)妖高征時(shí)常時(shí)肝臟受損，易發(fā)生急性肝壞死。5.分娩時(shí)消耗體能。[病毒性肝炎對(duì)妊娠的影響]母嬰傳播：HAV:存在母嬰傳播，受染后易轉(zhuǎn)為慢性肝炎，甚或肝癌。HDV：必需同時(shí)有HBV感染，傳播途徑與HBV相同，經(jīng)體液、血行或注射途徑傳播，母嬰傳播少見，性傳播相對(duì)重要。HEV：糞口傳播。目前已有母嬰間傳播的病例報(bào)告，孕婦一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期發(fā)生急性感染后母親的死亡率可達(dá)15%-25%。[診斷]妊娠期診斷肝炎比未孕期困難。1.病史：與肝炎病人接觸史，輸血或注射血制品史。2.臨床表現(xiàn)：近期突然出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋的消化道癥狀，如食欲減退、惡心嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛、乏力等，皮膚鞏膜黃染。孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT增高，血清膽紅素在17umol/L（1mg/dl）以上。[診斷]4.血清病原學(xué)檢測(cè)及意義：（1）甲肝：潛伏期2-7周（平均30日），血清中抗HAV-IgM陽性。（2）丙肝：潛伏期2-26周。血清中出現(xiàn)HCV抗體可診斷為HCV感染。（3）丁肝：潛伏期4-20周。急性感染時(shí)HDV-IgM出現(xiàn)陽性，一般持續(xù)2-4周，隨后抗HDV-IgG陽性。慢性感染時(shí)HDV-IgM持續(xù)陽性。（4）戊型：潛伏期2-8周。急性期血清內(nèi)可檢測(cè)出高滴度的HEV-IgM，恢復(fù)期血清內(nèi)可檢測(cè)出低水平的HEV-IgG。（5）乙型：潛伏期為1.5-5個(gè)月（平均60日）。常見的標(biāo)志物有：

[HBV血清學(xué)標(biāo)記及其臨床意義]項(xiàng)目陽性時(shí)臨床意義HBsAgHBV感染標(biāo)志，見于乙弄肝炎患者或病毒攜帶者HBsAb曾感染HBV，已產(chǎn)生免疫HBeAg血中有大量HBV存在，傳染性較強(qiáng)HBeAb血中HBV減少，傳染性較弱HBcAb-IgM乙肝病毒復(fù)制階段，出現(xiàn)于肝炎早期HBcAb-IgG慢性持續(xù)性肝炎或既往感染[鑒別診斷]1.妊娠劇吐：肝腎功能輕度受損，出現(xiàn)黃疸，尿酮（+）。糾正酸堿失衡與水、電解質(zhì)紊亂后迅速恢復(fù)。肝炎病毒血清標(biāo)志物有助于鑒別。2.妊高征：嚴(yán)重時(shí)合并肝損害，患者存在妊高征體征，終止妊娠可很快好轉(zhuǎn)，肝炎病毒特異性血清學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。3.肝內(nèi)膽汁淤積癥（妊娠特發(fā)性黃疸）：表現(xiàn)于妊中晚期全身瘙癢和黃疸，無其他特征，產(chǎn)后1-2周消退?；颊叻帽茉兴幰喈a(chǎn)生黃疸。本病可致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡及產(chǎn)后出血率上升。分娩過程注意胎心監(jiān)護(hù)情況。[鑒別診斷]4.脂肪肝：妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦居多。臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疸、出血傾向、低血糖和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。血清膽紅素升高，尿膽紅素為陰性；B超見肝區(qū)彌漫性的密度增高區(qū)，呈雪花關(guān)強(qiáng)弱不均；MRI見肝大片密度減低區(qū)，對(duì)診斷有幫助。肝臟穿刺行組織學(xué)檢查，有肝細(xì)胞均勻性增大和肝細(xì)胞脂肪變性則可明確診斷。5.藥物性肝損害：于長(zhǎng)期服用氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥、四環(huán)素、紅霉素、異煙肼、利福平、氟烷等麻醉藥物者，停藥后可恢復(fù)。[治療]1.妊娠期輕型肝炎：同非孕期相同1）注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2）應(yīng)用中西藥物，積極進(jìn)行保肝治療3）避免應(yīng)用可能損害肝的藥物（鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、雌激素）4）注意預(yù)防感染，以防加重肝損害5）有黃疸者立即住院，按重癥肝炎處理2.妊娠期重癥肝炎：保護(hù)肝臟、防治肝昏迷、防治凝血功能障礙、并發(fā)腎衰；防治DIC[治療]3.產(chǎn)科處理：針對(duì)妊娠期病毒性肝炎在不同時(shí)期給予相應(yīng)處理。1）妊娠早期：急性病毒性肝炎應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后行人工流產(chǎn)。2）妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的影響。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，防治妊娠期高血壓疾病。避免妊娠延期或過期。3）分娩期：維生素K120-40mg，im，Qd.分娩前配新鮮血；應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，胎肩娩出后立即靜注縮宮素以減少產(chǎn)后出血。對(duì)重癥肝炎，經(jīng)積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。4）產(chǎn)褥期：對(duì)肝臟損害較小的廣譜抗生素控制染。不宜哺乳者應(yīng)及時(shí)回奶?；啬炭煽诜溠炕蛉榉客夥竺⑾?。[預(yù)防]1.加強(qiáng)圍生期保健：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝取高蛋白、高碳水化合物和高維生素食物。監(jiān)測(cè)肝功能。2.甲型肝炎：接觸后7日內(nèi)肌注丙種球蛋白2-3ml。新生兒出生時(shí)及出生后1周各注射1次丙種球蛋白。急性期禁止哺乳。3.乙型肝炎：患急性肝炎婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后懷孕。（1）主動(dòng)免疫：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗30ug，生后1個(gè)月、6個(gè)月分別注射10ug。免疫率達(dá)75%。（2）被動(dòng)免疫：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）0.5ml,生后1個(gè)月、3個(gè)月各注射0.16ml/kg。免疫率達(dá)71%。（3）聯(lián)合免疫：出生后6小時(shí)內(nèi)和1個(gè)月時(shí)各肌HBIG100-