妊娠期糖尿病課件

妊娠期糖尿病術(shù)語(yǔ)和定義

1.妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)：妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。

2.葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)（glucosechallengetestGCT）：隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間，1h后抽取靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。術(shù)語(yǔ)和定義

3.體質(zhì)指數(shù)/體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）：反映機(jī)體肥胖程度的指標(biāo)，計(jì)算公式：體重（kg）/身高（m2）。

中國(guó)成人按照體質(zhì)指數(shù)分為四種體重類型：

低體重—BMI＜18.5kg/m2；

理想體重—BMI（18.5kg/m2~23.9Kg/m2）；超重—BMI（24kg/m2~27.9Kg/m2）；

肥胖—BMI≥28kg/m2。2011ADA

（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

HbA1C≥6.5%NGSP認(rèn)證DCCT認(rèn)證

FBG≥7.0mmol/L至少空腹8小時(shí)以上

P2--BG≥11.1mmol/LOGTT(75g-WHO)臨床癥狀

+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L四點(diǎn)中任一點(diǎn)達(dá)標(biāo)均可診斷糖尿病

糖尿病前期（prediabetes）

FBG

5.6—6.9

IFG

P2-BG

7.8—11.0

IGF

HbA1C

5.7—6.4%IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)2010國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG）推薦GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為75gOGTT空腹血糖≥5.1mmol/L;

1小時(shí)血糖≥10.0mmol/L；

2小時(shí)血糖≥8.5mmol/L。任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為妊娠期糖尿病IADPSG

(國(guó)際糖尿病與妊娠研究組)推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn):1、建議所有孕婦在24-28周進(jìn)行GDM的篩查。

2、取消GCT，直接做OGTT。

3、診斷標(biāo)準(zhǔn)：5.1-10.0-8.5。

4、早孕查空腹血糖排除孕前糖尿病，如果FBG≥7.0mmol/L，HbA1C≥6.5%，或任意血糖≥11.1mmol/L且具有糖尿病癥狀---孕前糖尿?。粏渭?nèi)我庋恰?1.1mmol/L，需行FBG或HbA1C檢查。IADPSG推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)1.HbA1C≥6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（NationalGlycohemoglobinStandardizationProgram，NGSP）認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與（DiabetesControlandComplicationsTrial，DCCT）的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。2.空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定義是至少8小時(shí)未攝入熱量。3.OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。4.有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。5.如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。GDM篩查推薦方案早孕期隨機(jī)血糖早孕期空腹血糖隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L+臨床表現(xiàn)≥7.0mmol/L,或HbAIC≥6.5%隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L--臨床表現(xiàn)空腹血糖正常孕前糖尿病空腹血糖或HbA1CGDM診治規(guī)范GDM24-28周—OGTT5.1-10.0-8.5GDM篩查推薦方案早孕期隨機(jī)血糖早孕期空腹血糖隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L+臨床表現(xiàn)≥7.0mmol/L,或HbAIC≥6.5%隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L--臨床表現(xiàn)空腹血糖正常孕前糖尿病空腹血糖或HbA1CGDM診治規(guī)范GDM24-28周—OGTT5.1-10.0-8.5妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦的影響妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦造成的影響與下列因素有關(guān)：糖尿病病情程度孕婦血糖升高出現(xiàn)的時(shí)間孕期血糖控制水平孕期血糖未控制者，孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多等楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版,p74GDM孕婦較糖代謝正常孕婦

并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p74,80,88妊娠期糖尿病患者的并發(fā)癥還包括酮癥酸中毒、感染等多個(gè)方面糖代謝正常孕婦妊娠糖尿病患者羊水過多早產(chǎn)0.6%7.1%21.9%4.9%10.5%6.7%05101520發(fā)生率(%)25先兆子癇GDM對(duì)后代的影響根據(jù)胎兒暴露于高糖環(huán)境的階段不同，胎兒受累受損程度也是不同的

孕早期

易致先天畸形

自發(fā)流產(chǎn)

早期生長(zhǎng)受限GDM對(duì)后代的影響新生兒期

低血糖

紅細(xì)胞增多癥

高膽紅素血癥

低鈣、低鎂血癥

腎靜脈血栓GDM對(duì)后代的影響成年肥胖2.糖耐量受損3.糖尿病4.代謝綜合征糖尿病對(duì)孕婦和后代的影響：

惡性循環(huán)楊慧霞等.妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南.人民衛(wèi)生出版社2008年9月第一版,p265孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖孕婦糖尿病/肥胖后代糖尿病/肥胖一級(jí)預(yù)防！肥胖或患有糖尿病的母親所生的女兒（發(fā)生肥胖或糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加）也可能在生育年齡發(fā)生糖尿病，進(jìn)而影響到其下一代，最終導(dǎo)致惡性循環(huán)管理

診斷妊娠糖尿病后第一步措施：糖尿病知識(shí)教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療監(jiān)測(cè)血糖妊娠期糖尿病綜合治療—五駕馬車

1.糖尿病教育—“五駕馬車”的核心（獲取知識(shí)）

2.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（是基礎(chǔ)）

3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（非常重要）

4.胰島素的治療（經(jīng)過飲食調(diào)節(jié)后血糖仍居高不下時(shí)需要）

5.自我監(jiān)測(cè)血糖（十分必要）GDM治療流程GDM診斷成立飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療32周起，每周2次胎心監(jiān)測(cè)孕37-38周羊水穿刺，測(cè)胎兒成熟度胎肺成熟且宮頸條件好時(shí)，39周引產(chǎn)無其他高危因素每周2次測(cè)定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)妊娠合并糖尿病協(xié)作組.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:475-73-5天檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)

醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)

目標(biāo)：1.供應(yīng)母兒足夠的營(yíng)養(yǎng)

2.控制血糖水平

3.預(yù)防饑餓性酮癥

營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師或產(chǎn)科營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制定營(yíng)養(yǎng)方案孕婦需要掌握：全天總熱卡量-分配到食物食物血糖生成指數(shù)選擇食物食物血糖負(fù)荷指數(shù)食品交換份（FEL）運(yùn)動(dòng)治療個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)療法的禁忌癥:1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、雙胎妊娠、宮頸機(jī)能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、慢性高血壓病、妊娠期高血壓等運(yùn)動(dòng)療法的注意事項(xiàng):運(yùn)動(dòng)時(shí)要防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖，預(yù)防措施包括：進(jìn)食30分鐘后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，時(shí)間控制在30-45分鐘，運(yùn)動(dòng)后休息30分鐘。血糖水平低于3.3mmol/L或高于13.9mmol/L者停止運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)隨身帶些餅干或糖果，有低血糖先兆時(shí)可及時(shí)食用，避免清晨空腹進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)期間出現(xiàn)一下情況及時(shí)就醫(yī)：陰道流血、流水、憋氣、頭暈、眼花、嚴(yán)重頭痛、胸痛、肌無力、宮縮痛注意點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)合理血糖達(dá)標(biāo)√營(yíng)養(yǎng)缺乏血糖達(dá)標(biāo)×營(yíng)養(yǎng)合理血糖不達(dá)標(biāo)－胰島素治療胰島素治療指征糖尿病患者妊娠前將口服降糖藥改為皮下注射胰島素妊娠早期發(fā)現(xiàn)血糖明顯增高者GDM被確診后經(jīng)飲食及運(yùn)動(dòng)治療5-7天，孕婦空腹血糖≥5.3mmol/L或餐后血糖≥6.7mmol/L,尤其是控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)者GDM治療較晚（如孕32周），胎兒體重明顯大于同齡胎兒者胰島素是治療妊娠期高血糖的金標(biāo)準(zhǔn)胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤IgG抗體結(jié)合胰島素胰島素?磺脲類二甲雙胍類血糖人胰島素諾和靈?系列

--更多選擇，更多信任！32短效諾和靈?R黃色中效諾和靈?N綠色預(yù)混諾和靈?30R紅棕色預(yù)混諾和靈?50R灰色妊娠期常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間達(dá)峰時(shí)間持續(xù)時(shí)間門冬胰島素5-15分鐘1小時(shí)3小時(shí)短效30分鐘2-3小時(shí)6-8小時(shí)中效

2-4小時(shí)6-10小時(shí)14-18小時(shí)預(yù)混70/30（70%NPH30%R）30分鐘雙峰14-18小時(shí)預(yù)混50/50(50%NPH50%R)30分鐘雙峰14-18小時(shí)胰島素治療方案

以餐后高血糖為主，空腹血糖正常方案1

三餐前諾和靈R，餐前15分鐘注射。方案2

早餐前、晚餐前30R,餐前30分鐘注射。

餐后高血糖同時(shí)存在空腹高血糖方案1

三餐前諾和靈R，睡前（10pm)諾和靈N。方案2早、午餐前諾和靈R，晚餐前30R（50R）。

胰島素治療方案

以餐后高血糖為主，空腹血糖正常方案1

三餐前諾和靈R，餐前15分鐘注射。方案2

早餐前、晚餐前30R,餐前30分鐘注射。

餐后高血糖同時(shí)存在空腹高血糖方案1

三餐前諾和靈R，睡前（10pm)諾和靈N。方案2早、午餐前諾和靈R，晚餐前30R（50R）。

分娩時(shí)機(jī)選擇1.不需要胰島素治療的GDM孕婦，無母兒并發(fā)癥，孕39周入院，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下等到預(yù)產(chǎn)期，不自然臨產(chǎn)者，可采取適宜措施終止妊娠。2.應(yīng)用胰島素者，如血糖控制好，孕37-38周入院，孕38-39周終止妊娠。3.有死胎、死產(chǎn)史，或并發(fā)子癇前期、羊水過多、胎盤功能不全，確定胎肺成熟者，及時(shí)終止妊娠。4.糖尿病伴血管病變者，孕36周入院，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。剖宮產(chǎn)

安排在上午剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)前一天睡前中效胰島素正常使用，手術(shù)日停止皮下注射胰島素。剖宮產(chǎn)日：按3～4g葡萄糖：IU短效胰島素配制葡萄糖溶液，按每小時(shí)靜脈輸2-3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每1小時(shí)測(cè)一次血糖，使其維持在5.0-6.0mmol/L。手術(shù)中：輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或輸注林格液。手術(shù)后：按3～4g葡萄糖：IU短效胰島素輸液，血糖測(cè)定每2-4小時(shí)1次直到當(dāng)日晚。分娩后胰島素應(yīng)用

分娩后由于胎盤娩出，拮抗胰島素因素減少，分娩后24小時(shí)內(nèi)胰島素用量減少到原來劑量的一半。第二天胰島素用量減少到原來劑量的1/3。同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及尿酮體，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。術(shù)后2-3天開始進(jìn)食，并減少靜脈點(diǎn)滴的胰島素用量，在合適飲食的前提下，逐漸恢復(fù)餐前及睡前皮下注射胰島素。產(chǎn)后1周左右胰島素用量可恢復(fù)到孕前劑量。GDM患者，通常不需要進(jìn)一步的胰島素治療，但應(yīng)在妊娠結(jié)束6-8周復(fù)查OGTT。胰島素使用中的幾個(gè)問題低血糖反應(yīng)Somogi現(xiàn)象

空腹血糖高的患者，有必要測(cè)定凌晨2a.m.~3a.m的血糖水平，以鑒別空腹血糖升高是病情末控制好引起還是somogyi反應(yīng)或“黎明現(xiàn)象”。

Somogyi反應(yīng)是外源性胰島素過量導(dǎo)致低血糖后，胰高血糖素和腎上腺素立即釋放，細(xì)胞內(nèi)糖原分解成葡萄糖很快釋放入血，血糖于幾分鐘內(nèi)升高，并出現(xiàn)腎上腺素的其他作用，如饑餓感，心慌，出汗，顫抖，即胰島素過量引起的低血糖后的高血糖反應(yīng)。此類患者夜間2a.m.~3a.m.檢測(cè)血糖一般均降低，反饋性引起空腹血糖升高?！袄杳鳜F(xiàn)象”多是由于生長(zhǎng)激素（growthhormone,GH）分泌引起。生長(zhǎng)激素分泌呈脈沖式，有明顯晝夜節(jié)律性，且夜間GH分泌量占全日分泌量的大部分，生長(zhǎng)激素與腎上腺皮質(zhì)激素、胰升血糖素等有協(xié)同作用，而生長(zhǎng)激素對(duì)糖代謝影響主要表現(xiàn)為對(duì)胰島素的拮抗作用，過多的夜間分泌引起早餐前高血糖，即所謂的“黎明現(xiàn)象”。此類患者一般夜間2a.m.~3a.m.血糖不低，只是空腹血糖升高。早晨空腹血糖較高,其原因鑒別:凌晨2點(diǎn)血糖高,次日空腹血糖高----睡前胰島素用量不足。（夜間胰島素作用不足）凌晨2點(diǎn)血糖低,次日空腹血糖高----Somogyi現(xiàn)象。（睡前胰島素過量）需適當(dāng)減少夜間中效胰島素用量凌晨2點(diǎn)血糖正常,次日空腹血糖高----黎明現(xiàn)象，需將晚餐分餐后，適當(dāng)增加胰島素劑量?？诜堤撬幟绹?guó)食品與藥物管理局FDA妊娠期藥物安全性分級(jí)系統(tǒng)中提出：在口服降糖藥中，格列本脲、二甲雙胍、阿卡波糖為B級(jí)藥物，其余都為C級(jí)藥物血糖監(jiān)測(cè)

目的：一了解孕婦血糖情況

二根據(jù)血糖水平，進(jìn)行合理治療，并能夠評(píng)估治療的滿意程度血糖輪廓試驗(yàn)

監(jiān)測(cè)血糖初期或血糖不穩(wěn)定采用血糖打輪廓試驗(yàn)（七點(diǎn)法）：0點(diǎn)，三餐前30分鐘和三餐后2小時(shí)，如血糖穩(wěn)定，可改為