慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療課件

慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療

中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance

COPD的治療目標(biāo)

----2016GOLD減輕癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

病死率預(yù)防和治療急性加重減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)期目標(biāo)近期目標(biāo)中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAllianceGlobalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2016)氧療COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行長(zhǎng)期氧療可以改善生存率并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺臟機(jī)械力學(xué)及精神狀態(tài)均有益處一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量1-2L/min,>15h/d

長(zhǎng)期氧療主要適用于IV級(jí)COPD患者，具體適應(yīng)征為：PaO2<50mmHg或SaO2<88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥PaO2在50-60mmHg或SaO2<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、

心衰水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞壓積>55%）中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance康復(fù)治療的內(nèi)容中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance呼吸生理治療全身性運(yùn)動(dòng)：步行、爬樓、踏車呼吸肌訓(xùn)練：腹式呼吸鍛煉等肌肉訓(xùn)練幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等措施營(yíng)養(yǎng)支持教育

精神治療體重指數(shù)下降是影響COPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素少食多餐，增加熱卡，要求達(dá)到理想體重同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食，以免產(chǎn)生過(guò)多CO2主要內(nèi)容2015GOLD的管理目標(biāo)慢阻肺穩(wěn)定期的藥物治療中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance穩(wěn)定期治療藥物分類中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance抗膽堿能制劑

短效抗膽堿能制劑

長(zhǎng)效抗膽堿能制劑β2-受體激動(dòng)劑

短效β2-受體激動(dòng)劑

長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑短效β2-受體激動(dòng)劑與抗膽堿能制劑在一個(gè)吸入裝置中聯(lián)用長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與抗膽堿能制劑在一個(gè)吸入裝置中聯(lián)用甲基黃嘌呤類吸入糖皮質(zhì)激素類長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑與激素在一個(gè)吸入裝置中聯(lián)用全身用藥的激素磷酸二酯酶-4抑制劑恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熌軠p少癥狀、減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量根據(jù)病情嚴(yán)重程度和急性加重風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化用藥GOLD2015推薦患者首選可選其他可選ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶堿BLAMA或LABALAMA+LABA茶堿SABA+（或）SAMACLAMA或ICS+LABALAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑或LABA+PDE4抑制劑茶堿SABA+（或）SAMADLAMA和/或ICS+LABALAMA+LABA+ICS或ICS+LABA+PDE4抑制劑或LAMA+LABA或LAMA+PDE4抑制劑茶堿SABA+（或）SAMA羧甲司坦中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAllianceGlobalstrategyforthediagnosis,

management,

andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2015)如何看待藥物治療在慢阻肺治療中的作用中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量支氣管舒張劑中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance支氣管舒張劑松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施（A類證據(jù)）支氣管舒張劑不能使所有患者的FEV1得到改善，不會(huì)改變疾病的自然病程（B類證據(jù)）短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance支氣管舒張劑茶堿類吸入抗膽堿能藥物β2-受體激動(dòng)劑LAMA+LABAICS/LABA異丙托溴銨噻托溴銨短效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效口服氟替卡松/沙美特羅布地奈德/福莫特羅丙酸倍氯米松/福莫特羅支氣管舒張劑中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance療效好，副作用少與口服相比，吸入劑副作用少，因此多首選吸入治療吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好（A類證據(jù)）與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用治療基礎(chǔ)用藥短效抗膽堿能藥物中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance非選擇性M-R拮抗劑十余分鐘，30-90分鐘達(dá)高峰6-8小時(shí)，長(zhǎng)于β2-受體激動(dòng)劑2-4噴（20μg/噴），每天3-4次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑異丙托溴銨有何副作用名稱現(xiàn)有劑型在慢阻肺中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間作用機(jī)制如何使用抗膽堿能藥物在COPD的作用阻力∝1/半徑4

組胺半胱氨酰白三烯前列腺素D2迷走神經(jīng)乙酰膽堿抗膽堿能藥物膽堿能“張力”Β2激動(dòng)劑中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴銨—長(zhǎng)效抗膽堿藥的藥理作用機(jī)制M3介導(dǎo)Ach，使支氣管收縮，粘液分泌增多副交感神經(jīng)節(jié)乙酰膽堿直接擴(kuò)張支氣管氣道平滑肌煙堿受體(+)M1-受體(+)M2-受體

(–)M3-受體

(+)M1起信息傳遞作用，促進(jìn)膽堿能神經(jīng)反射，從而引起支氣管收縮M2抑制乙酰膽堿釋放，使支氣管舒張噻托溴銨選擇性阻斷M1、M3受體TinaKoumis，NewDrug，2005：27:377-392PeterJ.Barnes，CHEST2000;117:63S–66S中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance噻托溴銨的臨床應(yīng)用持續(xù)改善肺功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量減輕癥狀、改善健康生活質(zhì)量減少急性加重，肺炎風(fēng)險(xiǎn)更低一天一次、使用方便、依從性高中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance常作為“救急”藥物，按需使用短效β2-受體激動(dòng)劑中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance數(shù)分鐘，15-30min達(dá)高峰4-6小時(shí)1-2噴（100μg/噴，不超過(guò)8-12噴/24h）肌肉震顫，心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑沙丁胺醇、特布他林現(xiàn)有劑型名稱在慢阻肺中的應(yīng)用藥效持續(xù)時(shí)間如何使用起效時(shí)間有何副作用規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（A類證據(jù)）長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance3-5min12小時(shí)以上4.5-9μg，每日2次干粉劑福莫特羅現(xiàn)有劑型名稱在慢阻肺中的應(yīng)用藥效持續(xù)時(shí)間如何使用起效時(shí)間β2-受體激動(dòng)劑注意事項(xiàng)高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、失眠、頭痛等慢阻肺患者使用可有一過(guò)性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類利尿劑合用時(shí)）中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance影響茶堿代謝的因素老年人持續(xù)發(fā)熱心功能不全肝功能損害藥物：大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類，西咪替丁，口服避孕藥等中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance吸煙飲酒藥物：抗驚厥藥，利福平等血藥濃度血藥濃度支氣管舒張劑的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用：不同藥理機(jī)制和不同作用時(shí)間增加支氣管舒張的程度減少藥物副作用與各自單用相比，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥物和β2-受體激動(dòng)劑可使FEV1獲得更大、更持久的改善（A類證據(jù)）中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance吸入糖皮質(zhì)激素中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance適應(yīng)癥評(píng)價(jià)長(zhǎng)期規(guī)律吸入不能改善慢阻肺患者肺功能的進(jìn)行性下降有適應(yīng)征的患者，長(zhǎng)期吸入激素可減少急性加重，改善生

活質(zhì)量（A類證據(jù)）

但突然中斷吸入激素治療，一些患者會(huì)導(dǎo)致急性加重適合于FEV1<50%預(yù)計(jì)值（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）并且有臨床癥狀及

反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）其他藥物治療疫苗祛痰藥（粘液溶解劑）抗氧化劑免疫調(diào)節(jié)劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance抗氧化劑與免疫調(diào)節(jié)劑慢阻肺氣道炎癥使氧化負(fù)荷加重，加重慢阻肺的病理生理變化研究顯示，使用抗氧化劑，可以降低慢阻肺反復(fù)加重頻率，因此推薦該藥可用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者（B類證據(jù)）中國(guó)哮喘聯(lián)盟ChinaAsthmaAlliance免疫調(diào)節(jié)劑對(duì)降低慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度，減少急性加重頻率可能具有一定的作用但其長(zhǎng)期效果尚未得到證實(shí)，因此目