膽石癥膽道感染課件

膽石癥

第一節(jié)解剖生理概要一、膽道系統(tǒng)的應用解剖

膽石按其成分可分為三類:(1)膽固醇結石:80%存在于膽囊內。

顏色：白黃、灰黃、黃色形狀：呈多面體、圓形或橢圓形，表面光滑質地：質硬，剖面呈放射狀紋理。X線檢查多不顯影(3)混合性結石：膽色素、膽固醇、鈣鹽剖面呈層狀，中心呈放射狀，外周呈層狀X線檢查?？娠@影成分比例的不同，形狀和顏色也不相同

膽石發(fā)生的位置和命名

膽囊結石概述:膽囊結石主要為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合結石。占普外科住院病人的11.5%.多見于成人，女性常見，男女之比約1:3年齡增大性別差異減少，50歲時男女之比1：1.5老年人中男女發(fā)病率基本相等

膽石成因：

膽囊結石成因復雜，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導致結石形成。如：雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪飲食、長期腸外營養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、溶血性貧血等。

（3）膽絞痛：進食油膩食物，睡眠時體位改變---膽囊內壓力升高，膽囊強力收縮。

右上腹絞痛樣發(fā)作，陣發(fā)性向肩胛及背部放射，伴有惡心、嘔吐。首次出現膽絞痛后，約70%的病人一年內會再發(fā)作。臨床表現:臨床表現:（4）Mirizzi綜合征：膽囊管與膽總管伴行過長或匯合位置過低是解剖學基礎

持續(xù)嵌頓和壓迫膽囊壺腹部較大結石，當出現肝總管狹窄，反復發(fā)作膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸時，應考慮診斷為Mirizzi綜合征。占膽囊切除0.7-1%

（5）膽囊積液：結石長期嵌頓膽囊頸管，在未并發(fā)感染的前提下，膽囊中膽色素被膽囊粘膜吸收，膽囊分泌粘液性物質，形成膽囊積液。積液透明無色，稱為“白膽汁”。臨床表現:

臨床表現:（6）其他：小的結石可通過膽囊管進入膽總管并停留其中—繼發(fā)性膽總管結石；進入膽總管的結石，在通過Oddi括約肌時可引起損傷或嵌頓于壺腹部，導致膽源性胰腺炎；結石長期壓迫可引起膽囊炎癥慢性穿孔，造成膽囊十二指腸瘺或膽囊結腸瘺；結石及炎癥反復刺激—誘發(fā)膽囊癌。

診斷：

病史、體檢、結合影像學檢查可確診；彩超：膽囊結石正確率96%以上；口服膽囊造影（現已基本被彩超取代）：膽囊內顯示充盈缺損；CT、MRI、腹平片等。診斷：CT：診斷：MRI:

治療：腹腔鏡下膽囊切除術—首選

適應癥：有癥狀或有并發(fā)癥的膽囊結石；

優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，痛苦輕，干擾小，恢復快，住院時間短，切口瘢痕小。膽囊切除時有下列情況要探查膽總管：術前證實或高度懷疑有膽總管結石，梗阻性黃疸，反復膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。手術中發(fā)現以下情況：膽總管有結石、蛔蟲、腫塊；膽總管擴張直徑>1cm；膽總管壁明顯增厚；膽囊細小結石。膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁、泥砂樣膽色素顆粒。肝外膽管結石

概述：

原發(fā)性膽管結石（膽管內形成結石）---膽色素結石、混合結石繼發(fā)性膽管結石（由膽囊排入）---膽固醇結石

肝外膽管結石形成的誘因：

（1）膽道感染：大腸桿菌最常見；

（2）膽道梗阻：膽道狹窄及膽總管擴張形成的相對梗阻；

（3）膽道異物：蛔蟲殘體、蟲卵、華支睪吸蟲、縫線線結等。

肝外膽管結石

病理（1）急性及慢性膽管炎：結石可引起膽汁淤滯，易致膽管感染；

（2）全身感染：膽管梗阻后，膽道內壓力增高，感染膽汁（細菌和毒素）經毛細膽道逆流入血→膿毒癥

病理（3）肝損害：梗阻并感染可引起肝細胞損害，甚至會發(fā)生肝細胞壞死及形成膽源性肝膿腫；反復感染和肝損害，可導致膽汁性肝硬化；

（4）膽源性胰腺炎：膽石嵌頓膽總管壺腹部→急性或慢性胰腺炎

臨床表現

平時無癥狀，當結石阻塞膽管并感染時可出現Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）

（1）腹痛：部位：右上腹、劍突下疼痛性質：絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右側肩背部放射消化道癥狀：惡心、嘔吐

臨床表現（2）寒戰(zhàn)高熱：

膽管內壓升高，細菌及毒素入毛細血管，入肝竇及肝靜脈，進入體循環(huán)→全身感染，出現寒戰(zhàn)高熱—弛張熱（39-40oC）

臨床表現（3）黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度、部位和有無并發(fā)感染。梗阻為部分性或間歇性—黃疸輕完全性梗阻合并感染—黃疸明顯進行性加深（尿色黃深，糞色變淺，可出現皮膚瘙癢

體格檢查：

劍突下或右上腹有深壓痛；

合并感染時可出現腹膜刺激征、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大被觸及，觸痛明顯。

實驗室檢查：白細胞計數、中性粒細胞升高血清膽紅素升高（總膽和直膽明顯）血清轉氨酶，堿性磷酸酶升高尿中膽紅素升高，尿膽原降低、消失，糞中尿膽原減少

影象學檢查：B超、CT、MRCP

診斷：合并膽管炎者有典型Charcot三聯(lián)癥,可診斷。

鑒別診斷：腎絞痛、腸絞痛、壺腹癌與胰頭癌等。

治療：肝外膽管結石以手術治療為主

手術原則：盡可能取盡結石解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶保持膽汁引流通暢

常用手術方法：

A：膽總管切開取石+T管引流術—單純膽管結石、膽管上下通暢無狹窄或其他病變。

膽道T管引流注意事項：手術中應將T管妥善固定，防止受壓、扭曲、脫落觀察每日膽汁量、顏色、性質，有無沉淀物正常引流每日200-300ml，較澄清大于此量膽道下端有梗阻；無膽汁引出，應檢查T管是否扭曲或脫出

拔T管注意事項：拔管前應常規(guī)造影；造影后T管開放24小時；拔管前T管夾閉24-48小時，無腹痛、黃疸、發(fā)熱時可拔管；長期使用激素、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況差，應推遲拔管時間；有殘留結石，保留T管6-8周，待纖維竇道形成后，纖維膽道鏡取石。

B膽腸吻合術

適應癥

膽總管擴張大于或等于2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，難以用手術解決；上端膽管無狹窄

C經內鏡下或手術行Oddi括約肌切開取石術：

適應癥

膽石嵌頓于壺腹和膽總管下端良性狹窄

肝內膽管結石（hepatolithiasis)

病因病理

病因：膽道感染、膽汁淤滯、膽道寄生蟲、膽管解剖變異、營養(yǎng)不良等。

結石部位：彌漫存在肝內膽管系統(tǒng)可發(fā)生某肝葉、肝段，多見于左外葉、右后葉，左葉多于右葉

病理：肝內膽管梗阻：可由結石的阻塞或反復膽管感染引起的炎性狹窄造成。阻塞近端膽管擴張、充滿結石→肝段或肝葉纖維化或萎縮。大面積的膽管梗阻→膽汁性肝硬化及門脈高壓癥。肝內膽管炎：結石→膽汁淤滯→膽管內感染，反復感染可加重膽管的炎性狹窄。急性感染可發(fā)生化膿性膽管炎→肝膿腫→全身膿毒癥。肝膽管癌：膽管長期受結石、炎癥及膽汁中致癌物質的刺激——癌變

臨床表現：合并肝外膽管結石—表現與肝外膽管結石相似未合并肝外膽管結石—多年無癥狀；肝區(qū)、胸背脹痛不適發(fā)生梗阻、繼發(fā)感染→寒戰(zhàn)高熱→以急性梗阻性化膿性膽管炎就診。

臨床表現：嚴重膽道感染→肝膿腫→膈肌穿孔→膽管支氣管瘺---咳吐膽汁樣痰。長期膽道梗阻→膽汁性肝硬化、門脈高壓癥、上消化道出血和肝功能衰竭，甚至會誘發(fā)癌變。

體檢：可能出現肝不對稱性腫大，肝區(qū)有壓痛及叩擊痛。

診斷：

“靜止期”易誤診為肝炎、胃病B超、PTC（經皮肝穿膽道造影）、MRCP、ERCP對確定診斷有重要意義

治療：以手術方法為主

手術治療

原則：盡可能取盡結石，解除膽道狹窄及梗阻，去除結石部位及感染病灶、恢復和建立通暢的膽汁引流、預防結石復發(fā)。

高位膽管切開取石；

膽腸吻合術；肝切除術；

中西結合治療：針灸，服用消炎利膽中藥，控制炎癥、結石排出有一定作用。

謝謝

膽道感染

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院普外科

馬金旺膽道感染

分類：

按部位：膽囊炎、膽管炎按發(fā)病的急緩：急性、亞急性、慢性

病因：

膽道感染

膽石癥膽石癥

膽道梗阻

膽汁淤滯

細菌繁殖

膽道感染—一、急性膽囊炎

急性膽囊炎（acutecholecystitis)是膽囊發(fā)生急性化學性和細菌性炎癥，95%并發(fā)結石---結石性膽囊炎；5%膽囊無結石---非結石性膽囊炎.

㈠急性結石性膽囊炎:

病因：

1.膽囊管梗阻：結石阻塞膽囊頸管---直接損傷受壓部位粘膜；膽汁滯留、膽汁濃縮高濃度膽汁酸鹽具有細胞毒性—溶解細胞膜中脂類→細胞損害→加重粘膜炎癥→壞死

2.細菌感染：多為繼發(fā)（膽道、血液、淋巴）—革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌最常見）

病理：單純性膽囊炎—膽囊腫大、壓力升高、粘膜充血水腫、滲出增加化膿性膽囊炎—病變波及膽囊壁全層，囊壁增厚，血管擴張，漿膜面有纖維素膿性滲出，壁有小膿腫形成，腔內有積膿。壞疽性膽囊炎—膽囊壁張力增高，血管受壓導致供血障礙，引起膽囊缺血壞疽，合并穿孔，底頸部多發(fā)。慢性膽囊炎—膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化、膽囊粘膜消失

合并癥：膽管炎、胰腺炎、膽囊胃腸瘺。

臨床表現：右上腹絞痛誘因：飽餐油膩食物、夜間體位變化，向右肩、肩胛、背部放射伴隨癥狀：惡心、嘔吐全身反應：可有輕度發(fā)熱；如出現寒戰(zhàn)高熱—病重（有積膿、穿孔，或合并急性膽管炎）；10-20%病人可出現黃疸，原因可能是膽色素通過受損膽囊粘膜進入血循環(huán)；或炎癥引起Oddi括約肌痙攣。10-15%的病人可因合并膽總管結石而導致黃疸。

體檢：右上腹不同程度，不同范圍壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽性；可及腫大膽囊；彌漫腹膜炎。

實驗室檢查：85%WBC升高（12-15×109L；血清丙氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶升高；1/2血清膽紅素升高；1/3血清淀粉酶升高。

影像學檢查；

B超：膽囊增大、壁增厚，有雙邊征，膽囊內結石光團；99mTc-EHIDA（膽道斷層顯像）檢查，其敏感性達97%；CT、MRI等。診斷及鑒別診斷：典型臨床表現，結合實驗室，影像學檢查，診斷一般無困難鑒別：胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌，憩室穿孔，右側肺炎、胸膜炎，肝炎等。

治療：最終治療是手術治療。非手術治療:禁食、輸液、糾正水電解質及酸堿代謝失調，全身支持治療；抗生素；解痙、止痛、維生素K；注意處理器質性疾病，心肺腎糖尿病等。手術治療：

1、急診手術適應癥：⑴發(fā)病48-72小時以內者；⑵經非手術治療無效或病情惡化者；⑶膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。

2手術方法選擇：膽囊切除：首選腹腔鏡膽囊切除術；膽囊部分切除：分離膽囊床困難或可能出血者；膽囊造口術：高危病人，局部炎癥、水腫、粘連重，解剖關系不清；3個月后病情穩(wěn)定，再行膽囊切除；PTGD（超聲或CT引導下經皮肝膽囊穿刺引流術）：病情危重又不宜手術的化膿性膽囊炎病人?？山档湍懩覂葔毫?，急性期過后再擇期手術治療。㈡急性非結石性膽囊炎

急性非結石性膽囊炎(acuteacalcaluscholecystitis)是指膽囊有明顯的急性炎癥而其內無結石存在。發(fā)病率約占急性膽囊炎的5-10%。

病因：尚不十分清楚。嚴重創(chuàng)傷、燒傷、手術后；危重病人、動脈粥樣硬化、艾滋病、長時間TPN等。

發(fā)病機理：

1.粘稠的膽汁和膽液---刺激膽囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介質---膽囊產生炎癥，靜脈和淋巴回流受阻、缺血、壞死；2.不同程度、不同時間低血壓和組織低血液灌流，膽囊也受到損害，粘膜糜爛；3.膽鹽濃度增高，膽囊壁受損；4.細菌繁殖感染。

臨床表現與診斷：男性多見，男女之比1.5:1臨床表現與急性結石性膽囊炎相似；疼痛等癥常被原發(fā)疾病、手術后疼痛、使用鎮(zhèn)痛劑等掩蓋，易誤診、誤治；危重病人、嚴重創(chuàng)傷、手術后、較長時間TPN出現右上腹疼痛并伴發(fā)熱時應警惕本病的發(fā)生。

體征：右上腹壓痛、腹膜刺激征、觸及腫大膽囊，Murphy征陽性。

輔助檢查：B超、肝膽系統(tǒng)核素掃描、CT有助診斷。

治療：本病易壞疽穿孔，一經診斷應及早手術治療。1、手術：膽囊切除；膽囊造口；2、經皮膽囊穿刺造口引流手術；3、未能確診或病情較輕者，應在嚴密觀察下積極非手術治療，一旦病情惡化，及時手術治療。二、慢性膽囊炎慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)是膽囊持續(xù)的、反復發(fā)作的炎癥過程，約90%病人合并膽囊結石。

病理：膽囊壁有不同程度炎性細胞浸潤→纖維組織增生→囊壁增厚與周圍組織粘連→膽囊壁瘢痕化→膽囊萎縮，完全失去功能。

臨床表現：有膽絞痛病史；厭油脂食、腹脹、噯氣；右上腹部、肩背隱痛；右上腹部膽囊區(qū)壓痛、不適；Murphy征可陽性

診斷：彩超：可發(fā)現膽囊縮小，膽囊壁增厚，膽囊排空障礙或膽囊內結石；口服膽囊造影：膽囊顯影差，收縮力差（現在已基本被彩超替代）；胃鏡、腹部CT、泌尿系造影等檢查：可對鑒別胃食管反流病、消化性潰瘍、胃炎、急性胰腺炎、消化道腫瘤、右腎及輸尿管疾病有幫助。

治療：合并結石及診斷明確的無結石者行手術切除：首選腹腔鏡膽囊切除術；無癥狀、或腹痛可能由其他并存疾病如消化性潰瘍、胃炎引起者，手術應慎重；老年體弱不能耐受手術治療者---非手術治療（溶石、中西結合治療）。三、急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC)急性重癥膽管炎(acutecholangitisSeveretypeACST)病因:

膽管結石(最常見)

膽道寄生蟲膽道狹窄

腫瘤

硬化性膽管炎

膽腸吻合術后

T管造影PTCERCP等都可以引起。

病理：梗阻以上膽管擴張、管壁增厚，膽管粘膜充血水腫，炎性細胞浸潤，粘膜上皮糜爛脫落，形成潰瘍。肝充血腫大，膽小管內膽汁淤積，肝竇擴張，內皮細胞腫脹。

病理：晚期肝細胞發(fā)生大片壞死，膽小管破裂→膽小管門靜脈瘺，細菌或感染膽汁→經肝靜脈進入體循環(huán)引起全身化膿性感染→多器官功能損害。細菌進入血液與膽道壓力關系：膽道壓力>1.96kpa(20cmH2O)---膽血返流（帶有細菌的膽汁直接反流入血液）膽道壓力>2.45kpa(25cmH2O)---放射性核素標記的細菌的血培養(yǎng)陽性率明顯升高；血中細菌：革蘭氏陰性桿菌：大腸桿菌、克雷伯菌（最常見）革蘭氏陽性菌：糞鏈球菌、腸球菌；厭氧菌：常合并感染。臨床表現:本病發(fā)病急驟，病情迅速發(fā)展?？煞譃楦瓮夤Ｗ韬透蝺裙Ｗ鑳煞N，肝外梗阻腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸均明顯，肝內梗阻主要表現為寒戰(zhàn)高熱，腹痛、黃疸較輕。常伴有惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。Reynold