病情評(píng)估培訓(xùn)20140605課件

病情評(píng)估2014年6月1病情評(píng)估定義

患者病情評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門(mén)輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。2病情評(píng)估的范圍

患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門(mén)診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）4評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

一、門(mén)診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評(píng)估

無(wú)需收住院門(mén)診處方治療6評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估（輕重？急緩？）2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后7評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估

6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天

8評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

9評(píng)估時(shí)限要求

對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。11確立評(píng)估病種的原則

常見(jiàn)病？——肺炎多發(fā)??？——腦梗死進(jìn)展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤12

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

單病種過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)的選擇： 1、以國(guó)內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專(zhuān)家具有共識(shí)； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類(lèi)Ａ、Ｂ級(jí)指標(biāo)為重點(diǎn)的核心質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國(guó)際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請(qǐng)本專(zhuān)業(yè)權(quán)威專(zhuān)家結(jié)合中國(guó)國(guó)情進(jìn)行討論，并在醫(yī)院實(shí)地臨床試用與驗(yàn)證。13

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分：ＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)評(píng)分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險(xiǎn)分層。

TIMI評(píng)分GRACE評(píng)分(二）急性心力衰竭左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院24小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說(shuō)明左（右）心室功能障礙程度。心功能評(píng)估：實(shí)施ＮＹＨＡ心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn)。14單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡(jiǎn)便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型。15單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS17單病種質(zhì)量指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況。18急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進(jìn)行加權(quán)或賦值從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度19危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng)

疾病特異性評(píng)分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評(píng)分系統(tǒng):APECHE評(píng)分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore20格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）GCS=睜眼+最佳語(yǔ)言反應(yīng)+活動(dòng)反應(yīng)21APACHE評(píng)分系統(tǒng)

急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)——APACHEⅡ(acutephysiologyandchronichealthevaluationscoringsystem)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入ICU的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測(cè)可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。APACHE分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系,即分值越高,病死率也越高。其預(yù)測(cè)病死率的正確率達(dá)86%。22SOFA評(píng)分系統(tǒng)

SOFA（序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分）主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充2425MODS評(píng)分

研究表明：①與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系評(píng)分>20分時(shí)，病死率達(dá)100％②與存活患者住ICU時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)關(guān)系③各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值：神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大2728心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分

NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI危險(xiǎn)積分

STE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估——TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分所有類(lèi)型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估——GRACE預(yù)測(cè)計(jì)分

AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分—CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分心衰存活評(píng)分——HFSS房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分——CHADS2評(píng)分房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——HAS-BLED評(píng)分急性心肌梗塞的Killip分級(jí)302025/2/2532房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):33房顫出血評(píng)分系統(tǒng)34呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分

急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分

臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）

急性肺栓塞評(píng)分肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分35肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次／分、收縮壓<90mmHg、體溫<35。C或≥40℃、脈搏≥125次／分、動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H<7．35、血尿素氮≥llmmol／L、血鈉<130mmol／L、血糖≥14．0mmol／L、紅細(xì)胞壓積<30％、P02<60mmHg和胸腔積液20個(gè)參數(shù)。年齡加上其余19個(gè)參數(shù)(評(píng)分從10分到30分不等)算出總分(女性患者減去10分)?？偡帧?0、51-70、71-90、91-130和>130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。

CURB—65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮>7mmol／L(Urea，U)，呼吸頻率>30次／分(Respiratoryrate，R)，血壓(Bloodpressure，B)收縮壓<90mmHg或舒張壓<60mmHg，年齡>65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。36臨床肺部感染評(píng)分急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分

臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）

急性肺栓塞評(píng)分肺挫傷簡(jiǎn)易評(píng)分普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分3738臨床肺部感染評(píng)分CPIS評(píng)分越高，病情越重

CPIS≥6分，病死危險(xiǎn)性高

CPIS評(píng)分降低，病情緩解

CPIS評(píng)分升高，病情加重給予充分治療者，CPIS評(píng)分下降39急性肺栓塞評(píng)分Wells評(píng)分

Claudia評(píng)分

Geneava評(píng)分

SYSU評(píng)分40Wells評(píng)分41消化系統(tǒng)疾病評(píng)分危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分急性上消化道出血的Rockall評(píng)分急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分急性重癥胰腺炎的Glasgow（Imrie）評(píng)分急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分42急性上消化道出血的Rockall評(píng)分Rockall于1995年提出對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測(cè)價(jià)值43Rockall評(píng)分44急性上消化道出血的Rockall評(píng)分0～3分死亡危險(xiǎn)很低

4～5分死亡危險(xiǎn)可達(dá)30％

6～8分最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50％以上對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測(cè)45外科POSSUM評(píng)分1991年Copeland等根據(jù)患者主要癥狀、體征、生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)(Thephysiologicalandoperativese-verityscorefortheenumerationofmortalityandmor-bidity,，簡(jiǎn)稱(chēng)POSSUM評(píng)分系統(tǒng))。4647病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn)

門(mén)診病人——門(mén)診病歷？48病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn)另立專(zhuān)頁(yè)？同意書(shū)？急診或住院病人病程記錄？表格？告知書(shū)？溝通記錄？49如何在病歷中具體體現(xiàn)？1、首次評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)“入院病人首次評(píng)估表”2、其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)、談話記錄、專(zhuān)項(xiàng)病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書(shū)等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，應(yīng)再次評(píng)估（上級(jí)醫(yī)師查房記錄...）。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論記錄）。50如何在病歷中具體體現(xiàn)？4、住院時(shí)間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)