肝病感染-2008課件

終末期肝病原發(fā)性腹膜炎診斷、治療的再認(rèn)識(shí)重慶市肝病治療研究中心周智1一、概述重癥肝病多伴發(fā)細(xì)菌感染有腹水的住院患者8-30％發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，在1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約69％。自發(fā)性腹膜炎腸道感染其它部位的感染2腸道與膽道感染全身免疫功能下降，腸道細(xì)菌過(guò)度繁殖和易位，易發(fā)生腸道感染肝細(xì)胞和Kuffer細(xì)胞的功能下降，細(xì)菌通過(guò)門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肝臟后不能被清除，從而導(dǎo)致膽道感染。真菌感染：由于廣譜抗菌素的應(yīng)用。4（4）尿路感染（5）敗血癥（6）真菌感染（7）其它部位的感染6二、重癥肝病繼發(fā)感染的機(jī)制機(jī)體的免疫功能明顯減退補(bǔ)體缺乏及血清調(diào)理作用下降Kuffer細(xì)胞的數(shù)量和功能下降腸道細(xì)菌易位侵入性操作廣普抗菌素和激素的應(yīng)用伴隨其它疾病7IntestinalfloraovergrowthMesentericlymphonodesBacterialtranslocationLowhostdefensesBacteremiaAscitesSpontaneousbacterialperitonitisBacteremiaInfectionsinothersitesLowhostdefensesPathogenesisofSBPinpatientswithendstageliverdisease8三、繼發(fā)感染的后果9與消化道出血的關(guān)系細(xì)菌感染所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能激活凝血因子Ⅶ、因子Ⅵ，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。

直接損害肝細(xì)胞而釋放組織凝血酶啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。

內(nèi)毒素可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，表現(xiàn)為胃粘膜糜爛出血。

11與腹水的關(guān)系腹水中含有較多的蛋白質(zhì)等物質(zhì)，是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，因此存在腹水時(shí)容易繼發(fā)感染。而繼發(fā)感染又使腹水增加，腹腔感染不控制，腹水常難以徹底消退。

12與功能性腎衰竭的關(guān)系細(xì)菌感染所產(chǎn)生的大量?jī)?nèi)毒素是一種強(qiáng)有力的腎血管收縮物質(zhì)，能使腎血管強(qiáng)烈收縮，減少腎血流量，血管阻力增大，形成皮髓分流，發(fā)生功能性腎功能衰竭。腎臟毛細(xì)血管血栓形成與腎小管急性壞死，甚至發(fā)生腎皮質(zhì)壞死。

13四、腹腔感染的臨床表現(xiàn)和診斷方法14腹腔感染腹腔感染的表現(xiàn)：起病隱匿發(fā)熱：50％－80％的病人發(fā)熱，多為持續(xù)低熱腹痛、腹脹：多為持續(xù)脹痛，有肝昏迷或大量腹水時(shí)腹痛可不明顯腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱

周智，等中華肝臟病雜志2004，12（6）：300-302

15原發(fā)性腹膜炎時(shí)TNF-α和IL-6明顯升高，腹水培養(yǎng)：陽(yáng)性率較低，與是否使用抗菌素及標(biāo)本送檢及時(shí)等有關(guān)，外周血白細(xì)胞＞109/L,中性白細(xì)胞數(shù)升高，但有重度脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞可以正?；虻陀谡！?7

DiagnosisCommentsCharacteristicsSPB

Culture-negativeneutrociticascites

Bacterascites

Secondarybacterialperitonitis

PMN>250ells/μlCulturepositive

PMN>250ells/μlCulturenegative

PMN<250ells/μlCulturepositive

PMN>5000cells/μlEmpiricalantibioticsmuststartedbeforeresultsofculture

Thisvariantbehavessimilartoculture

30-40%willprogresstoSBP

abdominalabscessofperforatedviscusPMN:polymorphonuclear;

DifferentialdiagnosisofSBP18白細(xì)胞酯酶紙條法（Leukocyteesterasedipstick）白細(xì)胞酯酶存在于體液中，Dipstick浸于腹水中90秒，即可顯色，根據(jù)顏色深淺，共0-4個(gè)等級(jí)，3級(jí)以上即為陽(yáng)性，表示有感染。19

TrialTestParacenteses(N)SBP(n)SeSpPPVNPVCastelloteAutionSticks22857968974992003Sapey,2003center1:NephurTest151786100100100Multistix222100100100100Center2:NephurTest3361009275100Multistix33683968396Vanbiervhiet,Multistix729100100100100Sapey,2005NephurTest2451588999499

Multistix2451165999297Se:Sensitivity,Sp:Specificity,PPV:Positivepredictive;NPV:NegativepredictivevalueResultsofstudiesusingdipstickstodiagnoseSBP**EdnaStraussandWandaRCaly.Expert.Rev.Antiinfect.Ther.(4).(2006)20HEPATOLOGY2007;45:1275-1281

2122242527283032四、繼發(fā)感染的防治33治療抗菌素的使用原則（1）病原菌不明時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗生素（EmpiricaltherapyofSBPwithantibioticsisveryeffective）。（2）盡可能避免選用主要在肝內(nèi)代謝、經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或具有肝毒性的藥物。（3）慎重使用對(duì)腎臟有毒性的藥物（4）及時(shí)、早期應(yīng)用34頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素頭孢噻肟（凱福?。╊^孢哌酮（先鋒必）頭孢三嗪（羅氏芬）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）35主要的病原菌EscherichiacolimainbacteriumGram-negativebacteriafromEnterobacteriaceae362

in1billion200

in1million20

in

200millionSelectiveAmplificationofResistantMutants耐藥突變株的選擇性擴(kuò)張Wild-typecellsResistantmutantsCompromised

immunesystem

HealthyImmunesystemClearanceofinfectionSpreadOutbreakMIC37Wild-typecellsResistantmutantsHelpfromImmunesystemClearanceofinfectionXClearanceofinfectionMPCSelectiveAmplificationofResistantMutants耐藥突變株的選擇性擴(kuò)張38Timepost-administrationMICMPCSerumortissuedrugconcentrationMutantSelectionWindow(MSW)突變選擇窗MSW39SerumortissuedrugconcentrationTimepost-administrationZhao&DrlicaJInfectDis2002;185:inpressMaximalSafeConcentration(MSC)MPCMICCmaxtoxicNomutantMSWMutantPreventionWindow突變選擇窗40早期診斷和及時(shí)有效的藥物治療降低死亡率41某肝病患者自發(fā)性腹膜炎抗感染治療過(guò)程中尿量變化42替卡西林+克拉維酸1.6q8h1.6q6h

43怡萬(wàn)之1gqd泰能1gbid44抗生素替換需進(jìn)一步權(quán)衡利弊同等級(jí)別的抗生素間相互替換是無(wú)效的認(rèn)真監(jiān)測(cè)防止耐藥性產(chǎn)生新的問(wèn)題認(rèn)真考慮抗生素的輪換使用方式45頭孢噻肟、頭孢曲松頭孢哌酮＋舒巴坦，頭孢他定，馬斯平亞胺培南/西司他汀→泰能

美洛培南46抗菌藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)遵從RightTime 恰當(dāng)