核心制度(2011年)課件

2012年“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)講座

醫(yī)療核心制度，是醫(yī)院各級各類醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動中規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，保證醫(yī)療安全的規(guī)范性操作制度，必須人人熟悉掌握、嚴(yán)格遵守。為了加強醫(yī)院的規(guī)范化、制度化管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，切實保護醫(yī)務(wù)人員和患者的合法權(quán)益，促進醫(yī)院創(chuàng)建二級綜合醫(yī)院順利達標(biāo)，希望全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在臨床診療活動中嚴(yán)格遵守執(zhí)行。4.首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須是主治醫(yī)師以上人員參加會診。5.兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。8.首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由上級醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。9.首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。10.凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

查房制度1．醫(yī)院實行科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級技術(shù)職稱醫(yī)師查房制度。2．科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。3．對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4．查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。5．護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。

6．查房的內(nèi)容：⑴科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。⑵主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。7．院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

三級醫(yī)師查房規(guī)范

第一條為確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，切實落實三級醫(yī)師查房制度，制定本規(guī)范。第二條三級醫(yī)師查房是指通過主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的三級查房，實施三級醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量管理職責(zé)。三級醫(yī)師查房制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。第三條三級醫(yī)師查房的整體職能是：l.制定醫(yī)療決策及規(guī)范醫(yī)療行為的管理職能。2.實施醫(yī)療服務(wù)過程有關(guān)要求的審核職能。3.實行逐級檢控、醫(yī)療質(zhì)量控制及部門質(zhì)量接口協(xié)調(diào)管理職能。4.層層技術(shù)把關(guān)，醫(yī)療安全防范職能。5.加強與患者溝通，履行醫(yī)患關(guān)系準(zhǔn)則管理職能。6.通過技術(shù)指導(dǎo)，“三基”培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育及臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)提高臨床醫(yī)療和教學(xué)職能。7.住院醫(yī)師技術(shù)考核職能。第四條主任（副主任）醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1.對重點病例進行檢查，解決疑難技術(shù)問題，做出重要的醫(yī)療決策。組織指導(dǎo)危重病人搶救及疑難病人會診。2.貫徹執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量方針，實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)控制程序及其他相關(guān)過程控制程序，嚴(yán)格技術(shù)把關(guān)，進行醫(yī)療技術(shù)考核。3.總結(jié)臨床經(jīng)驗，傳授醫(yī)學(xué)新知識和醫(yī)療技術(shù)。第五條

主治醫(yī)師（或經(jīng)治醫(yī)師組組長）查房的職責(zé)權(quán)限：1.對本組病人進行巡診和系統(tǒng)檢診，解決本組病例的關(guān)鍵醫(yī)療技術(shù)問題，并做出相應(yīng)的醫(yī)療決策，參加本組危重病人搶救和會診。對危重疑難病例診治困難者，及時請示上級醫(yī)師（沒有副主任醫(yī)師以上人員，應(yīng)請示科主任）。2.在本組范圍內(nèi)實施住院醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制及其他相關(guān)過程控制程序，對本組醫(yī)師進行技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)考核。3.加強本組醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)測，醫(yī)療質(zhì)量檢控和醫(yī)療安全防范。4.實現(xiàn)三級醫(yī)師查房過程中的醫(yī)、護質(zhì)量接口要求。5.通過查房加強與病人及其家屬的溝通，履行醫(yī)療服務(wù)有關(guān)告知的職責(zé)。第六條住院醫(yī)師查房的職責(zé)權(quán)限：1.對所管病床住院病人按時進行查房巡診。擬定診療計劃，請上級醫(yī)師審定。2.實施各項過程控制程序，完成對住院醫(yī)師規(guī)定的工作要求；查房后及時書寫病程記錄；書寫或更改醫(yī)囑，并執(zhí)行或指導(dǎo)護士正確執(zhí)行醫(yī)矚。3.在查房過程中，進行診療操作的自我檢控，對醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中出現(xiàn)缺陷進行控制，及時實施糾正、采取預(yù)防措施，確保醫(yī)療安全。4.通過查房巡診，嚴(yán)密監(jiān)測住院病人病情變化，及時向上級醫(yī)師報告請示，以采取相應(yīng)醫(yī)療措施。5.通過查房，加強與病人及其家屬的溝通，滿足病人的合理要求。第七條查房頻次為：主任（副主任）醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房，每周對疑難、危重病人至少查房l次，危重病人隨請隨查；主治查房每天1次，住院醫(yī)師查房每天2次，對急重癥、特殊病例應(yīng)及時進行查房。科內(nèi)示范性大查房每月不少于2次。第八條科內(nèi)示范性大查房的人員包括：科內(nèi)實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師、住院醫(yī)師、各經(jīng)治醫(yī)師組組長（主任、副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師）、護士長；全院性示范查房（含會診），由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)處確定參加范圍。第九條三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。第十二條主任（副主任）醫(yī)師查房應(yīng)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1.背：住院醫(yī)師背誦陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見（印象）和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述標(biāo)準(zhǔn)：⑴病歷陳述符合病歷規(guī)范；（2）病情觀察周密，體征判斷準(zhǔn)確；（3）臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范；（4）主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。2．查：進行五項檢查：⑴詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告；⑵檢查病歷質(zhì)量；⑶檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況；⑷檢查醫(yī)護人員“三基”水平；⑸查詢病人對療效的感受和意見。4．講：結(jié)合具體病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：⑴結(jié)合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、治療的科學(xué)依據(jù)分析）；⑵結(jié)合具體病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展；⑶結(jié)合具體病例的病歷質(zhì)量、療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評。5．解：解決下級醫(yī)師解決不了的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定，解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3．問：結(jié)合病例，對住院醫(yī)師進行雙向提問和解答：⑴針對診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問，住院醫(yī)師答辯；⑵針對病歷書寫質(zhì)量問題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問題進行提問，住院醫(yī)師答辯：⑶主治醫(yī)師對住院醫(yī)師提出的疑難性問題和請示，進行解答。5．定：⑴根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級查房的意見，確定診斷、明確診療計劃；⑵對疑難、危重病例經(jīng)組織會診后，確定新診斷或原有診斷的更改補充；⑶對下級醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正。第十四條住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。1．檢：⑴對新入院病例進行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)要求進行檢查）；⑵根據(jù)病例的實際情況擬訂檢查計劃；⑶依據(jù)病例治療的進展及時查體了解病例的治療效果。2．察：病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對其診療過程進行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀察：一般病人一天兩次觀察，危重病人隨時觀察。觀察內(nèi)容包括：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。3．問：針對病例在診療進程中的問題：⑴詳細詢問病例病史，不遺漏項目；⑵及時向上級醫(yī)師提問請示；⑶詢問病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對療效的評價。4．聽：⑴認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；⑵聽取上級醫(yī)師對病例診療的指示意見，并提出自己的疑問，積極參與雙向提問和答辯。5．記∶從病例入院至出院期間的一切診療活動，進行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。記錄頻次：副主任以上醫(yī)師對新入院病人2天內(nèi)查房有記錄；副主任以上醫(yī)師每周對疑難、危重病人至少查房1次有記錄；一般病人主治查房一天1次，一周內(nèi)至少有一次查房記錄；住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含首次記錄），對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對急重癥、特殊病例各級醫(yī)師應(yīng)及時進行查房并做好記錄。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)要求，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。第十五條醫(yī)務(wù)科不定期的進行全院性的“三級醫(yī)師查房制度”執(zhí)行情況的專項檢查并寫出綜合性書面分析報告和對各專業(yè)科室執(zhí)行情況的評價。第十六條將三級醫(yī)師查房考核作為醫(yī)師定期考核業(yè)務(wù)水平測試的形式之一，與醫(yī)師定期考核相結(jié)合。

三級醫(yī)師查房考核評分細則

1．查房紀(jì)律和注意事項(分值10分)(1)三級醫(yī)師查房應(yīng)堅持“四嚴(yán)”要求，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)肅性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過場現(xiàn)象。(2)主任醫(yī)師查房時，應(yīng)按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按規(guī)定時間查房，不得遲到、早退,把握時間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)(4)參加人員衣裝整潔，儀表端莊，手機要處于震動狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)(5)參加人員禁止隨地吐痰、吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)(6)查房過程中要遵守消毒隔離制度和保護性醫(yī)療制度(如對特殊病人不宜在病人床邊提及的問題要安排在醫(yī)生辦公室進行等)。(2分)2.查房程序和評分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標(biāo)準(zhǔn)要求。⑴背（分值10分，每小點2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“病程記錄”、擬診意見(印象)和“診療計劃”，以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人感受意見和體征觀察情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范要求;②病情觀察周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思路清晰，有擬診意見和診療計劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點;⑤上級醫(yī)師補充意見。⑵查（分值20分，每小點4分）：主任醫(yī)師進行五項檢查:詢問病人癥狀、檢查體征，并查看檢驗、檢診報告;檢查病歷質(zhì)量檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;檢查醫(yī)護人員“三基”水平，包括影像資料及心電圖等閱讀;查詢病人對療效的感受和意見。⑶問（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級醫(yī)師進行雙向式提問、回答或解答。按“三問”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)要求，即：①針對具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問題由科主任提問，住院醫(yī)師回答(8分);②針對病歷質(zhì)量問題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問題進行提問、答辯(6分)；③科主任對下級醫(yī)師提出的疑難問題和請示，進行解答(6分)。⑷講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評，達到“三講”要求：①結(jié)合病例進行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展，包括相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對病例的療效觀察、服務(wù)質(zhì)量以及可能存在的風(fēng)險及不安全因素，進行質(zhì)量講評（10分）。⑸解（分值10分,每小點5分）：①主任醫(yī)師要解決下級醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問題，做出醫(yī)療決策或會診決定;②解決欠妥的診療計劃問題，糾正不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。3.查房檢測與評價采用6個項目加總檢測評分法，由各考評專家檢測被查人員的查房水平。檢測內(nèi)容包括:查房的組織紀(jì)律及“背”、“查”、“問”、“講”、“解”水平。

疑難危重病例討論制度1．凡是危重、診斷不明的病人必須進行科內(nèi)討論。診斷明確的危重護理病人、經(jīng)積極搶救3—5天后仍未脫離危險、病情仍不穩(wěn)定者需進行科內(nèi)討論。2．凡是以“待查”、診斷不明入院的患者、完善相關(guān)檢查后仍未明確診斷者,必須科內(nèi)進行討論?？苾?nèi)討論后仍未明確者或涉及多種技術(shù)力量支持的，必須及時匯報醫(yī)教科，組織院內(nèi)會診討論。3．雖然診斷明確的病人但治療效果不明顯或者多臟器功能損害需要進行討論。4．討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)整理后及時書寫，并將討論情況詳細記錄入疑難危重病例討論本上。5．病例討論會由床位主治醫(yī)師提出申請后及時由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)主持進行，要求各科室每月不能少于1-2次。6．討論記錄在病歷中不需另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明。會診制度1．科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或科主任召集本科有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確，完整地做好會診記錄。2．科間會診(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上。主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情在24小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果，診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。3．急診會診對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急，危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申清單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應(yīng)迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。4．院內(nèi)會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)教科。醫(yī)教科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)教科參加，必要時業(yè)務(wù)副院長參加。主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。5．院外會診本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)教科同意，報請業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。醫(yī)教科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需解決的疑難問題，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任主持。業(yè)務(wù)副院長，醫(yī)務(wù)科長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)教科報請業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診的目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。6．外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)教科報請業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師以上人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，供邀請醫(yī)院參考。要謙虛謹(jǐn)慎。杜絕高傲自大；要嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。7．會診時應(yīng)注意的問題⑴會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征⑵切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認(rèn)真討論，充分發(fā)揚技術(shù)民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結(jié)，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。⑶任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。⑷急會診必須隨叫隨到，普通會診必須在24小時內(nèi)完成。危重患者搶救制度1．重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時。由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)教科、護理部和業(yè)務(wù)副院長，以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。2．對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真，細致，準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)職能部門。3．參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行，4．參加搶救工作的護理人員應(yīng)在護士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。5．嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去，各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。6．安排有權(quán)威的指定人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。告知要點應(yīng)記錄于搶救病歷內(nèi)，必要時請家屬簽名。7．需跨科或多學(xué)科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。8．不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。9．搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。10．各科每日須留有1—2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。手術(shù)分級管理和審批制度

為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強醫(yī)院和醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《萬州區(qū)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理規(guī)范(試行)》等，結(jié)合醫(yī)院分級管理和創(chuàng)等達標(biāo)的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。1．手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：⑴四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜、技術(shù)難度大、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。⑵三級手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜、技術(shù)難度較大、風(fēng)險度較大的各種重大手術(shù)。⑶二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度一般、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。⑷一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，技術(shù)難度低、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。2．手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。⑴住院醫(yī)師①住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年者。②高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者。⑵主治醫(yī)師①主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年者。②高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上者。⑶副主任醫(yī)師①副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年。②高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。⑷主任醫(yī)師3．各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限⑴住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握、可主持一級手術(shù)。⑵高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)，在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。⑶主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。⑷高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，可主持三級手術(shù)。⑸副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)、在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。⑹高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)和科研項目手術(shù)。⑺主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。4．手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。⑴正常手術(shù)①四級手術(shù)：由科主任審批，特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長審批。②三級手術(shù)：由科主任審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。③二級手術(shù)：由科主任審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。④一級手術(shù)：由科主任審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。⑤開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)衛(wèi)生行政部門指定的學(xué)術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。⑵特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：①被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人②各種原因?qū)е職莼蛑職埖?。③可能引起司法糾紛的。④同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。⑤外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)教科審核，由業(yè)務(wù)副院長或院長審批，并由科主任簽發(fā)手術(shù)通知單。（3）高風(fēng)險手術(shù)手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)教科由業(yè)務(wù)副院長審批。

（4）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別時，可通知并施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自已手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)具體情況主持搶救手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自已手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（5）新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及重大手術(shù)報醫(yī)教科由業(yè)務(wù)副院長審批。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)由醫(yī)院審批向區(qū)衛(wèi)生行政部門報備。明確醫(yī)院各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，醫(yī)院各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。術(shù)前討論制度

術(shù)前討論指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等所作的討論。1．不折不扣地認(rèn)真貫徹執(zhí)行《萬州區(qū)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)分級與分類管理規(guī)范(試行)》及醫(yī)院批準(zhǔn)認(rèn)可的涉及各類醫(yī)務(wù)人員手術(shù)權(quán)限，個人要自覺遵守，上級醫(yī)師及科主任要把好關(guān)，醫(yī)教科要嚴(yán)格審核督查，分管業(yè)務(wù)副院長要行使職權(quán)。2．術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。床位分管醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)前各項醫(yī)技檢查準(zhǔn)備，匯報病史，整理記錄討論意見，分管主治醫(yī)師審核認(rèn)可。必要時可請麻醉科或相關(guān)?？漆t(yī)師參加。3．充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，暢所欲言?？浦魅位蛑鞒秩丝偨Y(jié)的規(guī)范討論模式，討論重在手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥的掌握分析，在權(quán)衡利弊得失，尊重科學(xué)，實事求是的基礎(chǔ)上由各級負(fù)責(zé)人慎重，綜合決策，要充分認(rèn)識手術(shù)安全、手術(shù)預(yù)后，麻醉及手術(shù)中可能發(fā)生意外情況及相應(yīng)防范措施以及術(shù)中注意事項等。堅決反對討論走過場的敷衍了事偽科學(xué)做法，更要嚴(yán)禁不顧能力，不計后果的超范圍手術(shù)，把關(guān)的責(zé)任人為科主任及麻醉科主任。4．醫(yī)院建立術(shù)前討論責(zé)任人制度：四、三級手術(shù)為科主任或具有醫(yī)院認(rèn)可的副高職稱以上的對應(yīng)專業(yè)技術(shù)人員；重大特殊手術(shù)，復(fù)雜診斷不明的探查性手術(shù)，再次性手術(shù)，新開展手術(shù)及涉及臟器切除或影響功能等的手術(shù)為業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)教科主任。5．需報院部參加和申報審批的擇期手術(shù)：手術(shù)分級管理規(guī)范（試行）中非急診的四級手術(shù)；年齡≥70周歲，小兒≤3周歲或基礎(chǔ)疾病多，夾雜癥復(fù)雜，臟器功能差，手術(shù)風(fēng)險特別大的病人手術(shù)；復(fù)雜、診斷不明的探查性手術(shù)；再次性手術(shù)；新開展手術(shù)，項目；涉及臟器切除或影響功能的手術(shù)；需多種或外院專家協(xié)作參與的手術(shù)以及領(lǐng)導(dǎo)干部等特殊人員的手術(shù)。6．對予手術(shù)適應(yīng)癥不明確，禁忌癥較明顯或手術(shù)風(fēng)險特別大，而病員及家屬態(tài)度堅決的所謂“事到盡頭博一起”的個別病人，提倡在術(shù)前充分討論，做好防范措施基礎(chǔ)上的術(shù)前公證。7．術(shù)前討論結(jié)束后由討論責(zé)任人牽頭，相關(guān)醫(yī)師共同參加的術(shù)前談話和簽訂手術(shù)同意書工作，要求是及時、談透到位。使患者或家屬在充分知情同意基礎(chǔ)上自覺理解、支持、配合。死亡病歷討論制度

1．凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，由科主任主持，科室醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)教科人員或業(yè)務(wù)副院長參加。2．特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，都要及時單獨討論并報醫(yī)教科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。3．用于做尸檢的病例須在病毒報告做出后的一周內(nèi)進行。4．討論由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷，參加者重點談診斷意見、死因分析、搶救措施意見，經(jīng)驗教訓(xùn)及本病國內(nèi)外診治進展等，最后由主持人進行總結(jié)。5．討論會由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，科主任審簽，入病案存檔。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。6．記錄內(nèi)容按照醫(yī)院病歷書寫規(guī)范相應(yīng)要求執(zhí)行。

查對制度查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，(如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等)，必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使用。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。1．臨床科室⑴開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。⑵執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。⑶清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。⑷給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。⑸輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2．手術(shù)室⑴接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。⑵實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。⑶手術(shù)切皮前，實行“暫定標(biāo)記制”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)⑷凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。⑸除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)

3．藥房⑴配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。⑵發(fā)藥時，實行“四查、一交代”，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)，安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。4．血庫⑴血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。⑵發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5．檢驗科⑴采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。⑵收集?biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。⑶檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。⑷檢驗后，查對目的、結(jié)果。⑸發(fā)報告時，查對科別、病房。6．病理科⑴收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。⑵制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。⑶診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。⑷發(fā)報告時，查對單位。7．醫(yī)學(xué)影像科⑴檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。⑵治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。⑶使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏⑷發(fā)報告時，查對科別、病房。8．康復(fù)理療科⑴各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。⑵低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。⑶高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。⑷針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。9．供應(yīng)室⑴準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。⑵發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。⑶收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。⑷高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標(biāo)

10．特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）⑴檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。⑵診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。⑶發(fā)報告時查對科別、病房。11．其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1．病歷書寫的一般要求：⑴病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順，標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填,剪貼刀刮，醫(yī)生應(yīng)簽全名。⑵各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

⑶病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。⑷簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。⑸度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。⑹日期和時間寫作舉例：2011、07、0318：25。⑺病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。⑻實習(xí)醫(yī)務(wù)人員,畢業(yè)后第一年醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過醫(yī)院注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審簽并用紅筆修改簽名，修病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。⑼病歷書寫應(yīng)即時完成，對危重患者因搶救未能及時書寫的病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并注明搶救完成時間和補記時間。2．門診病歷書寫要求⑴要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。⑵初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。⑶重要檢查化驗結(jié)果和分析處理意見應(yīng)記入病歷。⑷每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。⑸病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名，年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫，年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。⑹根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。⑺門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑻門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

3．急診病歷書寫要求原則上與門診病歷要求相同，但應(yīng)突出以下幾點：⑴應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。采用24小時制和國際記錄方法。⑵必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及一般情況等有關(guān)生命指征。⑶危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。⑷對需要即刻搶救病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。⑸兒科患者、意識障礙者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯(lián)系電話。4．住院病歷（完整病歷）書寫要求⑴住院病歷，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方的進修醫(yī)師書寫。⑵對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、出生地、工作單位、住址等12項基本要求與主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、病史摘要、鑒別診斷、診斷及治療等。醫(yī)師簽全名。

⑶住院醫(yī)師應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由醫(yī)教科酌情規(guī)定。⑷實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前應(yīng)詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。⑸住院病歷必須由3年以上高年資的上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改三處以上者應(yīng)重新抄寫。5．入院記錄書寫要求⑴入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。⑵入院記錄由住院醫(yī)師或有處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。⑶對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性體征及陰性資料必須具備。6．再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求⑴因舊病情復(fù)發(fā)而再次入院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師審閱后簽名。⑵因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。⑶書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前病情與治療經(jīng)過，詳細記錄于病歷中，對既往史、家族史等可從略。但如有新情況，應(yīng)加以補充。⑷病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。⑸再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。7．表格式病歷的書寫要求與格式⑴表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。⑵實習(xí)醫(yī)師、試用期間住院醫(yī)師、無處方權(quán)進修醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。做到有項必填“無者”應(yīng)劃“—”以示。⑶表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。8．病歷中其它記錄的書寫要求⑴病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，最遲應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成并注明書寫時間。由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。診斷不明者應(yīng)展開鑒別診斷，病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的討論分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)等。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一級護理每日記錄。慢性患者可3天記錄一次。慢性穩(wěn)定性病人至少5天記錄一次。重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

⑵手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后記錄均應(yīng)及時、詳細地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。⑶凡因輪班、進修、請長假等原因須移交患者的交班醫(yī)師均需及時作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師及時寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。⑷凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)教科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。⑸出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日當(dāng)班完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃等由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時粘貼于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因、參加搶救人員的姓名、職稱或職務(wù)。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細的尸檢記錄及病理診斷、死亡病例應(yīng)有詳細的死亡討論。死亡討論應(yīng)在一周內(nèi)完成并有記錄。交接班制度1．各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。根據(jù)醫(yī)院實際情況原則上應(yīng)由住院醫(yī)師或主治醫(yī)師任一線值班，科主任或主（副）任醫(yī)師任二線值班。值班醫(yī)師（一線）由本人和科室提出申請，請醫(yī)教科批準(zhǔn)備案后，方可單獨值班。2．值班醫(yī)師應(yīng)提前10分鐘到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3．醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項記錄于交班薄，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班薄。交接班對象：危重病人、病情有變化的病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。4．值班期間急診入院的病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)相關(guān)規(guī)定時間要求補寫病歷。5．值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。6．值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況須提前經(jīng)科主任批準(zhǔn)、替班醫(yī)師到崗位并交待工作后方可離崗。7．值班醫(yī)師若有事需暫時離開須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前往診視。8．值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，科室可酌情給予適當(dāng)補休。9．每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主（副）任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10．值班醫(yī)師每晚10時前與值班護士共同查房，包括對病員臨時病情處理、陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11．值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班醫(yī)師辦公室的衛(wèi)生清掃。臨床用血審核制度1．血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)購進血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液。2．各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。3．必須向患者及家屬講明輸血的利害關(guān)系，并簽署《輸血同意書》。4．預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血單，值班護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前送血庫。5．血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。6．血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項進行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。7．凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。8．血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗操作規(guī)定進行交叉試驗，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。9．取血護士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。10．如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。11．血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。病案管理制度1．醫(yī)院門診放療病人的門診病歷由放療科相關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)保管，治療結(jié)束后由該醫(yī)師送達醫(yī)院病案室登記、保存、管理。2．患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管，因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。3．患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人保險機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)教科提出申請