疾病的查房1課件

脾功能亢進(jìn)疾病查房2013-9-25脾位于腹腔的左上方，呈扁橢圓形，暗紅色、質(zhì)軟而脆，當(dāng)局部受暴力打擊易破裂出血。脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第9～11肋相對(duì)，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。正常情況下，左肋弓下緣不能觸及。脾臟有三大功能1．首先它是人體的“血庫”，當(dāng)人體休息、安靜時(shí)，它貯存血液，當(dāng)處于運(yùn)動(dòng)、失血、缺氧等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，它又將血液排送到血循環(huán)中，以增加血容量；2．脾臟猶如一臺(tái)“過濾器”，當(dāng)血液中出現(xiàn)病菌、抗原、異物、原蟲時(shí)，脾臟中的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞就會(huì)將其吃掉；清除血液中的異物、病菌以及衰老死亡的細(xì)胞，特別是紅細(xì)胞和血小板。3．脾臟還可以制造免疫球蛋白、補(bǔ)體等免疫物質(zhì)，發(fā)揮免疫作用。脾臟還有產(chǎn)生淋巴細(xì)胞的功能。分類（一）原發(fā)性脾亢有所謂原發(fā)性脾增生、非熱帶性特發(fā)性脾腫大、原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少、原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少、脾性貧血或脾性血小板減少癥。（二）繼發(fā)性脾亢發(fā)生在下列各種病因較明確者：①急性感染伴脾腫大，如病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥；②慢性感染，如結(jié)核、布氏桿菌病、瘧疾等；③充血性脾腫大即門脈高壓，有肝內(nèi)阻塞性（如門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病等）及肝外阻塞性（有門靜脈或脾靜脈外來壓迫或血栓形成）等；④炎癥性肉芽腫如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征及結(jié)節(jié)病等；⑤惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及癌腫轉(zhuǎn)移等；⑥慢性溶血性疾病如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血及海洋性貧血等；⑦類脂質(zhì)沉積癥如戈謝病及尼曼-匹克??；⑧骨髓增生癥如真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化；⑨其他尚有脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤等。隱匿性脾亢無論原發(fā)性或繼發(fā)性脾亢，因骨髓代償性增生良好，所以周圍血象未顯示血細(xì)胞減少。但一旦有感染或藥物等因素抑制造血功能，即可導(dǎo)致單一或全血細(xì)胞減少癥。發(fā)病機(jī)制1、門靜脈高壓癥導(dǎo)致的淤血性脾腫大，這是目前臨床最多見的脾功能亢進(jìn)類型。門靜脈高壓癥也是一種臨床綜合征，多繼發(fā)于各種原因造成的肝硬化，病毒性肝炎、酒精性肝損傷、肝吸蟲或血吸蟲病、病自身免疫性肝炎、布加綜合征、門靜脈血栓或海綿狀血管變性等均是較為常見的病因。2、慢性溶血性疾病如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血及海洋性貧血等；3、各種感染伴隨的脾腫大，急性感染常見于病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥，慢性感染多見于結(jié)核、布氏桿菌病、瘧疾、血吸蟲病、肝吸蟲病等；4、各種免疫系統(tǒng)疾病、炎癥性肉芽腫，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征及結(jié)節(jié)病等；5、惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及轉(zhuǎn)移性脾腫瘤等；7、遺傳性類脂質(zhì)沉積癥，如戈謝病及尼曼-匹克??；8、骨髓增生癥如真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化等。診斷檢查

1.病史詳詢有無肝炎、血吸蟲病、慢性寄生蟲感染等病史，是否患有血液系統(tǒng)疾病。目前治療情況如何。2.體檢注意肝、脾是否腫大，腫大的程度，有無腹水、黃疸。3.檢驗(yàn)檢查血、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、肝、腎功能以及骨髓像。脾腫大的伴隨體征

貧血、出血點(diǎn)或瘀斑貧血、黃疸肝及淋巴結(jié)腫大肝病面容、肝掌及蜘蛛痣各種類型的皮疹水腫和腹水心臟擴(kuò)大

黃疸蜘蛛痣肝掌肝病面容臨床表現(xiàn)2.外周血細(xì)胞減少：常為白細(xì)胞、血小板減少。紅細(xì)胞減少時(shí)，可表現(xiàn)為臉色蒼白、頭昏、心悸。粒細(xì)胞減少時(shí)，患者抵抗力下降，容易感染、發(fā)熱。血小板減少時(shí)則有出血傾向。并發(fā)癥1.脾栓塞、脾周圍炎2.合并各種感染，主要原因是白細(xì)胞降低所致。(1)傳統(tǒng)采用脾切除手術(shù)治療：某些病人因自身?xiàng)l件限制無法接受手術(shù)，某些人切脾后由于喪失破血器官，容易發(fā)生高粘滯度血癥，并因失去一個(gè)較大的免疫器官，機(jī)體抵抗力受到損害，容易并發(fā)感染，目前其應(yīng)用受到部分限制。(2)部分脾栓塞術(shù)：栓塞面積30%～70%，保留了部分正常脾組織，此法相對(duì)安全、有效而并發(fā)癥少，國(guó)內(nèi)已相繼開展，但也有很多合并癥，操作較復(fù)雜。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療(3)目前國(guó)內(nèi)亦有采用經(jīng)皮脾內(nèi)注射無水酒精：可造成部分脾實(shí)質(zhì)無菌性壞死，而獲得良好的療效。大量脾組織破壞，使脾對(duì)血細(xì)胞的破壞減少，使外周血細(xì)胞升高。操作簡(jiǎn)單，安全，并發(fā)癥少，但國(guó)內(nèi)開展未普及。

術(shù)后護(hù)理

1.觀察有無內(nèi)出血，常規(guī)測(cè)量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如確系持續(xù)性大出血，則應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。2.脾切除術(shù)對(duì)腹腔內(nèi)臟器（特別是胃）的刺激較大，所以應(yīng)置胃腸減壓管，防止術(shù)后發(fā)生胃擴(kuò)張。術(shù)后2～3日再恢復(fù)進(jìn)食。3.很多施行脾切除術(shù)的病人，肝功能較差，術(shù)后應(yīng)充分補(bǔ)充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。4.注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征的發(fā)生。5.術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防治全身和膈下感染。6.及時(shí)測(cè)定血小板計(jì)數(shù)，如迅速上升達(dá)50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，如再出現(xiàn)劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時(shí)使用抗凝血治療，必要時(shí)手術(shù)治療。7、患者麻醉清醒后及時(shí)開展心理護(hù)理8、加強(qiáng)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理保持皮膚清潔，床單整潔干燥，做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，預(yù)防褥瘡，并給予飲食指導(dǎo)。9、引流管的護(hù)理脾切除術(shù)后患者均帶有各種引流管，應(yīng)妥善固定，防止脫落，常規(guī)護(hù)理術(shù)后引流管接好無菌引流袋，同側(cè)引流管連接到同側(cè)，保持引流管通暢，經(jīng)常擠壓引流管，防止凝血塊等阻塞引流管，術(shù)后早期密切觀察各種引流管引流液的顏色及引流量，及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h引流量。如腹腔引流物為血性液體，顏色鮮紅而且進(jìn)行性增加則高度懷疑腹腔內(nèi)再次出血，應(yīng)立即通知醫(yī)師及時(shí)搶救。10、切口護(hù)理注意觀察傷口是否干燥，有無滲血滲液。切口敷料有滲血滲液情況，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。11、疼痛的護(hù)理手術(shù)切口大，術(shù)后切口疼痛較劇烈，肢體活動(dòng)受限易使患者產(chǎn)生焦慮憂郁的心理反應(yīng)，我們經(jīng)常和患者交談，分散患者的注意力，有時(shí)能緩解患者疼痛。對(duì)痛閾低的患者，必要時(shí)遵醫(yī)囑，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛措施，如使用止痛泵等。12、休息脾切除術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床休息半月，避免不必要的活動(dòng)。故應(yīng)對(duì)患者做耐心解釋：劇烈活動(dòng)會(huì)影響傷口愈合，甚至有導(dǎo)致大出血的可能。并協(xié)助患者在床上輕微翻身、拍背、咳嗽、排痰。13、健康指導(dǎo)出院后要注意休息。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，若有腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等不適，應(yīng)及時(shí)就診術(shù)后并發(fā)癥

1.腹部并發(fā)癥①出血：術(shù)后遲發(fā)性腹內(nèi)出血常發(fā)生在脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的病人。對(duì)于這些病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。②膈下感染或膿腫：多繼發(fā)于膈下積血的病人。術(shù)后3～4日后，體溫又復(fù)升高者，要高度警惕，及時(shí)詳查。如已形成膿腫，應(yīng)及時(shí)切開引流。③術(shù)后急性胰腺炎：雖較少見，但病情很嚴(yán)重，常由于術(shù)中損傷引起。對(duì)于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應(yīng)及時(shí)測(cè)定胰淀粉酶，以明確診斷，及時(shí)處理。2.肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側(cè)胸腔反應(yīng)性積液，應(yīng)疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應(yīng)及時(shí)行胸腔穿刺抽液，進(jìn)一步診治。3.其他并發(fā)癥①脾靜脈炎：術(shù)中結(jié)扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產(chǎn)生血栓，如并發(fā)感染后常出現(xiàn)高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應(yīng)注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術(shù)后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術(shù)后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。②術(shù)后黃疸和肝昏迷：多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預(yù)后較差，應(yīng)提高警惕，及時(shí)防治。乙型病毒性肝炎簡(jiǎn)稱乙肝，是一種由乙型肝炎病毒（HBV）感染機(jī)體后所引起的疾病。乙型肝炎病毒是一種嗜肝病毒，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害肝細(xì)胞，引起肝細(xì)胞炎癥、壞死