病人相關(guān)的基本資料(1)課件

胃息肉消化內(nèi)科護(hù)理查房病人的基本資料姓名：竇傳霞職業(yè)：業(yè)務(wù)員性別：女民族：漢族年齡：41歲文化程度：大專(zhuān)婚姻：已婚入院時(shí)間：2013-11-1210:50現(xiàn)病史：患者與入院前1年余經(jīng)常于飽餐后出現(xiàn)上腹部不適癥狀，持續(xù)約30分鐘到1小時(shí)不等，伴反酸，常于進(jìn)食后加重，空腹時(shí)癥狀可改善，偶有上腹部脹痛，無(wú)放射痛，無(wú)嘔血黑便，無(wú)燒心，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹瀉，無(wú)皮膚黃染，無(wú)消瘦，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛心悸，無(wú)呼吸困難，間斷應(yīng)用“胃藥”（具體不詳），癥狀仍有間斷發(fā)作，于入院前6天行胃鏡檢查示：慢性胃炎，胃息肉（多發(fā)），為進(jìn)一步治療（內(nèi)鏡下高頻電切除治療），收入我科病房。自發(fā)病以來(lái)，精神可，進(jìn)食尚可，睡眠差，大便干燥，約4~5天一次。入院診斷：慢性胃炎胃多發(fā)性息肉體格檢查入院查體:T36.6℃P80次/分R18次/分Bp130/80mmHg患者意識(shí)清楚，皮膚無(wú)黃染，皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽(tīng)力正常，口唇無(wú)發(fā)紺，口腔黏膜正常，扁桃體無(wú)腫大，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)壓痛，震顫，血管雜音，氣管居中頸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)頸動(dòng)脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常，叩診清新，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，無(wú)胸膜摩擦音，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，心濁音界正常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音，腹部柔軟平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，四肢關(guān)節(jié)正常專(zhuān)科體格檢查

發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，自主體位，神志清楚，查體合作全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，結(jié)膜無(wú)充血水腫，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝脾未觸及Murphy征陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（--）。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查資料入院前6天胃鏡檢查示：慢性胃炎，胃息肉（多發(fā)）入院時(shí)常規(guī)檢查：心電圖：竇性心律澳抗、梅毒、艾滋、兩對(duì)半、肝炎標(biāo)志物因患者拒絕未行檢查胸片、超聲因患者拒絕未行檢查項(xiàng)目血生化鉀：3.84mm/l鈉：143mm/l氯：105mm/l腎功能尿素氮:4.26mm/l尿酸:165umol/l肌酐：46umol/l肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：10u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶：20u/lD二聚體：0.1mg/l項(xiàng)目血常規(guī)紅細(xì)胞數(shù)：4.3x10^9/L血紅蛋白濃度：98g/l白細(xì)胞數(shù)：5.09x10^9/L尿常規(guī)：潛血+Ph：5凝血功能凝血酶原時(shí)間:12.0s纖維蛋白原:2.69g/l凝血酶時(shí)間:15.9s輔助檢查資料

2013年11月13日08:00T36.4℃P80次/分Bp130/80mmHg

患者一夜睡眠較差，仍訴有間斷上腹部不適，無(wú)惡心嘔吐，化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)：WBC5.09x10^9/L,Hb98g/L，PLT406x10^9/L,凝血功能PT:12.0SFIB:2.69g/LTT:15.9S，D二聚體0.1mg/L，現(xiàn)患者一般情況可，安慰病人，消除病人緊張恐懼感，遵醫(yī)囑于9：30行息肉切除術(shù)，由護(hù)士陪同輪椅推入胃鏡室。

2013年11月13日11:12

患者現(xiàn)行胃鏡下多發(fā)息肉高頻電切除治療后安全返回病房，患者神志清楚，T36.4℃P80次/分Bp120/80mmHg。無(wú)嘔血黑便，無(wú)腹痛，雙下肢無(wú)浮腫，遵醫(yī)囑停普食，改禁食水，予以心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)，術(shù)后囑病人絕對(duì)平臥6h，密切觀(guān)察病人嘔血、黑便、腹痛等情況，避免床上劇烈活動(dòng)，予以蘭索拉唑抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療，繼續(xù)觀(guān)察患者病情變化。2013年11月14日08：00

T36.0℃P80次/Bp130/80mmHg

患者病情較平穩(wěn)，精神尚可，一夜間斷睡眠，仍有間斷上腹部不適，無(wú)惡心嘔吐，大便未解，遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，每次50至100Ml，每日4到6次，患者飲食后無(wú)惡心，腹脹等癥狀，遵醫(yī)囑繼續(xù)抑酸及補(bǔ)液治療，繼續(xù)觀(guān)察患者病情變化。2013年11月15日08:00

患者病情穩(wěn)定,T36.2℃P80次/次Bp130/80mmHg無(wú)腹痛，無(wú)嘔血黑便，無(wú)惡心嘔吐，向患者進(jìn)行相關(guān)飲食指導(dǎo)，如食用無(wú)刺激性食物，呈液性，少食多餐，每2～3小時(shí)進(jìn)食一次，宜選不宜脹氣，不過(guò)甜的食物，如雞蛋湯、米湯、菜湯、藕粉等。餐后宜平臥20～30分鐘。并遵醫(yī)囑口服瑞巴派特保護(hù)消化道粘膜，繼續(xù)予抑酸及補(bǔ)液治療。2013年11月16日08：00

患者精神較好，病情平穩(wěn)，無(wú)腹痛，無(wú)嘔血，排便一次，為黃色軟便，無(wú)惡心嘔吐。2013年11月16日14：00

患者出院

入院后給予的治療措施遵醫(yī)囑給予：內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，普食術(shù)后（24小時(shí)內(nèi)）給予：一級(jí)護(hù)理禁食水心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)蘭索拉唑抑酸，保護(hù)胃粘膜氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持

5%葡萄糖氯化鈉，10%氯化鉀補(bǔ)液對(duì)癥治療術(shù)后（24小時(shí)后）給予：一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食瑞巴派特保護(hù)胃粘膜蘭索拉唑抑酸，保護(hù)胃粘膜氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持入院時(shí)主要護(hù)理問(wèn)題一、腹痛：評(píng)估依據(jù)：患者間斷上腹部不適1年，并加重半月。胃腸粘膜炎癥護(hù)理措施：1、協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減輕疲勞感2、囑患者日常生活應(yīng)有規(guī)律，避免過(guò)度勞累，保證充足睡眠3、遵醫(yī)囑正確服用藥物，抗酸藥應(yīng)在餐后1小時(shí)及睡前服用，避免與牛奶同服，用藥期間要注意藥物的副作用和配伍禁忌4、注意觀(guān)察腹部疼痛的性質(zhì)、部位，觀(guān)察神志、面容生命體征的變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度

評(píng)價(jià)：病人能適當(dāng)?shù)陌才派詈瓦\(yùn)動(dòng)，注意休息，緩解腹部不適，能遵醫(yī)囑正確服藥

三、便秘：評(píng)估依據(jù)：患者大便干燥，約4至5天一次護(hù)理措施：1、在早餐前鼓勵(lì)病人喝杯溫水，可以刺激大便2、指導(dǎo)患者每日可順腸蠕動(dòng)方向按摩腹部，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便3、多吃含纖維多的水果和蔬菜4、提供隱避的排便環(huán)境5、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予開(kāi)塞露或麻仁膠囊評(píng)價(jià)：病人能認(rèn)識(shí)到正確排便的意義，能調(diào)整自己的飲食

四、睡眠形態(tài)紊亂：評(píng)估依據(jù)：睡眠環(huán)境改變護(hù)理措施：1、保持周?chē)h(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適2、減少睡前活動(dòng)，入睡泡腳，背部按摩，給予舒適體位3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，放松肌肉4、限制晚間飲水量，把便器放于床旁評(píng)價(jià)：病人能注意勞逸結(jié)合，學(xué)會(huì)放松，一夜間斷睡眠5小時(shí)五、焦慮：評(píng)估依據(jù)：擔(dān)心疾病治療過(guò)程、病情反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥以及初次住院對(duì)環(huán)境不熟悉護(hù)理措施：1、熱情做好入院接待，詳細(xì)介紹病房環(huán)境與醫(yī)院的規(guī)章制度

2、了解病人身心情況，并向病人介紹解釋有關(guān)疾病的知識(shí)3、幫助病人認(rèn)識(shí)自己的焦慮，利用松弛方法來(lái)應(yīng)付焦慮

評(píng)價(jià)：焦慮減輕，并積極主動(dòng)配合治療六、知識(shí)缺乏：依據(jù)：不了解所患疾病護(hù)理措施：1、向患者講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)2、給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人消除緊張焦慮情緒，增加安全感評(píng)價(jià)：對(duì)疾病有所了解，并能積極配合治療潛在危險(xiǎn)因素有發(fā)生幽門(mén)梗阻的危險(xiǎn)有消化道出血的危險(xiǎn)有吞咽困難的危險(xiǎn)護(hù)理措施1、密切觀(guān)察病人的生命體征，如脈搏、血壓及有無(wú)嘔吐癥狀2、注意觀(guān)察糞便的性狀，量及顏色。當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥，血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有消化道出血，給予緊急處理術(shù)后存在護(hù)理問(wèn)題一、咽痛

評(píng)估依據(jù)：病人術(shù)后會(huì)出現(xiàn)咽部不適

護(hù)理措施：1、給予其心理護(hù)理，告知其所出現(xiàn)癥狀會(huì)在1~2內(nèi)自行消失2、用溫水含漱或含喉片3、進(jìn)食流質(zhì)飲食，勿使用刺激性食物

評(píng)價(jià)：咽痛逐漸緩解，不影響患者日常生活二、腹痛

評(píng)估依據(jù)：胃腸粘膜炎癥以及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)

護(hù)理措施：1、密切觀(guān)察患者病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)腹部劇烈疼痛及腹壁緊張2、協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減輕疲勞感3、注意觀(guān)察腹部疼痛的性質(zhì)、部位、飲食，觀(guān)察神志、面容生命體征的變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度

評(píng)價(jià)：腹部不適緩解

四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)評(píng)估評(píng)估：患者入量不足護(hù)理措施：1、給與高熱量低渣飲食，以促進(jìn)熱量吸收2、保持室內(nèi)空氣新鮮，提供病人良好的進(jìn)餐環(huán)境3、鼓勵(lì)家屬攜帶病人喜歡的食物，并配病人進(jìn)餐以增加攝入量4、提供色香味美的食物，刺激病人食欲5、保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生6、遵醫(yī)囑給與靜脈營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：病人和家屬能夠積極配合治療，提供患者每日所需機(jī)體營(yíng)養(yǎng)五、恐懼評(píng)估依據(jù)：擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥以及病理結(jié)果護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，對(duì)病人的恐懼表示理解2、安慰病人，給與可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性安慰，如握住病人的手3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)4、在病人感到恐懼或治療時(shí)，留在病人身邊，以增加安全感

評(píng)價(jià)：使患者恐懼感逐漸緩解，并能積極配合治療七、知識(shí)缺乏

評(píng)估依據(jù)：患者對(duì)于術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏

護(hù)理措施：1、通過(guò)交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來(lái)生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮給與解釋和指導(dǎo)2、提供病人所需的學(xué)習(xí)材料3、為病人講解如何防止病情復(fù)發(fā)4、允許病人自學(xué)有關(guān)知識(shí)，為病人創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境

評(píng)價(jià)：患者能夠了解疾病的相關(guān)知識(shí)

術(shù)后潛在危險(xiǎn)因素穿孔胃出血遲發(fā)型出血護(hù)理措施1、密切觀(guān)察病人的生命體征如脈搏、血壓及有無(wú)嘔吐癥狀。2、注意觀(guān)察糞便的性狀，量及顏色。當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥，血壓下降等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮有消化道出血，給予緊急處理。3、觀(guān)察病人是否出現(xiàn)腹痛等情況，如病人感到上腹部刀割樣疼痛并迅速波及到全腹，腹肌緊張如“板狀”，應(yīng)考慮穿孔，給遇緊急處理3、囑病人術(shù)后平臥6h，1～2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防焦痂過(guò)早而引起出血，避免重體力勞動(dòng)。4、囑患者進(jìn)食易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易脹氣食物出院指導(dǎo)，健康宣教患者出院后可進(jìn)食軟飯，主食與配菜宜選營(yíng)養(yǎng)豐富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易脹氣食物，患者應(yīng)細(xì)嚼慢咽，多食新鮮蔬菜水果，低脂食物，適量補(bǔ)充鐵劑和維生素，飲食規(guī)律，術(shù)后3天后可逐漸據(jù)身體情況恢復(fù)