病歷書寫-門診住院志病程課件

病歷書寫

門（急診）病歷書寫要求及內容門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）的內容姓名性別出生年月民族婚姻狀況職業(yè)工作單位住址藥物過敏史初診病歷就診時間：要確切科別：別忘記主訴：要規(guī)范現(xiàn)病史：要詳細既往史：要提及陽性體征、必要的陰性體征：要記錄輔助檢查結果：靈活掌握診斷及治療意見：要具體醫(yī)師簽名：要全名復診內容為：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽名等。與初診比較：病史和體檢均較簡單急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。門（急）診病歷應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。住院病歷書寫要求及內容住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。一、住院志入院記錄的要求和內容（一）患者一般情況：內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、出生地、職業(yè)入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：*起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。*主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。*伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效、副反應等。*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況,內容包括：

平素健康狀況疾病史（應系統(tǒng)回顧）傳染病史預防接種史手術外傷史輸血史藥物過敏史

要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡化或具體化，可參照《診斷學》要求予以調整，但基本內容不得遺漏。（十）體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學檢查結果及描述要準確。體格檢查

T37℃P76次/分R19次/分Bp140/60mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，反應遲鈍，查體合作。全身皮膚未見黃染、皮疹、出血點。周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜中度黃染，兩側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，咽無充血，扁桃體不大。頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸動度一致，語顫均等。兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右側鎖骨中線第五肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常存在不亢進。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙下肢未見指凹性水腫。雙側肱二、三頭肌腱、跟膝腱反射正常存在，無增強或減弱。雙側Kernig征、Babinski征均未引出。

專科情況：手術科室要求有?？魄闆r，（特殊?？瓢磳？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加專科體檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時相應通科體檢部分可省略。（十一）門診及院外重要檢查結果要求記錄主要檢查項目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結果（十二）病史小結要求簡明扼要地綜合病史要點，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗及各種特檢的結果。

要求層次分明（十三）初步診斷主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。（十四）簽名記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡易辨認。（十五）上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。（十六）完成時間在病人入院24小時內完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求與內容同入院記錄，其主要特點是：

1、主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；

2、現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。二、病程記錄病程記錄包括病情變化情況、重要輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。1、首次病程記錄內容說明內容：首次病程記錄記錄時間姓名、性別、年齡病例特點診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃醫(yī)師簽名

日常病程記錄由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首先標明日期，另起一行記錄具體內容。根據(jù)病?！≈亍€(wěn)定——穩(wěn)定的慢性病順序，分別在1——2——3——5天記錄一次。其中病危患者記錄要具體到分鐘。2、日常病程記錄

3、上級醫(yī)師查房記錄

主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院后48小時內完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。

副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。查房內容包括查房者姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。但首次查房還包括補充病史和體征、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析等。6、轉科記錄

包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄在轉科前完成（緊急情況除外），轉入記錄在轉入后24小時內完成。7、階段小結

指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。交接班記錄、轉科記錄、階段小結均由醫(yī)師書寫。10、術前小結是患者手術前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項。11、術前討論記錄指患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的意外及應對措施所作的討論。

術前內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。12、麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。應另頁書寫。13、手術記錄應當另頁書寫，由手術者在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。14、手術護理記錄另頁書寫，由巡回護士對術中護理情況及所用器械、敷料在手術結束后即時完成。內容為患者姓名、住院號、日期、手術名稱、術中護理情況、清點核對情況、巡回及器械護士簽名等。15、術后首次病程記錄

是參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。三、知情同意書

1、臨床常用知情同意書包括：

治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、輸血知情同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。2、上述知情同意書基本格式與內容主要包括：（1）關于醫(yī)師已明確履行告知義務的說明（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果及醫(yī)療風險（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。出院記錄應當由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時內完成。死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后24小時內完成。其中診療經(jīng)過重點記錄病情演變及搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應當具體到分鐘。死亡病例討論應在患者死亡一周內進行。四、出院記錄與死亡記錄醫(yī)囑內容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫

（1）內容應準確、清楚，每項只包含一個內容，并注明下達時間，應具體到分鐘。（2）醫(yī)囑不得涂改，需取消時，應當用紅色墨水標注“取消”并簽名。（3）一般情況醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救時，應當在結束后即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。五、醫(yī)囑醫(yī)囑內容醫(yī)囑的內容包括：

日期、時間、床號、姓名；護理常規(guī)；護理級別飲食；臥位藥物（注明劑量、用法、時間）；各種檢查、治療、術前準備醫(yī)生、護士簽名住院醫(yī)囑的種類

1.長期醫(yī)囑是指自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，有效時間在24小時以上，執(zhí)行至醫(yī)囑停止。如一級護理、低鹽飲食、維生素C0.2gtid。2.臨時醫(yī)囑有效時間在24小時內，應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），一般僅執(zhí)行一次，如阿托品0.5mgHst。有的需在限定執(zhí)行時間內執(zhí)行，如會診、手術、檢驗、x線攝片及各項特殊檢查等；另外，出院、轉科、死亡等列入臨時醫(yī)囑.長期醫(yī)囑單姓名于明科別內科床號5住院號2266開始日期執(zhí)行時間

長期醫(yī)囑停止日期執(zhí)行時間月日時間月日時間簽名簽名簽名簽名8.58am張力內科護理常規(guī)二級護理地高辛0.25mgqd頭孢立新0.25qid棕色合劑10mltid低鹽飲食

氧氣吸入prn8：05王莉8.98：05張力8：10劉玲執(zhí)行重整

本規(guī)范住院病歷編排順序是按照《病歷書寫規(guī)范》（2008版）規(guī)定。實際應用時，住院病案裝訂建議采用如下順序：

1、病歷封面；2、住院病案首頁；3、出院記錄（死亡記錄）；4、住院志；5、病程記錄（包括首次入院記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、會診單記錄、術后首次病程記錄、死亡病例討論記錄等）；6、授權委托書；7、治療方案知情同意書；8、特殊檢查（治療）知情同意書；9、輸血同意書；10、術前小結；11、術前討論記錄；12、手術知情同意書；13、手術記錄；14、麻醉知情同意書；15、麻醉記錄單；16、麻醉記錄；17、手術護理記錄單；18、會診單；19、病檢報告單；20、特檢報告單；21、常規(guī)檢驗報告單；22、長期醫(yī)囑單；23、臨時醫(yī)囑單；24、護理記錄單；25、體溫單

處方格式與說明按照《處方管理辦法》[中華人民共和國衛(wèi)生部令（第53號）]處方格式統(tǒng)一制定的要求現(xiàn)制定湖北省醫(yī)療機構處方格式一套，處方由醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》規(guī)定的標準和格式印刷。

1.急診處方箋

2.麻醉、第一類精神藥品處方箋

3.第二類精神藥品處方箋

4.處方箋（普通處方箋）

5.兒科處方箋

6.醫(yī)保處方箋費別自費公費保險其他

急診處方/ID號：XXXXXX機構名稱急診處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日

有

效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

麻、精一處方/ID號：：XXXXXX機構名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

患者身份證號代辦人姓名代辦人身份證號

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

精二處方/ID號：：XXXXXX機構名稱第二類精神藥品處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分

費別自費公費保險其他

普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分費別自費公費保險其他

兒科處方/ID號：：XXXXXX機構名稱兒科處方箋姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

R

當日有效醫(yī)師

（簽章）年月日

審核調配核對發(fā)藥

藥費:元角分醫(yī)療證編號普通處方/ID號：：XXXXXX機構名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)）

姓名性別年齡科別病房床號

診斷

門診號/住院號：

工作單位

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