電解質(zhì)管理課件

泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及水電解質(zhì)管理概述泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟主要的生理功能

排泄人體的代謝廢物調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定內(nèi)分泌功能急性腎衰竭急性腎衰竭，是一組臨床綜合征；由多種原因引起的腎功能于短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)至數(shù)周)內(nèi)迅速下降表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過功能下降達(dá)到正值的50%以下，血清肌酐與尿素氮迅速上升，同時(shí)出現(xiàn)不同程度的水腫、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、急性尿毒癥癥狀慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的一組臨床綜合征

急性腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭的分期(一)腎功能不全代償期:Scr<15mg／L，Ccr>50％腎功能儲(chǔ)備功能減退期：臨床可無癥狀或很輕(二)腎功能早期失償期:Scr15mg／L—25mg／L，Ccr25％—50％臨床出現(xiàn)消化道癥狀、乏力、夜尿增多和貧血KDOQI分期慢性腎臟病的分期

分期

描述

GFR(ml/min/1.73m2）

1、腎損傷

GFR正?；颉?0

2、腎損傷

GFR輕度↓60～89

3、腎損傷

GFR中度↓

30～59

4、腎損傷

GFR嚴(yán)重↓

15～29

5、腎衰竭

GFR<15或透析

尿液檢查尿液檢查是診斷腎臟及尿路疾病最常用、最重要的檢查方法之一，如蛋白尿、尿沉渣及顯微鏡檢查對(duì)腎臟病的診斷具有不可替代的重要作用尿液檢查一尿比重與滲透壓主要用來評(píng)估腎臟的濃縮稀釋功能生理狀態(tài)下正常人尿比重為1.003~1.030尿比重持續(xù)在1.010左右，稱為尿比重固定尿滲透壓正常值：600~1000mOsm/(kg·H2O)尿液檢查二尿蛋白

常值100-150mg/24h

大量蛋白尿>3g（24h）腎小球性蛋白尿是最常見的一種蛋白尿，尿蛋白中以白蛋白為主三特殊尿蛋白測(cè)定

尿白蛋白正常值低于30mg/24h，較常見尿蛋白測(cè)定更為敏感尿B2微球蛋白正常值為0.2mg/L尿液檢查四尿沉渣顯微鏡檢查紅細(xì)胞正常值0-4/ul血尿是泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重病變的警報(bào)，白細(xì)胞正常值0-5/ul膿尿主要由泌尿及鄰近組織的感染引起腎功能測(cè)定二內(nèi)生肌酐清除率：所謂內(nèi)生肌酐，是指體內(nèi)組織代謝所產(chǎn)生的肌酐，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過而排泄，原尿中的肌酐幾乎不被腎小管重吸收，腎小管也不排泌。當(dāng)患者同服如西咪替丁等藥物時(shí)可減少腎小管對(duì)肌酐的排泄。腎功能測(cè)定三血肌酐：

是反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)

在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血肌酐濃度取決于腎小球?yàn)V過的能力

只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/3以下時(shí)，血肌酐才明顯上升，所以該指標(biāo)并非敏感指標(biāo)

血肌酐正常值：88.4～132.6μmol/L(1~1.5mg/dl），性別、肌肉容積可影響血肌酐數(shù)值。

腎功能測(cè)定四血尿素氮：

血尿素氮（BUN）測(cè)定是反映腎小球?yàn)V過功能的另外一個(gè)常用指標(biāo)

腎小球?yàn)V過率下降到正常的1/2以下時(shí)，血尿素氮才會(huì)升高，故該指標(biāo)亦非敏感指標(biāo)。

正常值：3.2~7.1mmol/L（8~20mg/dl）影響因素很多，如感染、高熱、脫水、消化道出血、進(jìn)食高蛋自飲食等腎功能測(cè)定五濃縮稀釋試驗(yàn)此試驗(yàn)反映腎小管功能，濃縮試驗(yàn)為晚6時(shí)后禁水，次晨6、7、8時(shí)各留尿一次，此三次尿中一次為大于1.026，如小于1.020示腎小管濃縮功能下降。稀釋試驗(yàn)臨床較少用腎功能測(cè)定六尿量尿量測(cè)定是腎功能監(jiān)測(cè)最常用的重要指標(biāo)，正常人24h尿量1000~2000ml；24h尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml為少尿；24h尿量<100ml為無尿其他實(shí)驗(yàn)室檢查一血紅蛋白

一般在80g/L以下，終末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白細(xì)胞偏高二動(dòng)脈血液氣體、酸堿測(cè)定

晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代償性降低水電解質(zhì)的管理水代謝異常鉀代謝異常鈉代謝異常鈣代謝紊亂磷代謝紊亂水代謝異常

正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。腎臟病人的進(jìn)水量＝前一日尿量＋500—800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化鉀代謝異常低鉀血癥血K+

＜3.5mmol/L高鉀血癥血K+＞5.5mmol/L低鉀對(duì)機(jī)體影響1神經(jīng)肌肉興奮性↓對(duì)骨骼?。核闹∽蠲黠@，嚴(yán)重時(shí)呼吸肌麻痹

胃腸道平滑肌興奮性↓2對(duì)心臟的影響心律失常：心動(dòng)過速，傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)室顫

心電圖：T波低平，S-T段壓低，

低鉀防治原則輕度低鉀血癥鼓勵(lì)進(jìn)食含鉀高的食物如橘子，香蕉等最好口服補(bǔ)鉀制劑如:補(bǔ)達(dá)秀靜脈滴入氯化鉀，補(bǔ)鉀不宜過濃，過快，過多，過早（見尿補(bǔ)鉀尿量﹥30ml/h或600ml/d）絕對(duì)禁止靜脈推入！

高鉀對(duì)機(jī)體的影響1

對(duì)心臟的影響（主要）高鉀對(duì)心肌有明顯毒性和抑制作用臨床表現(xiàn)：心律失常：心跳緩慢、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重時(shí)室顫或心跳停搏心電圖：T波高尖、Q-T間期縮短高鉀對(duì)機(jī)體的影響2.對(duì)骨骼肌的影響（1）輕度高鉀血癥:肌肉輕度震顫；（2）嚴(yán)重高鉀血癥(肌無力、肌麻痹)。3.對(duì)酸堿平衡的影響——酸中毒機(jī)制：細(xì)胞內(nèi)H+釋出，腎小管排泌H+減少（反常堿性尿）10

98753.53.02.5血鉀濃度(mmol/L)normalhyperkalemiahypokalemia高鉀防治原則嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀＞6mmol/L）應(yīng)考慮采取血液凈化治療10%葡萄糖酸鈣胰島素+50%葡萄糖滴注吸入大劑量β2受體激動(dòng)劑碳酸氫鈉，30分鐘內(nèi)起效在急性或慢性腎衰,尤其有高分解代謝或組織損傷時(shí),血鉀＞5.0mmol/L即應(yīng)開始排鉀治療高鉀防治原則治療原發(fā)病輕度高鉀血癥(血鉀＜6mmol/L)減少鉀的攝入如咖啡、橘子的含鉀高的食物停用保鉀利尿劑、β受體阻滯劑、非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）加用袢利尿劑增加鉀排泄鈉代謝異常高鈉血癥血鈉>145mmol/l

低鈉血癥血鈉<135mmol/l高鈉血癥對(duì)機(jī)體影響高鈉血癥主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，患者可表現(xiàn)發(fā)熱，惡心，嘔吐，呼吸困難，煩渴。以下患者易誘發(fā)高鈉血癥:高齡、嬰幼兒、嚴(yán)重糖尿病、接受高滲溶液注射、鼻飼高熱能營(yíng)養(yǎng)、重復(fù)滲透性利尿或使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣者。高鈉血癥防治原則高鈉血癥補(bǔ)液原則：對(duì)高滲性脫水伴有細(xì)胞外液容量減少的病人，首先可給予平衡液或生理鹽水1000-2000ml有高鈉血癥無明顯脫水者，可輸5%GS1000-2000ml高鈉血癥病人需補(bǔ)液量的簡(jiǎn)便公式=4*體重(kg)*欲降低的Na量(mmol/l).低鈉血癥對(duì)機(jī)體的影響嚴(yán)重低鈉血癥<120mmol/l可造成水中毒，細(xì)胞內(nèi)水腫而出現(xiàn)腦水腫危及生命

低鈉血癥防治原則輕度或無癥狀性低鈉血癥一般不必治療嚴(yán)重低鈉血癥需緊急處理①嚴(yán)格控制入水量或停止攝水②輸注高滲NaCl

血鈉<115mmol/l要緊急處理，將血鈉提到>=125mmol/l，24小時(shí)內(nèi)血鈉不宜提高12mmol/L補(bǔ)Na(mmol/l)=(140-實(shí)測(cè)Na+)*體重(kg)*0.2

鈣代謝紊亂

高鈣血癥血清鈣>2.6mmol/L(10.5mg/dl)低鈣血癥血清鈣<2.125mmol/L(8.5mg/dl)高鈣血癥對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疲乏無力，失眠甚至昏迷心血管系統(tǒng)：心律失常，易誘發(fā)洋地黃中毒胃腸道系統(tǒng)：惡心，嘔吐。泌尿系統(tǒng)：使腎小球?yàn)V過率輕度降低高鈣血癥防治原則病因治療容量擴(kuò)張：生理鹽水1000-2000ml,促進(jìn)尿鈣排出襻利尿劑：速尿20-40mg,每2-3小時(shí)注射一次糖皮質(zhì)激素:潑尼松10-30mg/天口服降鈣素血液透析：使用低鈣透析液，透后2-3小時(shí)可以降低低鈣血癥對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力，抽搐心血管系統(tǒng)：傳導(dǎo)阻滯，心律紊亂，嚴(yán)重時(shí)可室顫，對(duì)洋地黃反應(yīng)不良骨骼：骨痛，病理性骨折低鈣血癥治療原則去除病因血鈣偏低無特除癥狀不必治療，增加攝入含鈣高的食物如奶類、貝殼類、海鮮口服葡萄糖酸鈣等口服藥癥狀嚴(yán)重可靜脈注射10%葡萄糖酸鈣磷代謝紊亂高磷血癥>1.45mmo