病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講析課件

"病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范"講析定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。執(zhí)業(yè)資質(zhì)與病歷書(shū)寫(xiě)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)師本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)治醫(yī)師上級(jí)醫(yī)師(六)出院記錄內(nèi)容說(shuō)明

內(nèi)容：出院記錄姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)入院日期：年月日出院日期：年、月、日住院天數(shù)：天科室：（包括入院時(shí)科別及轉(zhuǎn)科科別）入院診斷：入院情況及診療經(jīng)過(guò)：出院診斷：出院情況：出院醫(yī)囑：特殊檢查編號(hào)：X線號(hào)CT號(hào)MRI號(hào)病理號(hào)死亡記錄時(shí)間、年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：說(shuō)明：

1、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

2、出院記錄一般只書(shū)寫(xiě)一份，附于住院病歷首頁(yè)之后。如患者或者其近親屬認(rèn)為需要，可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)復(fù)印。經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為必要時(shí)，可一式兩份，一份交患者。

3、出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。

4、入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。

5、診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫(xiě)明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。

6、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。

7、出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。

8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。

9、出院記錄如為一式兩份，內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。病程記錄

1、首次病程記錄內(nèi)容說(shuō)明內(nèi)容：首次病程記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡病例特點(diǎn)診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃醫(yī)師簽名

（4）患者入院48小時(shí)之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄?？梢暈樯霞?jí)醫(yī)生查房記錄，但必須注明技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書(shū)寫(xiě)為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。

手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明

手術(shù)記錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、助手醫(yī)師、麻醉方法：、手術(shù)經(jīng)過(guò)、手術(shù)者/第一助手簽名、年月日時(shí)分說(shuō)明：

(1)手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

(2)手術(shù)經(jīng)過(guò)包括①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；③有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。

(3)術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材的名稱、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。

(4)手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。17、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容說(shuō)明

內(nèi)容：術(shù)后首次病程記錄包括記錄時(shí)間、姓名、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意觀察事項(xiàng)、醫(yī)師簽名。說(shuō)明：（1）術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。（2）其記錄內(nèi)容如手術(shù)起止時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。（3）“手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)”欄中主要是描述重點(diǎn)手術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。（4）“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。（5）術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房記錄。（6）術(shù)后連續(xù)三天應(yīng)有病程記錄。對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施亦應(yīng)授權(quán)5、麻醉知情同意書(shū)

姓名性別年齡科別病區(qū)床號(hào)住院病歷號(hào)

術(shù)前診斷：患者因患疾病，擬行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情，擬在麻醉方式下行手術(shù)治療。麻醉醫(yī)師將嚴(yán)格遵守醫(yī)療原則，按麻醉操作規(guī)范認(rèn)真進(jìn)行操作。但是，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平條件下，仍可能出現(xiàn)某些無(wú)法預(yù)料或不可防范的不良后果。本麻醉醫(yī)師已針對(duì)患者病情，結(jié)合既往病史、藥物反應(yīng)等情況，提出了適合患者的麻醉方案，且向患者（代理人）充分說(shuō)明了選擇該麻醉方式的理由及優(yōu)、缺點(diǎn)，并說(shuō)明了在病情出現(xiàn)變化和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上需要調(diào)整麻醉方案。同時(shí)將有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)充分向患者（代理人）交代，一旦發(fā)生上述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及患者生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能出現(xiàn)不良后果。是否同意實(shí)施此麻醉方案，請(qǐng)書(shū)面表明意愿并簽字。麻醉醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬接受手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)醫(yī)師以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同意并委托麻醉醫(yī)師實(shí)施以上麻醉方案，并授權(quán)麻醉醫(yī)師在基于病情和手術(shù)需要的基礎(chǔ)上調(diào)整麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后不再對(duì)上述問(wèn)題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，擬行手術(shù)治療，經(jīng)麻醉醫(yī)師向我交代選擇上述麻醉方式的理由和優(yōu)、缺點(diǎn)以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)后，我已充分理解以上說(shuō)明及本頁(yè)背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕麻醉將導(dǎo)致停止手術(shù)并引發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我仍然決定拒絕接受上述麻醉方案。因系本人意愿，目前及以后對(duì)此不提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：年月日時(shí)分醫(yī)囑醫(yī)囑藥物維持原來(lái)格式中文、英文、拉丁均可鼓勵(lì)寫(xiě)通用名同行不能中英文混寫(xiě)一組醫(yī)囑不能分頁(yè)開(kāi)，必須另起一頁(yè)，剩余醫(yī)囑欄劃斜線時(shí)間姓名之間可以豎線連必須豎直劃下長(zhǎng)期醫(yī)囑重整、術(shù)后、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑第一排寫(xiě)當(dāng)時(shí)時(shí)間，下面劃紅線到頭，必須另寫(xiě)一頁(yè)原醫(yī)囑按時(shí)間排序，繼用原醫(yī)囑時(shí)間。原醫(yī)囑未重整自動(dòng)停止，不必開(kāi)停止醫(yī)囑未執(zhí)行醫(yī)囑不寫(xiě)取消，直接停醫(yī)囑不能單停單加藥物，只能停全組藥物頁(yè)碼為1、2、3、4等不寫(xiě)1-1、1-2臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生取消醫(yī)囑是在醫(yī)囑后面