病歷的終末質(zhì)量問題的分析及對策課件

病歷終末質(zhì)量

問題的分析及對策

內(nèi)容一、概述二、病歷的重要性三、病歷典型問題四、問題病歷的負(fù)作用五、病歷質(zhì)控依據(jù)六、病歷質(zhì)控對策七、體會(huì)二、病歷的重要性1、醫(yī)生診療工作臨床實(shí)踐的原始記錄（對患者的檢查、診斷、治療/手術(shù)、告知等）——病歷；2、十三項(xiàng)核心制度執(zhí)行情況的反映（是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)）——病歷；3、臨床及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料（能反映患者病情及診治情況）——病歷；4、為醫(yī)院管理提供日常醫(yī)療工作信息——病歷；5、醫(yī)療系統(tǒng)各類檢查的內(nèi)容（如醫(yī)院管理評(píng)審等，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平）——病歷；三、典型問題：（一）病歷內(nèi)涵質(zhì)量問題：病歷記錄不及時(shí)、不完整（病歷各部分內(nèi)容完成都有時(shí)間要求），不按時(shí)間要求補(bǔ)記或加記；病歷記錄不能充分反映諸如三級(jí)醫(yī)師查房等核心制度；病歷記錄不能充分充分體現(xiàn)知情同意等；對給患者所進(jìn)行的化驗(yàn)檢查結(jié)果在病歷中沒有結(jié)合病情進(jìn)行分析;病程記錄里沒有反映會(huì)診意見，經(jīng)管醫(yī)師是否采用了會(huì)診意見沒有體現(xiàn);疑難病例討論和死亡病例討論內(nèi)容過于簡單，反映不出診療水平。三、典型問題：（二）病歷形式質(zhì)量問題：未落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》，仍然沿用已廢用的“DC”符號(hào)；書寫習(xí)慣不當(dāng)，隨意涂改，個(gè)別有刀刮痕跡；病歷修改后不簽注；不采用規(guī)定的筆及墨水等等，用圓珠筆書寫會(huì)診記錄或各種同意書。

三、典型問題：（三）病歷簽名不規(guī)范問題：首次病程記錄由無處方權(quán)醫(yī)師書寫;存在住院醫(yī)師替代主治醫(yī)師和主任醫(yī)師簽字的情況;無處方權(quán)醫(yī)師書寫的病程記錄無上級(jí)醫(yī)師審核修改并簽名;電子病歷病程記錄沒有醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師手簽簽名。（四）病歷書寫基本功問題：病歷資料收集不全面；病歷描述或書寫表達(dá)不準(zhǔn)確，語言不精煉，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用不規(guī)范;住院志一般項(xiàng)目填寫項(xiàng)目不全；診斷填寫不準(zhǔn)確，不嚴(yán)密或遺漏；診斷不明患者病歷只有“初診”，沒有“最后診斷”及“補(bǔ)充診斷”；出院病歷，病案首頁空白未填寫;三、典型問題：（六）手術(shù)科室病歷問題（漏項(xiàng)）：病歷里無手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論;

手術(shù)病人的病歷中沒有手術(shù)清點(diǎn)記錄;三、典型問題：濫用“DC”四、“問題病歷”的負(fù)作用

影響醫(yī)療質(zhì)量——反映醫(yī)院水平層次不高法院不作為采信證據(jù)——官司敗訴患者懷疑病歷作假——醫(yī)療事故爭議社會(huì)不相信醫(yī)生——有損醫(yī)院形象醫(yī)保拒賠——醫(yī)院病源的缺失五、病歷質(zhì)控依據(jù)1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》——病歷書寫的依據(jù)2、《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》——病歷評(píng)分的依據(jù)3、十三項(xiàng)核心制度——病歷深層次質(zhì)量的體現(xiàn)十三項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級(jí)醫(yī)師查房制度三、疑難病例討論制度四、會(huì)診制度五、危重患者搶救制度六、手術(shù)分級(jí)制度七、術(shù)前討論制度八、死亡病例討論制度九、查對制度十、病歷書寫基本規(guī)范十一、病歷管理制度十二、交接班制度十三、臨床用血審核制度六、病歷質(zhì)控對策1、杜絕漏大項(xiàng)，消滅丙級(jí)病歷；

2、重視大分值部分，減少乙級(jí)病歷；

3、工作程序嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度。（一）杜絕漏大項(xiàng)，消滅丙級(jí)病歷；丙級(jí)病歷單項(xiàng)否決項(xiàng)（9項(xiàng)）1、缺住院志或住院志未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3、缺術(shù)前小結(jié)。4、缺術(shù)前討論記錄。5、缺急診搶救手術(shù)記錄。6、缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。7、缺麻醉記錄單或麻醉記錄。8、手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例無患者（含代理人）簽名的知情同意書。9、有涂改或偽造行為。乙級(jí)病歷扣分10分以上（8項(xiàng)）1、缺出院（死亡）記錄或未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。2、缺死亡病例討論記錄。3、缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。4、缺有創(chuàng)診療操作記錄或未在操作結(jié)束后即刻書寫。5、非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄。6、非患者簽名的授權(quán)委托書。7、非授權(quán)委托人代理人簽署的知情同意書。8、拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。（二）重視大分值，減少乙級(jí)病歷大分值內(nèi)容（7項(xiàng)）

1、出院（死亡）記錄：住院期間診斷治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求（3分）。2、對確診困難或療效不確切發(fā)的病例未進(jìn)行

疑難病例討論（3分）。3、缺交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（3分）。4、缺手術(shù)者術(shù)前查房或查看患者記錄（3分）。5、一助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽（5分）。6、缺手術(shù)安全核查記錄（5分）。7、各種記錄缺醫(yī)師的親筆簽名或非本人簽名（3分）。（二）重視大分值，減少乙級(jí)病歷（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度患者就診或入院（第一天24小時(shí)）：首診負(fù)責(zé)制度——首次病程記錄(入院后8小時(shí)完成)、住院志（入院后24小時(shí)完成）病歷書寫基本規(guī)范——首次病程記錄、住院志病歷管理制度——首次病程記錄、住院志交接班制度——醫(yī)師交接班本（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度入院后第二天（患者入院后48小時(shí)內(nèi)）三級(jí)醫(yī)師查房制度——上級(jí)醫(yī)師查房記錄（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度需要會(huì)診病例會(huì)診制度——在病程中記錄會(huì)診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況（普通會(huì)診意見在發(fā)出會(huì)診申請后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診意見在會(huì)診申請10分鐘內(nèi)到場，并即刻完成）（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度搶救病人危重患者搶救制度——搶救記錄（搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成）（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度死亡病人死亡病例討論制度——死亡病例討論記錄（患者死亡一周內(nèi)完成）（三）嚴(yán)格執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度輸血病人臨床用血審核制度——病程中應(yīng)寫輸血記錄（輸血或使用血液制品當(dāng)天），內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類和量、有無輸血反應(yīng)。*（一）病歷質(zhì)控的必要由于病歷質(zhì)量的重要性、通過病歷能及時(shí)了解醫(yī)療活動(dòng)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量缺陷、醫(yī)療安全隱患。所以對病歷的全程監(jiān)控是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要方法和手段。

七、體會(huì)七、體會(huì)（一）病歷質(zhì)控的必要由于醫(yī)院醫(yī)師群體的素質(zhì)、水平每年都在不斷更新變化，對病歷書寫規(guī)范掌握需逐漸提高，因此病歷質(zhì)量監(jiān)控很有必要。七、體會(huì)（一）病歷質(zhì)控的必要由于國家新出臺(tái)法律法規(guī)的貫徹落實(shí)，許多法律法規(guī)與醫(yī)療密切相關(guān)，而病歷作為最重要的證據(jù)在醫(yī)療爭議中舉足輕重。因此病歷質(zhì)量監(jiān)控尤為重要。七、病歷質(zhì)控體會(huì)（二)病歷質(zhì)控的規(guī)范病歷檢查要符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》,注重醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。七、體會(huì)（三）病歷質(zhì)控的目的

完善病歷質(zhì)量，保證病歷的完整、及時(shí)、規(guī)范。