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羊水栓塞

羊水栓塞（amnioticfluidembolism)是指在分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、休克和發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血腎功能衰竭或驟然死亡等一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。為極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥，也是造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。發(fā)生在足月妊娠分娩者死亡率高達(dá)70-80％。

一、定義羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)的三個(gè)必備條件：胎膜已破宮頸內(nèi)膜靜脈損傷或子宮壁血竇開(kāi)放子宮收縮強(qiáng)、子宮內(nèi)壓力高過(guò)期妊娠易致胎兒窘迫，羊水渾濁刺激性強(qiáng)，易羊水栓塞。二、病因2、羊水中的有形顆粒物質(zhì)（如胎兒角化上皮細(xì)胞、毳毛）→進(jìn)入母血循環(huán)→肺動(dòng)脈栓塞，肺高壓形成心力衰竭1）羊水有形成分栓塞肺內(nèi)小動(dòng)脈2）羊水中的促凝物質(zhì)形成纖維蛋白及血小板血栓，使肺小血管堵塞狹窄3）肺小動(dòng)脈內(nèi)的栓塞反射性迷走神經(jīng)興奮，引起支氣管痙攣以上三個(gè)原因形成肺動(dòng)脈高壓，肺水腫，導(dǎo)致右心擴(kuò)張右心衰

1）羊水中含豐富的凝血物質(zhì)（類似組織凝血活酶III因子）進(jìn)入母血后易引起DIC。一旦發(fā)生DIC,血中大量凝血物質(zhì)消耗，血管中纖維蛋白的沉著，血中纖維蛋白原下降。2）羊水中又含纖溶活酶，使高凝狀態(tài)迅速轉(zhuǎn)入纖溶狀態(tài)。因此發(fā)生血液不凝而發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后大出血。

3、羊水中的促凝物質(zhì)（具有凝血活酶的作用）→引起DIC(見(jiàn)圖)

羊水

促凝物質(zhì)(III因子)纖溶激活酶

III,X,V,Ca2+凝血酶原凝血酶纖維蛋白溶酶原纖維蛋白溶酶

纖維蛋白原纖維蛋白高凝血期彌漫性血管內(nèi)凝血纖維蛋白單體,纖維蛋白溶解血小板減少凝血因子消耗纖維蛋白原,纖維蛋白降解(PDF)消耗性低凝血期凝血功能障礙抗凝作用出血繼發(fā)性纖溶期

出血性休克休克羊水栓塞時(shí)DIC的發(fā)生機(jī)制四、臨床表現(xiàn)

典型病發(fā)病急劇而兇險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為突然發(fā)生的心肺功能衰竭，腦缺氧及凝血功能障礙。臨床表現(xiàn)分為三階段。(2)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)期:常表現(xiàn)為產(chǎn)后大出血、血不凝、傷口和針眼出血。(3)急性腎功能衰竭期:在患者出現(xiàn)心、肺功能衰竭時(shí)即可出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,如度過(guò)心肺功能衰竭和DIC期,少尿、無(wú)尿仍然存在,提示患者已進(jìn)入急性腎功能衰竭期。六、診斷（一）發(fā)病誘因：胎膜早破、宮縮強(qiáng)、產(chǎn)程短、高年初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦（二）臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、嗆咳、呼吸困難、紫紺、休克（三）

輔助檢查(三)、輔助檢查1、血涂片找羊水有形成分

經(jīng)股靜脈或頸靜脈插管取下腔靜脈或上腔靜脈血5～10ml,離心沉淀或靜置沉淀后取上下兩層間的有形成分涂片染色鏡檢。見(jiàn)到毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞或脂肪細(xì)胞可確診羊水栓塞。2、

凝血功能障礙檢查

DIC的診斷指標(biāo)包括:血小板計(jì)數(shù)≤10×109;纖維蛋白原≤150g/L;凝血酶原時(shí)間≥15秒;血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)(3P試驗(yàn))陽(yáng)性;纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)≥80μg/ml;優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間≤120分鐘。

七、治療

原則：糾正呼吸循環(huán)衰竭，抗過(guò)敏，抗休克，防DIC，防繼發(fā)纖溶，防腎衰。

1、糾正缺氧

面罩給氧或氣管插管加壓給氧。2、建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺楔壓3、抗過(guò)敏

及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素。如地塞米松20～40mg或氫化可的松300～500mg。4、解除肺動(dòng)脈高壓1）阿托品1～2mg,每15～30分鐘靜脈滴入1次,至癥狀好轉(zhuǎn)為止。2）氨茶堿250mg稀釋于25%葡萄糖10ml靜脈緩注。5、DIC治療1）可疑DIC：肝素12.5-25mg靜推30-60分鐘.潘生丁200-400mg.2）DIC診斷明確時(shí):肝素25-50mg靜推30-60分鐘.補(bǔ)充凝血物質(zhì):新鮮血、血漿、纖維蛋白原，凝血酶原復(fù)合物400-800u，血小板。慎用止血藥物

6、抗休克擴(kuò)容可選用低分子右旋糖酐溶液,每24小時(shí)內(nèi)輸入量勿超過(guò)1000mL。對(duì)失血者最好補(bǔ)充新鮮血。血容量已補(bǔ)足而血壓仍不穩(wěn)定者,可選用多巴胺20～40mg靜脈點(diǎn)滴。7、糾正酸中毒

首次靜脈點(diǎn)滴5%碳酸氫鈉100～200m1,2～4小時(shí)后再酌情補(bǔ)充,最好能根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)堿。8、防治心功能衰竭注意控制輸液量,必要時(shí)予毛花苷丙0.2～0.4mg