腎臟疾病鑒別診斷課件

腎臟疾病鑒別診斷

一、基本概念

1蛋白尿>150mg/24h

2血尿RBC>3個(gè)/HP

3白細(xì)胞尿WBC>5個(gè)/HP

4尿量異常正常成年人24h尿量1000-2000.ml.

少尿:24h尿量<400ml或<17ml/h

二、腎臟疾病常見(jiàn)綜合征

(一)、腎病綜合征

四大表現(xiàn):1大量蛋白尿(>3.5g/d)2低白蛋白血癥(<30g/L)

3明顯水腫4高脂血癥

(二)、腎炎綜合征以蛋白尿、血尿及高血壓為特點(diǎn),分三種:

1急性腎炎綜合征急性起病,病程<1年

2急進(jìn)性腎炎綜合征腎功能急性進(jìn)行性惡化,數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無(wú)尿的腎衰竭.

3慢性腎炎綜合征

病程>1年

三、鑒別診斷

(一)、血尿鑒別分三步驟

1.是否真性血尿RBC>3個(gè)/HP

排除月經(jīng)、陰道出血、藥物(利福平、vitB2)或染料(酚紅)、血紅蛋白尿(鏡下無(wú)RBC)

2.確定腎小球源性血尿或是非小球源性血尿

腎小球源性血尿:紅細(xì)胞位相(相差顯微鏡):RBC大小不一,畸形RBC>80%。

非腎小球源性血尿：RBC大小一致，畸形RBC較少。

3.確定病因

腎小球源性血尿：見(jiàn)于各種原發(fā)性、繼發(fā)性腎炎或腎病，作免疫學(xué)檢查、腎穿刺明確。

非腎小球源性血尿：見(jiàn)于泌尿系結(jié)石、感染、腫瘤、血管、畸形，做B超、IVP檢查。

2.定位分析

腎小球性蛋白尿還是腎小管性蛋白尿。

(1)

尿蛋白定量

腎小管性蛋白尿：常＜2.0g/d

腎小球性蛋白尿：常＞3.0g/d

(2)尿圓盤(pán)電泳

低分子蛋白尿：尿蛋白分子量10000—50000道爾頓，見(jiàn)于溢出性蛋白尿、腎小管性蛋白尿。

中分子蛋白尿：分子量50000—100000，見(jiàn)于腎小球性蛋白尿。

高分子蛋白尿：分子量100000—1000000，見(jiàn)于腎小球性蛋白尿。

混合性蛋白尿：尿中小分子、中分子及高分子量蛋白質(zhì)均增多，提示腎小球和腎小管均有損害。

3.確定病因

如為腎小球性蛋白尿，需分清、原發(fā)性、繼發(fā)性腎臟疾病。

（三）水腫（浮腫）細(xì)胞外液容量過(guò)多特別是組織間液過(guò)多。

1.首先鑒別是全身性水腫（特點(diǎn)：對(duì)稱性）、局限性水腫（局部性、不對(duì)稱性），見(jiàn)于局部感染、過(guò)敏、局部血管閉塞、神經(jīng)血管性血腫。

2.分清是腎炎性水腫還是腎病性水腫、腎衰性水腫

腎炎水腫：發(fā)病機(jī)制主要是腎小球病變，引起腎小球毛細(xì)血管腔狹窄與閉塞，腎小球?yàn)V過(guò)率。水腫為全身性，主要在低垂部和組織疏松部較早出現(xiàn)，如是部、頭皮、眼瞼。

腎病性水腫：主要由于大量蛋白尿→白蛋白↓→血漿膠滲壓↓→組織間隙水腫。通常有腎綜表現(xiàn)，水腫在低垂部位較早出現(xiàn)且明顯。

急性腎衰：由于腎小管壞死脫落阻塞和間質(zhì)水腫壓迫。

慢性腎衰：腎單位大部分毀損→GFR↓。

3.其他原因浮腫

心源性水腫，同時(shí)伴勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難，頸靜脈怒張，肺部另外音、奔馬律，心臟擴(kuò)大。

肝源性水腫：主要是肝硬化。

藥源性水腫：激素、降壓藥，非甾體抗炎藥，胰島素、長(zhǎng)壓定、甘草。

內(nèi)分泌疾病：見(jiàn)于甲減。

營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：慢性胃腸道疾病、慢性消耗性疾病。

特發(fā)性水腫：多見(jiàn)于女性（青春期）和中年女性，以全身輕度水腫尤其雙下足水腫為主要表現(xiàn)，并排除其他因素。

腎病綜合征

腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)是：四大表現(xiàn)即（1）尿蛋白>3.5g/d；（2）血漿白蛋白<30g/L；（3）水腫；（4）血脂升高。（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需。

[病因]分為兩大類

原發(fā)性

繼發(fā)性：狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、糖尿病腎病

引起繼發(fā)性腎病綜合征常見(jiàn)的病因有:

1.狼瘡性腎炎

特點(diǎn):⑴女性多見(jiàn),多系統(tǒng)損害(皮膚、腎關(guān)節(jié)、口腔等)

⑵免疫學(xué)檢查:

ANA、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體(+)

2過(guò)敏性紫癜腎炎

兒童多見(jiàn),皮膚紫癜

3糖尿病腎病

6-10年病史,先有蛋白尿(3)判斷有無(wú)并發(fā)癥。

（4）最好進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：腎小管性ARF（如急性腎小管壞死），腎間質(zhì)性ARF（如急性間質(zhì)性腎炎），腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（包括腎臟小血管炎，如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫病，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等），此四種ARF較常見(jiàn)，此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的ARF，但較少見(jiàn)。二、急性腎衰的診斷思路

（一）是不是急性腎衰

1臨床資料（1）有否夜尿多病史有則提示CRF。（2）是否早期出現(xiàn)少尿：部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例惟到終未期（肌酐清除率10）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿，多提示為ARF。（3）是否出現(xiàn)貧血：CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性ARF則多無(wú)貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性ARF。這些資料對(duì)鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大局限性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。

(二）是哪種急性腎衰ARF確診后，則應(yīng)鑒別是哪種ARF，是腎前性、腎性或腎后性。

1是否腎前性ARF腎前性ARF是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰。腎前性ARF臨床特點(diǎn)：（1）具有導(dǎo)致腎臟缺血的病因（如脫水、失血）。（2）病人尿量減少，尿鈉排泄減少（<10mmol/L），尿比重增高（>1.018）,尿滲透壓增高（>500mmol/L）。（3）SCr及時(shí)性BUN增高，且兩者不成比例，BUN增高更明顯。（4）尿常規(guī)檢驗(yàn)正常。

2是否腎后性ARF腎后性ARF常由尿路梗阻引起的腎衰。腎后性ARF的特點(diǎn)：（1）有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)源性膀胱）。（2）臨床上常突然出現(xiàn)無(wú)尿（每日尿量少于50-100ml，即稱為無(wú)尿），部分病人早期可先無(wú)尿與多尿交替，然后完全無(wú)尿，SCr及BUN迅速上升。

（3）影像學(xué)檢查常見(jiàn)雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見(jiàn)膀胱尿潴留。腎后性ARF主要應(yīng)與呈現(xiàn)無(wú)尿的腎性ARF鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無(wú)尿路梗阻因素及影像學(xué)表現(xiàn)存在。

腎小球性或腎血管性ARF多難找到明確病因。

（2）腎衰竭發(fā)生速度：ATN及AIN在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)日）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性ARF（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性ARF（如腎臟小血管炎或微血管?。┠I衰竭發(fā)生相對(duì)較慢，常需數(shù)周時(shí)間。

（3）腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對(duì)提示診斷很有意義，而其他各種腎性ARF多無(wú)腎性尿糖出現(xiàn)。)（5）急性腎炎綜合征表現(xiàn)：

AIN及ATN病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性（如腎臟小血管炎）ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。

（三）導(dǎo)致急性腎衰的病因是什么

在明確ARF的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾