評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策89課件

評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策4a臨床路徑第四部分1思維導(dǎo)圖評(píng)判性思維與臨床護(hù)理決策評(píng)判性思維臨床護(hù)理決策循證護(hù)理臨床路徑臨床路徑的概述臨床路徑的概念臨床路徑的意義臨床路徑的組成要素臨床路徑的設(shè)計(jì)臨床路徑的制定臨床路徑的對(duì)象臨床路徑的結(jié)果臨床路徑的實(shí)施程序準(zhǔn)備階段制定階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)階段變異的管理變異的概念變異的分類變異的管理方法1臨床路徑概述臨床路徑（clinicalpathway,CP）：

由管理者、臨床醫(yī)師、護(hù)士和醫(yī)技等多學(xué)科專家共同參與，針對(duì)特定病種或病例組合的診療流程，做最適當(dāng)?shù)挠许樞蚝蜁r(shí)間性的照護(hù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)品質(zhì)。1臨床路徑概述臨床路徑的意義節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本采取標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，規(guī)范醫(yī)療人員的診療行為多部門跨專業(yè)協(xié)作，提升團(tuán)隊(duì)精神鼓勵(lì)病人參與臨床路徑過程，提高自護(hù)能力2臨床路徑的組成要素臨床路徑的設(shè)計(jì)依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合實(shí)施過程中診療效果和病人反應(yīng)對(duì)醫(yī)療時(shí)限和順序進(jìn)行規(guī)定臨床路徑的制訂是多學(xué)科知識(shí)綜合運(yùn)用的過程臨床路徑的對(duì)象某種診斷相關(guān)分類為一組的疾病某個(gè)單一病種或某種手術(shù)病人的手術(shù)或者某種操作臨床路徑的結(jié)果建立一套標(biāo)準(zhǔn)化診療流程最終目的是規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本和提高照護(hù)品質(zhì)。3臨床路徑的實(shí)施程序準(zhǔn)備階段制訂階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)階段加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)：學(xué)習(xí)臨床路徑的相關(guān)概念、特點(diǎn)、意義和實(shí)施方法。組建路徑小組：明確人員職責(zé)分工，達(dá)成共識(shí)篩選合適病種：根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模和水平、醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力、興趣、其他醫(yī)院開展的經(jīng)驗(yàn)、病例分布情況等因素篩選合適的病種。3臨床路徑的實(shí)施程序準(zhǔn)備階段制訂階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)階段在廣泛收集資料、科學(xué)整理后；采用專家制訂、數(shù)據(jù)分析、查詢證據(jù)等方法相關(guān)醫(yī)護(hù)人員共同討論、提煉出臨床路徑內(nèi)容；按照時(shí)間順序列出診療流程，以圖標(biāo)或表格描述，以此作為臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3臨床路徑的實(shí)施程序準(zhǔn)備階段制訂階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)階段實(shí)施前做好醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)工作，嚴(yán)格按照步驟執(zhí)行并據(jù)實(shí)記錄；組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)部門執(zhí)行監(jiān)控工作，保證臨床路徑的落實(shí)；注意觀察變異情況的發(fā)生，及時(shí)查明原因，進(jìn)行修正和調(diào)整3臨床路徑的實(shí)施程序準(zhǔn)備階段制訂階段實(shí)施階段評(píng)價(jià)階段對(duì)用于臨床的路徑進(jìn)行定期的檢驗(yàn)、分析、查證和總結(jié)通過醫(yī)療質(zhì)量、工作效率、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)以及病人滿意度等多方面進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，及時(shí)完善臨床路徑方案4臨床路徑的變異管理變異：是指實(shí)施臨床路徑的過程中，病人的狀況、結(jié)果或醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為出現(xiàn)不符合路徑預(yù)期要求的情況。4臨床路徑的變異管理變異疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)務(wù)人員本身造成的變異病人需求造成的差異4臨床路徑的變異管理醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異醫(yī)院系統(tǒng)各部門之間溝通、協(xié)調(diào)障礙，或者儀器設(shè)備的缺失、突發(fā)器械故障等問題導(dǎo)致針對(duì)醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)部門的協(xié)調(diào)、配合，改進(jìn)醫(yī)院設(shè)備，優(yōu)化就醫(yī)條件醫(yī)務(wù)人員本身造成的變異醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度、技術(shù)水平、醫(yī)患溝通技巧等認(rèn)真分析變異發(fā)生的理由，不合理的應(yīng)給予糾正，避免再次發(fā)生；合理的變異，可以作為修改路徑的參考。4臨床路徑的變異管理若發(fā)生頻率較高，應(yīng)作為修改路徑的依據(jù)；若發(fā)生嚴(yán)重偏離不能按照計(jì)劃完成，經(jīng)主治醫(yī)師同意后退出，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異病人的個(gè)體差異、心理狀態(tài)、病情的嚴(yán)重程度等病人需求造成的差異文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況、角色適應(yīng)等分析不同文化背景、消費(fèi)水平的人群對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求差異，進(jìn)行有針對(duì)性調(diào)差。5舉例說明門靜脈高壓癥臨床路徑5舉例說明衛(wèi)生部：門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（2009年版）

適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10：

K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)）行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3:39.1,42.91,44.91）5舉例說明診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測(cè)定、核素心肝比值測(cè)定、肝活檢（必要時(shí)可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）5舉例說明根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）,《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）治療方案：1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。2.手術(shù)治療：（1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。（2）門體分流術(shù)（3）賁門周圍血管離斷術(shù).（4）脾切除術(shù)（5）原位肝移植標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。5舉例說明進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10：K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。5舉例說明1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；

（3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）。2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動(dòng)圖和肺功能等。術(shù)前準(zhǔn)備5-7天手術(shù)時(shí)間第6-8天術(shù)后恢復(fù)7-10天5舉例說明1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。

3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。4.輸血：視術(shù)中情況而定。術(shù)前準(zhǔn)備5-7天手術(shù)時(shí)間第6-8天術(shù)后恢復(fù)7-10天5舉例說明1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT。2.術(shù)后用藥：

（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕285號(hào)）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。（2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。（3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。術(shù)前準(zhǔn)備5-7天手術(shù)時(shí)間第6-8天