史春璐鎮(zhèn)江市高等?？茖W(xué)校41課件

感染性心內(nèi)膜炎病人的護(hù)理第七節(jié)主講人：史春璐鎮(zhèn)江市高等專科學(xué)?！靖拍睢?/p>

感染性心內(nèi)膜炎（infectiveendocarditis，IE）：是心內(nèi)膜表面的微生物感染，基本的病理改變是贅生物的形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團(tuán)塊，內(nèi)含微生物和炎癥細(xì)胞?！痉诸悺?/p>

根據(jù)臨床病程，感染性心內(nèi)膜炎可分為急性和亞急性兩類。根據(jù)獲得途徑可分為社區(qū)獲得性、醫(yī)療相關(guān)性、靜脈藥物濫用等。根據(jù)瓣膜材質(zhì)又可分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎。本節(jié)主要闡述自體瓣膜心內(nèi)膜炎?！痉诸悺刻卣骷毙愿腥拘孕膬?nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎中毒癥狀明顯輕病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌為主草綠色鏈球菌為主【病因與發(fā)病機(jī)制】1.病因鏈球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物。近年真菌已成為重要的病因之一，立克次體、衣原體、螺旋體、病毒等也可引起感染性心內(nèi)膜炎。【病因與發(fā)病機(jī)制】2.發(fā)病機(jī)制（1）急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。病原微生物來自皮膚、肌肉、骨骼等部位的活動性感染灶，循環(huán)中細(xì)菌量大、毒力強(qiáng)，具有高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】2.發(fā)病機(jī)制（2）亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，以心臟瓣膜病和先天性心臟病多見。血流經(jīng)病變瓣膜或先天缺損區(qū)產(chǎn)生高速射流和湍流，湍流下方部位的內(nèi)膜灌注壓力小，利于微生物的沉積和生長，另外高速射流沖擊心臟或大血管內(nèi)膜處易造成局部損傷，當(dāng)心內(nèi)膜損傷時(shí)，血小板可聚集形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為無菌性贅生物。病原微生物可在咽峽炎、扁桃體炎、上呼吸道感染或拔牙、扁桃體摘除術(shù)、泌尿系器械檢查和心臟手術(shù)等情況下侵入血流。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會頻繁，黏附性強(qiáng)，易黏附于無菌性贅生物，因而成為最常見的致病菌?！九R床表現(xiàn)】1.全身癥狀：發(fā)熱是IE最常見的癥狀。急性者由于入侵細(xì)菌毒力強(qiáng)，起病急驟，進(jìn)展迅速，全身中毒癥狀明顯，突發(fā)心力衰竭者較為常見。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振等非特異性癥狀?？杀憩F(xiàn)為弛張熱，體溫一般不超過39℃，午后和晚上高熱。2.心臟雜音：幾乎所有患者均有心臟雜音，多由于基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音?！九R床表現(xiàn)】3.周圍體征：多為非特異性，近年已不多見，引起這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微血栓。①瘀點(diǎn)：可出現(xiàn)在任何部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見②指、趾甲下線狀出血③Janeway損害：手掌和足底處直徑1～4mm的無痛性出血紅斑，常見于急性者④Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆樣大小的紅色或紫色痛性結(jié)節(jié)，常見于亞急性者⑤Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色，多見于亞急性者【臨床表現(xiàn)】4.動脈栓塞：與贅生物脫落有關(guān)，可發(fā)生于機(jī)體任何部位，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，腦栓塞最常見?；颊叱霈F(xiàn)神志不清、偏癱、失語時(shí)，應(yīng)考慮腦栓塞；出現(xiàn)腰痛、血尿等，應(yīng)考慮腎栓塞；突發(fā)胸痛、發(fā)紺、咯血時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞；肢體突發(fā)劇烈疼痛，局部皮溫下降，動脈搏動減弱，應(yīng)考慮外周動脈栓塞。5.感染的非特異癥狀：如脾大、貧血，部分病人可見杵狀指/趾。6.并發(fā)癥：心力衰竭為最常見的并發(fā)癥，其次可見心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎和心肌炎等。心外并發(fā)癥如細(xì)菌性動脈瘤、遷移性膿腫、神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎損害等?！据o助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血液檢查?（1）血培養(yǎng)：是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法，藥物敏感試驗(yàn)可為治療提供依據(jù)。近期未使用過抗生素的病人陽性率可達(dá)95%以上。（2）血常規(guī)：亞急性者正細(xì)胞正色素性貧血常見，紅細(xì)胞沉降率升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高，常有核左移。2.尿液分析：可見鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。大量蛋白尿及紅細(xì)胞管型提示彌漫性腎小球腎炎?！据o助檢查】（二）其他檢查1.心電圖檢查：可發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死或心律失常等。2.X線檢查：可了解心臟外形、肺部表現(xiàn)等。3.超聲心動圖檢查：是臨床診治最基本的檢查方法，可幫助明確IE診斷。贅生物常附著在瓣膜上，經(jīng)胸超聲心動圖可檢出50%～75%的贅生物，經(jīng)食道超聲心動圖可檢出＜5mm的贅生物，敏感性高達(dá)95%以上?！局委熞c(diǎn)】1.抗病原微生物治療?為最重要的治療措施。（1）用藥原則為早期、大劑量、長療程、聯(lián)合應(yīng)用殺菌劑（2）藥物選擇：本病大多數(shù)致病菌對青霉素敏感，青霉素可作為首選藥物。

2.外科治療：贅生物過大、抗感染治療無效、嚴(yán)重心內(nèi)并發(fā)癥者，應(yīng)盡早手術(shù)治療?！境Ｓ米o(hù)理診斷或醫(yī)護(hù)合作問題】

1.體溫過高與感染有關(guān)。2.焦慮與病情反復(fù)、療程長、出現(xiàn)并發(fā)癥有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：栓塞、心力衰竭、心律失常?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1.休息與活動：高熱病人臥床休息，限制活動。有巨大瓣膜贅生物者，為防止贅生物脫落造成栓塞，應(yīng)該絕對臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)后可逐漸增加活動量，以不感到心慌、乏力為宜。2.飲食護(hù)理：給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，鼓勵病人多飲水，做好口腔護(hù)理。若有心力衰竭癥狀，應(yīng)該按照心力衰竭病人飲食進(jìn)行指導(dǎo)?！咀o(hù)理措施】（二）病情觀察監(jiān)測體溫動態(tài)變化，每4～6h測體溫1次，以判斷病情進(jìn)展及治療效果。觀察皮膚黏膜的異常表現(xiàn)，如瘀點(diǎn)、指或趾甲下線狀出血、Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑等。觀察意識改變、肢體活動障礙、突發(fā)劇烈疼痛等臟器栓塞表現(xiàn)，當(dāng)病人出現(xiàn)可疑征象時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并配合處理。注意有無心肌膿腫、心力衰竭等并發(fā)癥出現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（三）對癥護(hù)理血培養(yǎng)標(biāo)本的采集：正確留取血培養(yǎng)標(biāo)本對本病診斷、治療有重要意義。告知病人及家屬為了提高血培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確率，需反復(fù)多次抽血且采血量較多，有時(shí)需暫?？股刂委煟匀〉貌∪说睦斫夂团浜?。①未使用抗生素治療的病人應(yīng)在入院后第一日，每間隔1h采血1次，共3次，若次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療。②已用過抗生素病人應(yīng)停藥后3～7d后進(jìn)行采血。③本病菌血癥為持續(xù)性，不需要在體溫升高時(shí)采血。④采血前后嚴(yán)格消毒，避免假陽性。⑤每次取靜脈血10～20ml，作需氧和厭氧培養(yǎng)?！咀o(hù)理措施】（四）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素治療，按時(shí)給藥，確保血藥濃度，觀察藥物療效、不良反應(yīng)，并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（五）心理護(hù)理【健康指導(dǎo)】1.疾病知識及生活指導(dǎo)告知病人相關(guān)疾病知識，合理飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素，易消化，貧血者適當(dāng)補(bǔ)充鐵劑。避免情緒激動、身體勞累，保證充足的休息和睡眠。平時(shí)注意口腔衛(wèi)生，預(yù)防上呼吸道感染，及時(shí)處理隱藏病灶。避免去公共場所，減少細(xì)菌入侵的機(jī)會，在進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查、治療時(shí)，如施行侵入性檢查或其他外科手術(shù)前向醫(yī)生說明自己有IE病史，以便醫(yī)生給予抗生素預(yù)防?！窘】抵笇?dǎo)】2.用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)抗生素治療4周左右，停藥后行血培養(yǎng)檢查，明確