高血壓腦出血的綜合分析與治療課件

腦出血又稱腦溢血，系指腦實質內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓腦出血不等同于腦出血，和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。腦出血(ICH

,intracerebralhemorrhage)

病因ICH病例中大約60％是因高血壓合并小動脈硬化所致，約30％由動脈瘤或動一靜脈血管畸形破裂所致，其他病因包括腦動脈粥樣硬化、血液?。ㄈ绨籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、腦淀粉樣血管病變、抗凝或溶栓治療等。ICH

高血壓腦出血

高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。

一次高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血可直接導致死亡。動態(tài)顱腦CT監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，后者的血腫形態(tài)往往不規(guī)則，密度不均一，發(fā)病后3小時內(nèi)血腫迅速擴大；前者的血腫與之相反，保持相對穩(wěn)定，血腫體積擴大不明顯。多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病、血液病和腦腫瘤等患者。HICH臨床表現(xiàn)（1）明確的高血壓病史；（2）急性顱內(nèi)壓增高癥狀：常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重病人可出現(xiàn)意識障礙。常經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進行性加重；（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應部位的對應癥狀，出現(xiàn)不同程度的偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，瞳孔改變及共濟障礙。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)主要包括①殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側肢體偏癱，嚴重時可發(fā)展為昏迷甚至死亡；②丘腦出血：一般出現(xiàn)對側半身感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；③小腦出血：由于對腦干的直接壓迫，病人先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；④腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側偏癱，多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側眼痛和對側同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。輔助檢查及診斷：1、必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型；（2）尿常規(guī)；（3）凝血功能；（4）肝腎功能、血電解質、血糖；（5）感染性疾病篩查(乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒)（6）胸部X-線平片，心電圖；（7）頭顱CT掃描。3、腦脊液檢查：腦出血患者一般無需進行腰椎穿刺檢查，以免誘發(fā)腦疝形成，如需排除除內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹慎進行。4、血管造影的影像數(shù)字化處理(DSA)：腦出血患者一般不需要進行DSA檢查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手術或血管介入治療時才考慮進行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。

HICH診斷及鑒別診斷1、診斷中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。2、鑒別診斷①首先應與其他類型的腦血管疾病如急性腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別；②對發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應注意與引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒,一氧化碳中毒）及代謝性疾?。ǖ脱?肝性腦病,肺性腦病和尿毒癥等）鑒別;③對有頭部外傷史者應與外傷性顱內(nèi)血腫相鑒別。

HICH治療原則

治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調(diào)整血壓、防治繼續(xù)出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。HICH治療方法

高血壓性腦出血的外科治療，應在非手術治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā)或繼發(fā)的致命損害時才有價值。手術治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的及早恢復。總之，高血壓性腦出血的治療是有選擇性的，出血較少的，可以采取內(nèi)科治療，血腫較大時，如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上，及時開顱手術或行腦立體定向手術清除血腫，常有助于解除腦受壓，促進恢復。

非手術治療包括絕對臥床、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應用脫水藥、止血藥，保持水、電解質平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢?；杳圆∪藨氈伦o理，及時防治肺炎、胃出血等并發(fā)癥，術后仍需內(nèi)科方面的治療。高血壓腦出血多在出血后20-30分鐘即停止，止血藥物的使用并無確切療效。外科手術治療

外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。手術方法開顱血腫清除術穿刺吸除血腫鎖孔微創(chuàng)技術顯微外科開顱手術①開顱手術②微創(chuàng)穿刺治療腦出血圖1圖2發(fā)病當天術后第一天術后11天HICH的護理一、急性期的護理

病情觀察：①嚴密觀察意識狀態(tài)、瞳孔、體溫、血壓、呼吸等，意識狀態(tài)是判斷病情及預后的重要指標，病人意識障礙加重或出現(xiàn)煩躁不安時，注意是否有再出血、血壓升高、顱內(nèi)高壓、高熱或引流不暢等情況。②對重癥腦出血病人于第1天、第3天、第7天監(jiān)測血清鈉，血鈉異常變化與疾病的預后、出血部位、血糖變化相關，通過監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，如血鈉升高明顯提示病情加重。對出血量>30mL的病人，應做好顱腦手術和顱內(nèi)血腫抽吸術或微刨穿刺清除術的準備工作，如頭部備皮、配血等，同時注意腦的保護，給予頭部戴冰帽降溫可使腦代謝率降低，耗氧量減少，有利于腦的恢復和減輕腦水腫。

②上消化道出血(UGH)

重癥腦出血可因下丘腦受損導致胃黏膜急性出血，有報道，急性腦血管病(ACVD)并上消化道出血，在ACVD各器官損害中發(fā)病為14.6％～51.8％。護理時要注意觀察病人的嘔吐物及胃液顏色、大便性狀及行大便潛血試驗，確定有無UGH；早期留置胃管，監(jiān)測胃液pH值，當pH<1．0時應使用制酸劑或胃黏膜保護劑，當pH≤3．0時應高度懷疑應激性潰瘍的可能。同

時注意病情的變化，當病人意識障礙加深、體溫持續(xù)升高、心率加快、血壓下降、眼球浮動或震顫、煩躁不安時，說明病變累及丘腦及腦干，提示有UGH的可能。如果病人昏迷加重，血壓及脈率改變，出現(xiàn)胃液呈暗紅或咖啡色或大便潛血試驗陽性，甚至嘔血、柏油樣便，說明已出現(xiàn)UGH，早期預防性用藥可降低其發(fā)生率及病死率。③腎衰竭(ARF)

報道指出腦出血發(fā)生急性腎衰竭的時間在發(fā)病后2d～11d，發(fā)生原因與腦部病變嚴重程度，藥物應用不當、老年人器官退行性改變有關。腦出血發(fā)生ARF可能與急性腦出血引起神經(jīng)一體液調(diào)節(jié)功能紊亂，直接或間接影響腎功能，同時亦可引起其他靶器官的功能障礙，尤其心肺等靶器官，造成腎缺血缺氧，產(chǎn)生大量自由基損傷腎組織所致。定期監(jiān)測血肌酐、尿素氮、尿常規(guī)，必要時查αl－微球蛋白和β2－微

球蛋白，因為這兩種蛋白是更敏感的早期腎功能損害參數(shù)，治療方面應注意正確應用脫水刺。目前甘露醇仍然是脫水治療的首選藥，而甘露醇可引起腎中毒，故臨床上主張根據(jù)腦水腫程度酌情使用，而不是機械地定時足量給藥，老年人甘露醇的用量應較青年人少，控制在0.25g／kg－0.75g／kg，每日用量不超過150g，用藥時間一般不超過7d，甘露醇單劑量減半應用(20％甘露醇125mL)或每日應用次數(shù)減半，即6h使用1次改為12h使用1次，注入速度不宜太快，一般以10mL／min為宜，間隔時間應用10％復方甘油鹽水500mL，12h靜脈輸入1次，可減少ARF發(fā)生。④再出血。

其發(fā)生與不良的情緒影響致焦慮、恐懼或激動導致血壓波動過大；過早起床活動；過度用力如用力大便、用力咳嗽、噴嚏等使腹壓增高從而引起顱內(nèi)壓增高；過度抽吸，清除速率過快，血腫腔內(nèi)壓力梯度下降過大等因素有關。觀察病人有無煩躁不安或意識障礙加重，有無頭痛或頭痛加劇，有無惡心、嘔吐，注意引流液的顏色和量，對行微創(chuàng)穿刺引流治療的病人，引流液為殘存血和血塊，顏色暗紅色，如出現(xiàn)鮮紅色時，應考慮有再出血，護理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。

⑤肺部感染。

高血壓腦出血并發(fā)肺部感染可分別由不同的因素、不同的細菌引起，常見的有肺炎球菌性肺炎，金黃色葡萄球菌性肺炎、厭氧菌性肺炎、銅綠假單孢菌性肺炎、革蘭氏陰性桿菌性肺炎、吸人性肺炎等，每一種類型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重腦出血引起的腦損害程度，使病死率升高。在急性期搶救過程中，應注意保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道阻塞物；加強無菌操作，醫(yī)療器械或用物如呼吸機管道、濕化器、吸痰管等定期進行嚴格消毒，避免或減少醫(yī)源性感染。此外，加強翻身、叩背，及時吸痰，保持口腔清潔，定期對室內(nèi)空氣進行消毒。術后護理術后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意有無腹脹、血壓下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。三、恢復期的護理康復訓練指導是高血壓性腦出血病人恢復期護理的重心。過去認為康復治療往往從恢復期開始，但目前的觀點趨向于在發(fā)病后開始早期康復訓練，并認為康復效果與康復訓練開始的早晚有關。

急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙。運動障礙最常見的是病變對側肢體的中樞性偏癱。語言障礙可以表現(xiàn)為：運動性失語，感覺性失語，及混合性失語。而腦出血后的功能恢復，在其病后的前3個月內(nèi)，特別是最初幾周內(nèi)變化最快。6個月時基本達到最大恢復，其發(fā)病2年后，不會有明顯變化。所以早期的功能鍛練，特別是急性期患者的康復是否得當，直接影響患者遠期效果和生活質量。訓練步驟發(fā)音運動訓練1舌肌、咀嚼肌運動功能訓練2頰肌、咽部內(nèi)收肌運動3吞咽動作訓練4發(fā)音運動訓練：先利用單字進行訓練。然后到多音詞、句、段。舌肌、咀嚼肌運動功能訓練：

在病人出現(xiàn)吞咽反射不健全時,先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩,然后做伸舌運動,舌盡量向外伸,每日訓練8次～10次,每次4min,分別于早、中、晚飯前進行。頰肌、咽部內(nèi)收肌運動：囑病人鼓腮、磕牙、做深呼吸、咳嗽訓練，隨后行吸吮動作，以收縮頰部及口輪匝肌肌肉運動，每日3次，每次5min。吞咽動作訓練：

使用冰凍的棉棒蘸少許水，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑病人做空吞咽動作，每日3次。