頸動脈狹窄課件

護理查房頸動脈狹窄

學習目標病例查房頸動脈狹窄相關(guān)知識左右可自行緩解。曾就診嘉興某院門診，予藥物（強力定眩片）后效果不佳。于6.16擬以“1腦動脈供血不足、2腦動脈硬化”收治我院。9年前查有腔隙性腦梗塞，平素血壓偏高，未服藥。自服阿司匹林腸溶片。入院查體：T36.5℃、P67次/分、R19次/分、BP:176/80mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅隱，可聞及早搏，無雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未捫，Murph’s征陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫頭顱MRI示右枕葉、半卵圓中心多發(fā)急性腔隙性梗塞，腦內(nèi)多發(fā)梗塞灶、部分軟化灶，老年性腦改變。頭顱MRA示顱腦動脈硬化。彩超：雙側(cè)頸動脈竇部粥樣斑塊形成（左25mm*2.7mm混合斑，右14mm*12mm軟斑），右頸內(nèi)動脈粥樣斑塊形成伴管腔狹窄（起始段18mm*4.4mm軟斑，管腔狹窄率達96%）雙側(cè)椎動脈未見異常，左室舒張功能減退。骨密度正常。心電圖正常。腹部彩超：肝實質(zhì)回聲增粗，膽囊息肉，雙腎囊腫，前列腺增生，余未見異常。24h動態(tài)心電圖：竇性心律，頻發(fā)室上性早搏部分成對（1949次），短陣室上性心動過速，頻發(fā)室性早搏（插入性、三聯(lián)律，2236次）。頭、頸CTA：雙側(cè)頸動脈起始段狹窄，血管壁鈣化并軟斑塊形成，以右側(cè)為著（狹窄70%），左腮腺內(nèi)異常密度影，考慮良性腺淋巴瘤可能。頭顱CTA未見明顯異常。7.12在全麻下行“右側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)并頸內(nèi)動脈成形術(shù)（補片式）”術(shù)后于19:20入ICU。帶氣管插管、頸部切口引流球，傷口敷料干潔。麻醉未醒接呼吸機輔助呼吸，BP129/72mmHg，P60次/分，R10次/分，SpO299%，術(shù)后嚴密觀察生命體征，意識、頸部引流、敷料出血滲血情況，用頭孢呋辛3g，Bid預(yù)防感染?？刂蒲獕?，鎮(zhèn)痛處理等。7.13意識清醒，順利拔出氣管插管。7.14轉(zhuǎn)1A繼續(xù)治療。護理措施1術(shù)前護理1.1心理護理1.2病情觀察1.3藥物觀察1.4術(shù)前血管外科護理2術(shù)后護理

2.1全麻護理常規(guī)2.2體位2.3病情觀察1意識、血壓2呼吸3引流2.4藥物護理2.5飲食3術(shù)后并發(fā)癥的護理3.1過度腦灌注腦損傷3.2腦缺血及腦卒中3.3顱腦神經(jīng)損傷3.4腦出血3.5血管閉塞頸動脈狹窄相關(guān)知識頸動脈狹窄最主要病因為動脈粥樣硬化，約占90%以上。此外，還有大動脈炎、外傷和放射性損傷等少見原因。不同病因所致的頸動脈狹窄在臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療以及與腦卒中的關(guān)系等方面均有很大的差異。動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄，尤其是頸總動脈分叉處的病變與缺血性腦卒中有著直接的關(guān)系，對其進行治療在腦卒中的預(yù)防上具有重要意義。

癥狀體征

臨床上依據(jù)頸動脈狹窄是否產(chǎn)生腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無癥狀性兩大類。

1.有癥狀性頸動脈狹窄

(1)腦部缺血癥狀：可有耳鳴、眩暈、黑矇、視物模糊、頭昏、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡、多夢等癥狀。眼部缺血表現(xiàn)為視力下降、偏盲、復(fù)視等。

(2)TIA局部的神經(jīng)功能一過性喪失，臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺或運動功能短暫障礙，一過性單眼失明或失語等，一般僅持續(xù)數(shù)分鐘，發(fā)病后24h內(nèi)完全恢復(fù)。影像學檢查無局灶性病變。

(3)缺血性腦卒中：常見臨床癥狀有一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷，嚴重者出現(xiàn)昏迷等，并具有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)的體征和影像學特征。

2.無癥狀性頸動脈狹窄

許多頸動脈狹窄患者臨床上無任何神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征。有時僅在體格檢查時發(fā)現(xiàn)頸動脈搏動減弱或消失，頸根部或頸動脈行經(jīng)處聞及血管雜音。無癥狀性頸動脈狹窄，尤其是重度狹窄或斑塊潰瘍被公認為“高危病變”，越來越受到重視。檢查方法

1.多普勒-超聲檢查2.磁共振血管造影

磁共振血管造影(magneticresonanceangiography，MRA)3.CT血管造影4.數(shù)字減影血管造影

5.頸動脈狹窄度的測定方法

國際上常用的測定方法有2種，即北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組(NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrialCollaborators，NASCET)標準和歐洲頸動脈外科試驗協(xié)作組(EuropeanCarotidSurgeryTrialcollaboratorsGroup，ECST)標準(圖1)。

NASCET狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/狹窄病變遠端正常頸內(nèi)動脈內(nèi)徑)×100%

ECST狹窄度=(1-頸內(nèi)動脈最窄處血流寬度/頸內(nèi)動脈膨大處模擬內(nèi)徑)×100%上述兩種方法都將頸內(nèi)動脈狹窄程度分為4級：①輕度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小＜30%；②中度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小30%～69%；③重度狹窄，動脈內(nèi)徑縮小70%～99%；④完全閉塞。疾病診斷

1.頸動脈狹窄高危因素和高危人群

動脈粥樣硬化是全身性疾病，年齡(＞60歲)、性別(男性)、長期吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和高脂血癥等多種心腦血管疾病危險因素，同樣適用于動脈粥樣硬化所致頸動脈狹窄的篩選。高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢動脈硬化閉塞癥患者，冠心病(尤其是需要做冠狀動脈搭橋或介入治療)患者以及體檢中發(fā)現(xiàn)頸動脈血管雜音者。

2.診斷依據(jù)

通過臨床表現(xiàn)和無創(chuàng)輔助檢查多可診斷頸動脈狹窄，但DSA仍是不可缺少的確診和制訂方案的依據(jù)。

3.頸動脈狹窄患者的臨床評價

動脈粥樣硬化所致的頸動脈狹窄患者臨床評價包括以下內(nèi)容：①危險因素的評價；②心臟檢查；③周圍血管檢查；④腦功能評價，應(yīng)包括系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢和顱腦CT或MRI的影像學檢查。神經(jīng)系統(tǒng)體檢包括：意識狀態(tài)、腦神經(jīng)、運動、感覺和協(xié)調(diào)性試驗等方面。

(1)降低體重。(2)戒煙。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治療：許多隨機的、前瞻性多中心的大型臨床試驗已證實，抗血小板聚集的藥物可以顯著降低腦缺血性疾病的發(fā)生率，臨床上常用的藥物為阿司匹林、噻氯匹定(ticlopidine，商品名抵克力得)等。

(5)改善腦缺血的癥狀。

(6)定期的超聲檢查，動態(tài)監(jiān)測病情的變化。2.外科手術(shù)治療

頸動脈狹窄外科治療目的是預(yù)防腦卒中的發(fā)生，其次是預(yù)防和減緩TIA的發(fā)作。標準的手術(shù)方式為頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotidendarterectomy，CE)。3.介入治療

(1)頸動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)是一種比較成熟的血管再通技術(shù)，它主要通過充盈球囊對狹窄段血管由內(nèi)向外擠壓，使血管壁發(fā)生斷裂損傷而達到擴張目的。該技術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于全身各處血管疾病，如腎動脈、髂動脈、冠狀動脈等。相對于其他血管疾病，PTA在頸動脈狹窄應(yīng)用進展較慢，一是因為技術(shù)原因如PTA的操