2018國家基層糖尿病防治指南共50張

2018年DrQ國家基層糖尿病防治(fángzhì)指南2018版第一頁，共五十頁。2007年版2010年版我國指南的發(fā)展(fāzhǎn)歷程2013年版2003年版2017年版第二頁，共五十頁。我國指南的發(fā)展(fāzhǎn)歷程中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會國家基層(jīcéng)糖尿病防治管理辦公室2018年12月第1版發(fā)布，常規(guī)每3年修訂一次。第三頁，共五十頁。1.適用

指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者。指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。2.管理(guǎnlǐ)對象

年齡≥18歲的2型糖尿病患者。本指南的重要(zhòngyào)聲明第四頁，共五十頁。1.制定目的

我國約有1.14億糖尿病患者，約占全球糖尿病患者的27%，已成為(chéngwéi)世界上糖尿病患者最多的國家。近年來我國成人糖尿病患病率顯著上升，已達到10.4%，且發(fā)病日趨年輕化，農(nóng)村人群患病率增長快速。糖尿病可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)的損傷，是我國導(dǎo)致失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因，疾病負擔(dān)沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和早死率。2.制定原則本指南根據(jù)我國基層糖尿病防治的實際情況制定，可操作性強，診療方案有循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，有助于逐步實現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規(guī)范化指南(zhǐnán)的制定說明第五頁，共五十頁。IDF2017數(shù)據(jù)：糖尿病患者人數(shù)(rénshù)TOP10國家DiabetesAtlas,8thedition,IDF,2017.第六頁，共五十頁。新診斷(zhěnduàn)糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國(zhōnɡɡuó)成人糖尿病患病率10.9%男性(nánxìng)：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國抽樣170287例采用2010年美國糖尿病學(xué)會（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%中國糖尿病患病率第七頁，共五十頁。1.組建糖尿病管理團隊

由家庭醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員等組成的服務(wù)團隊，發(fā)揮(fāhuī)團隊作用，與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為居民提供糖尿病管理的整合性服務(wù)。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以配備藥師、健康管理師、體育運動指導(dǎo)員、心理咨詢師、社（義）工等。2.配置基本設(shè)備社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必備設(shè)備：血糖儀、血生化分析儀、尿常規(guī)分析儀、血壓計、身高體重計、測量腰圍的軟尺、128Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、視力表、心電圖機、糖化血紅蛋白監(jiān)測儀、眼底鏡等。管理(guǎnlǐ)的基本要求第八頁，共五十頁?；?jīběn)設(shè)備第九頁，共五十頁?；鶎?jīcéng)糖尿病健康管理流程圖第十頁，共五十頁。高血糖狀態(tài)(zhuàngtài)分類（WHO1999）第十一頁，共五十頁。糖尿病診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第十二頁，共五十頁。血糖(xuètáng)測量第十三頁，共五十頁。糖尿病分型第十四頁，共五十頁。1.糖尿病篩查對發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（附件2）進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)?？崭寡呛Y查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性，條件允許行OGTT測空腹血糖和糖負荷后2h血糖。2.糖尿病評估目的是評估糖尿病病情及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，是確定(quèdìng)糖尿病治療策略的基礎(chǔ)。初診時及以后每年建議評估一次。評估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查等。糖尿病篩查和評估(pínɡɡū)第十五頁，共五十頁。（一）病史要詳細詢問糖尿病、并發(fā)癥和伴隨疾病的臨床癥狀；了解既往治療方案和血糖控制情況，高血壓、心腦血管疾病、血脂異常等合并癥，糖尿病家族史情況。（二）體格檢查身高、體重、計算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓、足背動脈搏動和視力等。（三）輔助檢查(jiǎnchá)空腹血糖、餐后2h血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝腎功能、尿常規(guī)、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查等。如有條件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底檢查等。糖尿病篩查和評估(pínɡɡū)第十六頁，共五十頁。糖尿病高危(ɡāowēi)人群第十七頁，共五十頁。治療原則綜合管理包括控制高血糖、高血壓、血脂異常、超重肥胖、高凝狀態(tài)(zhuàngtài)等心血管多重危險因素，生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進行必要藥物治療。根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等確定個體化的控制目標(biāo)糖尿病治療(zhìliáo)第十八頁，共五十頁。糖尿病控制目標(biāo)2017年版第十九頁，共五十頁。1.總熱量（每日每公斤理想體重）

20~25千卡——成人長期臥床者

25~30千卡——輕體力勞動者（如司機及一般以腦力勞動為主的工作(gōngzuò)）

30~35千卡——中度體力勞動者（瓦工、木工、管工等）

40千卡以上——重體力勞動者（建筑工人、搬運工等）2.適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者應(yīng)酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標(biāo)準(zhǔn)的5%~10%。糖尿病治療-醫(yī)學(xué)(yīxué)營養(yǎng)治療第二十頁，共五十頁。3.總熱量(rèliàng)分配：

a)碳水化合物：55%~60%b)

脂肪和油：25%~30%c)

蛋白質(zhì)：15%~20%

每天熱量應(yīng)以1/5、2/5、2/5三餐進食4.限制飲酒5.不吃甜食，可用非熱卡性、非營養(yǎng)性甜味劑6.食鹽<6g/天7.盡量少吃堅果類食物8.血糖控制較滿意者，允許兩餐間吃適量西瓜、蘋果、梨、柚子等糖尿病治療-醫(yī)學(xué)(yīxué)營養(yǎng)治療第二十一頁，共五十頁。糖尿病治療-醫(yī)學(xué)(yīxué)營養(yǎng)治療1.碳水化合物：一個拳頭。

可以根據(jù)自己拳頭大小選擇一頓所需吃主食量（碳水化合物需求量），例如饅頭、花卷、米飯(mǐfàn)等。

水果一天需要量則相當(dāng)于1個拳頭大小。250-300g/天

主食(zhǔshí)一頓一個拳頭糖尿病飲食管理——手掌法則第二十二頁，共五十頁。糖尿病飲食(yǐnshí)管理——手掌法則3.脂肪：一個拇指尖。

要限制脂肪(黃油(huángyóu))的攝入，每天僅取拇指的尖端(第一節(jié))就足夠一天(yītiān)一拇指尖糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第二十三頁，共五十頁。糖尿病飲食(yǐnshí)管理——手掌法則蔬菜(shūcài)：兩手抓。兩只手能夠抓住的菜量(1把)可相當(dāng)于500克的量，每天進食500至1000克蔬菜可滿足需要。

500-1000g

一天(yītiān)至少兩捧糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第二十四頁，共五十頁。糖尿病飲食管理——手掌(shǒuzhǎng)法則2.蛋白質(zhì)：一個掌心(zhǎngxīn)。50克的蛋白質(zhì)相當(dāng)于掌心大小、約為小指厚的一塊。每天吃50—100克的蛋白質(zhì)即可滿足一天需求。比如牛羊肉、雞肉、鴨肉、魚肉等50g一天(yītiān)一個手掌糖尿病治療-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療第二十五頁，共五十頁。主果拳蔬菜捧蛋白掌拇脂（指）尖糖尿病治療-醫(yī)學(xué)(yīxué)營養(yǎng)治療第二十六頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-運動治療2013年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會頒布了

中國糖尿病運動(yùndòng)治療指南第二十七頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-運動治療至少應(yīng)該(yīnggāi)推薦進行2.5小時/周的中等強度至劇烈強度的體育運動，作為生活方式改變的一部分來預(yù)防高危成年人的2型糖尿病的發(fā)生。為了預(yù)防和管理T2DM，青少年應(yīng)限制屏幕時間(看電視，玩電腦或視頻游戲)在60分鐘／天以下，至少做60分鐘／天的體育鍛煉。中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較大強度運動包括快節(jié)奏舞蹈(wǔdǎo)、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡、足球、籃球等。第二十八頁，共五十頁。2型糖尿病高血糖治療(zhìliáo)路徑第二十九頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療抑制尿液中葡萄糖的重吸收第三十頁，共五十頁。1.二甲雙胍---2型糖尿病患者的基礎(chǔ)藥物。如無禁忌證且能耐受藥物者，二甲雙胍應(yīng)貫穿藥物治療的全程。藥理作用：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗。主要(zhǔyào)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。禁忌證：雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的腎小球濾過率（GFR）<45、肝功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧、接受大手術(shù)、酗酒者等。造影檢查如使用碘化對比劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十一頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十二頁，共五十頁。2、胰島素促泌劑（磺脲類、格列奈類）（1）常作為(zuòwéi)2型糖尿病患者的一線治療藥物。（2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍：最大劑量格列苯脲(優(yōu)降糖)2.5mg～5.0mgbid15mg/d格列齊特80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡達、迪沙片)5mgtid30mg/d

瑞易寧(格列吡嗪控釋片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖適平)30mgtid180mg/d格列美脲(亞莫利)1mgQd6mg/d均為餐前30分鐘口服糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十三頁，共五十頁。（3）格列奈類藥物：如瑞格列奈(諾和龍)和那格列奈（唐力，促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖。（4）磺脲類藥物都可能引起程度不等的低血糖，對老年人建議(jiànyì)用短效磺脲類藥物輕、中度腎功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更適合糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十四頁，共五十頁。3.噻唑烷二酮類促進胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗(dǐkàng)。種類:羅格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）注意事項：3可導(dǎo)致水鈉輕度潴留，體重稍增，心功能Ⅲ級以上禁用。使用中定期檢查肝功能，若有活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高2倍以上者禁用。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十五頁，共五十頁。4.α-糖苷酶抑制劑

阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平)50mgtid[100mgtid]伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid[0.4mgtid]均為進餐時與第一口主食同時(tóngshí)嚼服。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物?？膳c飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴(yán)重的不良反應(yīng),單獨用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十六頁，共五十頁。5.DPP-4抑制劑DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(zēngqiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀、維格列汀、利格列汀和阿格列汀.在我國2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十七頁，共五十頁。6.SGLT-2抑制劑糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療作用機制抑制尿液葡萄糖重吸收，促進腎臟葡萄糖排泄降糖效力HbA1c下降0.5%~1.0%低血糖風(fēng)險單獨服用不增加低血糖風(fēng)險，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險其他作用降低體重，降低收縮壓，降低TG，升高HDL-C和LDL-C不良反應(yīng)常見：生殖泌尿道感染罕見：酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者），急性腎損傷，骨折第三十八頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-藥物治療第三十九頁，共五十頁。糖尿病治療(zhìliáo)-胰島素治療胰島素常規(guī)(chángguī)治療路徑第四十頁，共五十頁。胰島素起始(qǐshǐ)劑量糖尿病治療(zhìliáo)-胰島素治療胰島素起始(qǐshǐ)劑量第四十一頁，共五十頁。成癮？撤不掉？使糖尿病變成依賴型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧視(病人）害怕低血糖（病人+醫(yī)生）擔(dān)心學(xué)不會（病人+醫(yī)生）

-----心理(xīnlǐ)胰島素抵抗胰島素恐懼(kǒngjù)第四十二頁，共五十頁。2型糖尿病患者除降糖治療外，還應(yīng)綜合控制血壓、血脂和抗血小板治療。降壓治療：五類降壓藥都可應(yīng)用，其中ACEI或ARB為首選藥物調(diào)脂治療：推薦降低LDL-C作為首要目標(biāo)，非HDL-C作為次要目標(biāo)。臨床首選他汀類藥物。起始宜應(yīng)用中等強度他汀類藥物?？寡“逯委煟喊⑺酒チ郑?5~100mg/d）作為一級預(yù)防用于糖尿病的心血管高?；颊撸ǎ耗挲g≥50歲，而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或蛋白尿）。阿司匹林過敏的ASCVD患者，需要(xūyào)應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預(yù)防。糖尿病治療-綜合(zōnghé)管理第四十三頁，共五十頁。低血糖：如糖尿病患者出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗等）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷(hūnmí)）時應(yīng)考慮低血糖的可能，及時監(jiān)測血糖。診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和